不良事件上报系统简版
不良事件上报模板范文
不良事件上报模板范文一、事件基本信息。
1. 事件发生日期：[具体日期]，就像平常的日子一样，本来没啥特别的，结果这个事儿就突然冒出来了。
2. 事件发生地点：[详细地点]，那个地方大家都觉得挺安全的，谁能想到在这儿出状况呢。
3. 事件涉及人员：我自己（[你的名字]），真是倒霉催的，就这么被卷进这个不良事件里了。
二、事件描述。
那天啊，我就像往常一样去[做什么事情，例如去超市买菜]。
我正悠闲地在货架之间晃悠呢，突然听到“哗啦”一声，吓我一跳。
我扭头一看，原来是旁边的货架倒了，就像一个巨人突然摔倒了一样。
这货架上的东西那是噼里啪啦地往下掉啊，什么罐头啊、小零食啊，满地都是。
我当时就懵了，站在那儿像个木头人似的。
然后我就想，这可咋整呢？我得赶紧找个人来处理这个事儿啊。
三、事件影响。
1. 对个人的影响。
我当时差点就被那些掉下来的东西砸到了，还好我反应快，往旁边跳了一步。
但是我的小心脏啊，“扑通扑通”地跳个不停，就像要从嗓子眼里蹦出来似的。
而且我本来计划好的事情也被打乱了，菜没买成，还在那儿耽搁了好长时间，心里那个郁闷啊。
2. 对周围环境或他人的影响。
周围的顾客也都被吓了一跳，有个小朋友还被吓哭了，哭得那叫一个伤心，就像世界末日到了一样。
地上乱七八糟的，那些商品有的都被摔坏了，超市的工作人员还得收拾半天，肯定增加了不少工作量。
四、事件原因初步分析。
1. 直接原因。
我后来观察了一下，发现这个货架的一个脚好像有点歪，估计是之前有什么东西撞到它了，但是工作人员没发现。
然后这个货架上的东西又摆得有点多，有点重，就像一个不堪重负的骆驼，最后“轰”的一下就倒了。
2. 间接原因。
超市可能平时的检查工作没有做到位，如果能多检查检查这些货架的情况，也许就不会发生这样的事情了。
而且在摆放货物的时候，也应该考虑一下货架的承重能力，不能光想着多摆东西能多赚钱呀。
五、改进建议。
1. 针对直接原因的建议。
超市应该每天都对货架进行简单的检查，看看有没有螺丝松动啊、脚歪了之类的情况。
医疗安全(不良)事件上报系统
医疗安全（不良）事件上报系统
一、系统概述
系统是以国家卫计委发布的规范文件以及其他标准文件中对不良事件上报的需求为基准，结合医院自有信息系统建设、通过模拟不良事件匿名上报流程进行研发的产品。
系统实现了上报指标的 100%符合；通过嵌入式菜单，实现与原有信息系统的无缝连接；匿名性保障员工隐私以及为不良事件上报流程的建立提供基础；系统还能根据不同职务需求，提供不同的权限以及功能，保障医院不良事件上报流程的合理性。
二、功能说明
（一）医疗安全不良事件上报
系统支持医疗安全不良事件上报，主要提供医生或者护士在相关工作站中使用，根据医院的上报规则和实际不良事件发生的情况进行上报登记。
医疗安全不良事件涉及面很广，所以不良事件上报系统的上报功能会提供给多类临床人员。
（二）药物不良事件上报
系统支持药物不良事件上报，主要提供医生、护士或者药师等在自己的工作站中使用，根据医院的上报规则和实际不良事件发生的情况进行上报登记。
药物不良事件涉及面较广，因此上报功能会提供给临床多类人员。
（三）医疗器械安全事件上报
系统实现医疗器械安全事件上报，主要提供医生或者护士在相关工作站中使用，根据医院的上报规则和实际不良事件发生的情况进行上报登记。
上报功能提供给医院多类职工。
（四）护理不良事件上报
不良事件上报系统支持护理不良事件上报功能，供临床护士在工作站中使，结合各级护士的工作，做到早发现、早上报、早管理，尽最大能力去保障护理质量。
（五）不良事件管理
主要实现不良事件的审批和统计分析，将各类临床上报的不良事件进行统计汇总，由具有相关权限的人进行监管，支持查看统计报表。
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
不良事件上报操作系统
主要负责对业务用户转发过来的不良事件，重新再分发给其他业务科 室，除此之外也能看到整个不良事件的流转过程及不良事件的统计分 析。
管理员用户
主要管理人员信息和科室信息，也能查看不良事件信息。
系统登录信息
输入登录地址，单 击回车即可进入登
录界面。
姓全拼加名 的首拼
初始密码 为123456
系统登录信息
用户类别
上报用户
主要上报医疗安全不良事件、药物不良反应/事件、医疗器材安全事件 等三种不良事件，上报给业务科室，业务用户处理后，再返给上报用 户，上报用户填写整改措施后，再提交给业务用户。
业务用户
主要处理上报用户提报的不良事件，填写意见后返给上报用户，上报 用户整改后，再提交到业务科室，业务用户做最后的确认。
业务用户操作
三种不良事件的处理
易科德软件
业务用户操作判断是否为不良事件务用户操作填写业务科室意见
业务用户操作
填写持续改进效果评价
主管业务用户操作
重新分发给业务科室
主管业务用户操作
选择不良事件性质
主管业务用户操作
不良事件统计分析查看
主管业务用户操作
数据维护
上报用户操作
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上报用户操作
三种不良事件的上报
上报用户操作
三种不良事件的上报
上报用户操作
医疗安全不良事件上报
上报用户操作
医疗安全不良事件上报后选择不良事件性质
上报用户操作
药物不良事件和器械不良事件
上报用户操作
上报用户填写整改措施及处理结果
易科德软件
不良事件无责上报系统信息化建立与实施
不良事件无责上报系统信息化建立与实施随着我国医疗卫生事业的发展，不良事件被越来越多的医院管理者所重视。
为此，就如何加强不良事件的管理展开讨论，通过信息化的手段建立了不良事件无责上报途径，对不良事件进行分析，持续改进，确保了患者安全。
标签：不良事件；无责；上报系统；信息化doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.16.069医疗不良事件（medical adverse event）是指医疗相关的损伤，临床诊疗过程中任何及运营过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
世界卫生组织（WHO）研究资料显示，3.7%～166%住院病人曾经发生过医疗不良事件，其中35.0%～50.0%的不良事件可以通过系统的介入加以避免。
越来越多的实践证明，不良事件上报系统能促进相关流程的持续改进，从而有效防止不良事件的发生。
因此，建立一套科学、系统的不良事件报告系统能有效促进医疗质量和医疗安全，特别在当前的医患关系及医疗纠纷比较紧张的现状下，显得十分迫切和需要。
目前，相当多的医院对不良事件的上报仍然采用纸质文件上报的形式，信息流滞后，即使有些医院采用了信息化的方式，但是只是完成了不良事件的收集工作，无法实现不良事件数据的查询、统计和分析功能，会给日常的管理活动带来困难，增加工作量以及人力的投入，无法及时做出判断和决策。
采用信息化的手段加强不良事件的管理、数据分析和利用，已经成为发展的趋势。
1 不良事件的分类根据不良事件对患者造成的后果分为无伤害、轻度、中度、中度、极重度和死亡6个级别。
根据不良事件的类型和要素不同分为12类，包括：（1）跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处；（2）药物相关事件：包括医嘱、处方、调节、给药错误以及患者在院内自行服用或注射管制的药品、药物不良反应、输液反应等；（3）管路事件：包括管路滑落、自拔和管道接错等事件；（4）职业暴露：包括针刺伤、锐器伤、实验动物咬伤等；（5）检查/病理/切片事件：丢失或弄错标本、部位错误、漏报、错报、迟报结果等；（6）输血相关事件：医嘱开立、备血、储存、传送不当引起的相关事件及输血反应、输血错误等；（7）治安事件：儿童被诱拐或抱错、患者自残自杀、患者家属及来访者之间产生矛盾导致损伤等；（8）公共意外事件：水污染、食物中毒、危化品泄露、电梯故障、停电、火灾、网络故障及医用气体故障等事件；（9）手术相关事件：手术部位错误、手术操作错误、手术患者错误、手术前后诊断明显不符、异物遗留在患者体内、手术并发症等；（10）麻醉、镇静相关事件：与麻醉/镇静方式、部位、过程、药品剂量、药品种类等相关的事件；（11）医疗设备、器械相关事件：各种设备器械本身及辅助装置故障、植入物等引起的相关事件；（12）其他事件。
护理不良事件上报文档
**护理不良事件上报模拟文档**一、事件基本信息-事件编号：2024-NPS-001-发生时间：XXXX年XX月XX日XX:XX-发生地点：XX医院XX科室XX病房-涉及人员：主班护士A、患者B-事件类型：药物给药错误二、事件描述患者B，男性，XX岁，因高血压、冠心病入住我科。
XXXX年XX月XX日上午，主班护士A 在繁忙的工作环境下，误将患者B的降压药物与另一位患者的抗凝药物混淆，导致患者B 服用了错误的抗凝药物。
患者在服用后半小时内未出现明显不适症状，但存在潜在风险。
三、原因分析1. 护士A在工作中注意力不集中，未能仔细核对患者信息和药物。
2. 药物存放区域标识不清，导致护士在取药时产生混淆。
3. 工作环境嘈杂，干扰了护士的正常工作。
4. 科室内的药物管理制度不够完善，缺乏有效的监管和复核机制。
四、处理措施1. 立即停止患者B继续服用错误药物，并密切观察其生命体征和反应。
2. 向患者B及其家属解释情况，进行心理疏导，减轻其焦虑情绪。
3. 对患者B进行必要的检查，以确保其身体状况未因错误药物产生严重影响。
4. 对护士A进行批评教育，并加强其职业素养和责任心培养。
5. 对药物存放区域进行整改，加强标识管理，避免类似事件再次发生。
五、影响评估1. 患者B短期内可能因药物副作用而产生不适反应，但经过及时处理，未造成严重后果。
2. 该事件可能对医院和科室的声誉产生负面影响，降低患者和家属的信任度。
3. 对涉事护士A的职业生涯产生一定影响，需加强其后续教育和监管。
六、改进措施1. 加强护士的职业素养和责任心教育，提高其对工作的重视程度和认真度。
2. 完善药物管理制度，建立药物核对和复核机制，确保药物使用的准确性。
3. 改善工作环境，减少外界干扰因素，提高护士的工作效率和质量。
4. 定期对护士进行业务培训和技能考核，提高其专业水平和应对突发事件的能力。
七、反馈与跟踪1. 对患者B进行持续观察和随访，确保其身体状况稳定无异常。
医院不良事件管理系统
1. 目的1.1 界定医院各种不良事件（警讯事件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错）的定义并制定上报和处理流程，确保当医院发生不良事件时能按照制度报告、评估、处理，以期将不良影响和损失降到最低；并分析原因、改进规程，预防类似事件再次发生。
1.2 建立“自愿上报的危机管理意识”，鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致病人及家属、员工和来访者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。
2. 定义2.1 不良事件：医院意外发生的、有潜在危险的或已造成受害人伤害的事件。
包括以下4种：2.1.1 警讯事件（包括极严重的医疗差错，但不仅仅局限于此）2.1.1.1与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的非预期死亡（例如：自杀）；2.1.1.2与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的永久性功能丧失；2.1.1.3错误的手术部位，错误的手术，错误的病人。
2.1.2 其它重大不良事件（包括中度的医疗差错，但不仅仅局限于此）2.1.2.1严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显、严重症状。
2.1.2.2严重的药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，危及生命。
2.1.2.3重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况导致不良后果或/或引起医疗纠纷。
2.1.2.4手术前后诊断明显不符。
2.1.2.5麻醉和镇静：中、深度镇静和麻醉使用过程中的不良事件和不良事件趋势，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷。
2.1.2.6治疗后出现的严重并发症。
2.1.2.7感染性疾病爆发。
2.1.2.8严重的医疗设备器械故障，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。
2.1.2.9环境和设施、设备不良事件：如：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄漏、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致明显不良后果和/或引起纠纷。
2.1.2.10刑事或意外事件：如：病人走失、病人和员工遭外来人攻击、病人和医院财产被盗或被损坏（10万元以上）、病人之间激烈冲突导致受伤。
不良事件上报制度模版（2篇）
不良事件上报制度模版为了更好地保障患者安全，加强医疗安全管理，减少护理不良事件，特制定护理不良事件登记报告制度，具体如下。
一、护理不良事件定义。
是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。
二、各科室建立护理不良事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
三、发生不良事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。
四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
五、不良事件报告：(一)发生不良事件时，责任者要立即向护士长报告，护士长在____小时内书面报告护理部(特殊情况可在____小时内报告)；重大事故要立即电话报告护理部及科主任，护理部接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。
(二)范围：凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。
如：给药差错、压疮(院内)、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
(三)不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》，应详实说明如下内容：1、不良事件涉及患者身份资料；2、不良事件发生时段；3、报告事件类型(给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它)；4、患者目前状态；5、原因分析；6、整改措施。
六、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
七、针对科室报告的不良事件，护理部每季组织护理质量安全委员会成员进行讨论，分析不良事件发生的原因，提出防范措施，并跟踪检查改进意见的落实情况，落实情况列入科室年终考评内容。
八、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。
九、免罚及奖励1、主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。
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系统架构
医疗安全不良事件 查看业务用户对 不良事件的评价 写明处理结果 上报用户
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安 全
不良事件上报
药物不良反应/事件 医疗器材安全事件
查看不良信息 汇总
权 限 控
制
查看不良信息汇总
查看不良信息分析 对不良事件作出评价 提出持续改进措施
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系统介绍
体验产品
公司简介
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登陆
B/S架构，无需安装客户端；
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使用IE浏览器，即可访问系统；
使用自己的账号、密码，登录系 统，即可进行相关不良事件的上 报；
管理员
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管理员根据医院情况将科室维护 进系统，并且指派各类不良事件 的负责科室，支持多科室负责同 一事件。 管理员拥有查看全院不良事件 的权限
上报用户界面
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严格按照卫生部要求划分为医 疗安全不良事件、药物治疗错 误不良事件、医疗器材安全不 良事件三类。上报用户可灵活 选择所要上报的不良事件。
医疗安全不良事件
一般情况
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支持快速定位需要填 写的模块；
软件内置所有信息均 来源于卫生部； 必填字段红色 星号标注；
医疗安全不良事件
事件级别
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高效便捷的事 件级别选择
医疗安全不良事件
事件类别
易科德软件
所有不良事件均已内置在 系统，用户上报时可通过 鼠标快速点选。
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系统介绍
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3
系统优势
公司简介
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公司简介
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网站建设
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不良事件上报系统
青岛易科德软件有限公司
江创世
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系统介绍
体验产品
公司简介
1
软件介绍
易科德软件
不良事件上报系统是为了响应卫生部下发的等级医院评审细则中第三章
第9条规定：医院要有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。并且也
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为了通过收集不良医疗事件的信息，并对其进行分析，发布警示信息，提出
改进建议，增强医院风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障
患者健康和医疗安全的目标而研发的。该报告系统由医疗机构医院或医疗机
构报告医疗安全不良事件信息，利用报告系统进行研究、分析，向医院提
出医疗安全警示信息和改进建议，以增强医院识别、处理安全隐患和预防不