急性心梗病例--鼓楼医院一阶段
患者56岁男性公务员
主诉:反复胸痛二年,加重二小时伴晕厥一次。
现病史:患者自两年前始反复于重体力活动或情绪激动时出现胸痛,为胸骨后压榨性疼痛,伴咽部紧缩感,无肩背部放射痛,疼痛不随呼吸、体位变化,无胸闷、气短,无心悸、头晕、黑朦、晕厥,无恶心、呕吐、出汗,无反酸、嗳气、呃逆,休息3-5分钟可缓解。上述症状1-2月发作一次,患者未重视,未就诊。近一周来患者胸痛较前加重,每天均有发作,与活动、情绪、进食无关,仍为胸骨后压榨性疼痛,向咽部放射,伴头晕、出汗,无胸闷、心悸、气短,无黑朦、晕厥,无恶心、呕吐,症状持续10分钟左右缓解。患者仍未重视。今日凌晨04:15患者睡眠中突感剧烈胸痛,为胸骨后压榨性疼痛,伴咽部紧缩感及左臂酸麻,疼痛呈持续性,与呼吸、体位无关,伴有心悸、头晕,全身大汗,恶心并呕吐一次,呕吐物为胃内容物,量约200mL,无呕血或咖啡色液体。无胸闷、气短,无反酸、嗳气,无腹胀、腹痛、腹泻。患者卧床休息至05:45胸痛仍未缓解,起身至卫生间途中突感眼前发黑,随即意识丧失,跌倒在地。家属发现其面色苍白,全身大汗,小便失禁,无四肢抽搐、口角流涎、大便失禁。1分钟后患者意识自行转清,仍感胸痛、心悸、头晕。06:10由120送至我院急诊室,当时患者意识清楚,精神萎,血压95/63mmHg。12导联心电图:Ⅲ度房室传导阻滞伴交界性逸搏,心室率46次/分,II、III、aVF导联ST段弓背上抬0.2-0.4mV,I、aVL、V1-V3导联ST段压低。急诊室立即予阿司匹林300mg嚼服,拟“急性冠脉综合征”收住心脏科监护室。发病以来,患者无畏寒、发热、咳嗽、咳痰,近期食欲正常,可平卧入睡,无夜间阵发性呼吸困难,大小便如常,体重无明显变化。
过去史:否认肝炎、结核等病史。否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史。有高血压病史10余年,血压最高165/120mmHg,间断服用“常药降压片”,血压未监测；体检发现高脂血症3年,未服药,饮食控制不佳；否认糖尿病、脑卒中、外周血管疾病、消化性溃疡史。无输血史。
个人史:吸烟31年,平均20支/天；饮白酒20年,平均3两/天。否认毒品接触史。
婚育史:27岁结婚,妻子体健,夫妻关系和睦,育有1子,体健。
家族史:父母有高血压病史,父亲60岁时因冠心病行“冠状动脉旁路移植术”。
问诊要求:
主诉:注意胸痛的开始时间及发作特点,胸痛加重的时间和伴随症状。
现病史:要求体现出
1、胸痛起病时间,胸痛的部位、性质、持续时间、诱因与缓解、伴随症状,与鉴别诊断有关的症状,诊治经过。
2、胸痛性质开始发生变化的时间(由劳力性心绞痛转变为不稳定性心绞痛)以及具体变化,包括发生诱因、频率、持续时间、伴随症状,诊治经过。
3、本次胸痛起病时间、诱因、部位、性质、缓解方式、伴随症状。伴随症状中应包括有无心律失常、呼吸困难、意识改变,以及与鉴别诊断有关的症状。
4、晕厥发生时间,晕厥前症状,意识丧失持续时间、伴随表现、缓解方式,意识恢复后症状。
5、就诊途径及诊治经过(包括检查、治疗)。
6、一般情况:食欲、大小便、睡眠、体重等。
以上询问要求突出病情的发展及演变,与鉴别诊断有关的阴性资料,伴随症状出现的时间及其演变过程。
其他病史:
1、既往史:有无高血压、糖尿病、高脂血症、卒中、外周血管疾病史,传染性疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史等；
2、个人史:生活习惯和嗜好,特别是吸烟、饮酒情况,以及毒品接触史。
3、婚育史。
4、家族史:特别是心血管疾病家族史。
体格检查
生命体征: T 36.8℃ P 46 次/分 R 18 次/分 BP 95/63 mmHg
一般状况:发育正常,营养良好,体型肥胖,神志清楚,精神萎,平卧位,呼吸平稳,面色苍白,皮肤湿冷,无明显浮肿,浅表淋巴结未及肿大。
头颈部:瞳孔等大等圆,光反射灵敏,口唇无紫绀。气管居中,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓正常,两侧呼吸运动对称,肋间隙正常,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起,未扪及震颤,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处。心浊音界正常,心率46次/分,节律规整,心音强弱不等,可闻及大炮音。各瓣膜听诊区未闻及杂音,无额外心音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。
腹部:膨软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。
四肢、神经系统:周围动脉搏动正常,双下肢无浮肿。四肢活动正常,生理反射存在,病理征阴性。
查体注意事项:
生命体征:注意包括体温、脉搏、呼吸、血压。实践中首先生命体征一定要先把握,若发现异常或病人情况危重,应先抢救病人,所以生命体征的检查很重要。触诊脉搏的方法,测量血压的方法。
一般状况:必须有神志、体位、呼吸情况、皮肤颜色、水肿等的判断。
头颈部:要求判断口唇有无紫绀,颈动脉、颈静脉搏动,颈静脉有无充盈或怒张,肝颈静脉回流征是否阳性,甲状腺有无肿大。
注意颈静脉充盈是如何判断,平卧位30-45度,下颌角到锁骨上颈静脉充盈超过三分之二；
胸部:
肺部:(1) 呼吸运动是否均衡,节律是否规整,两侧是否对称；(2) 肋间隙宽度,胸廓外形,胸廓前后径与左右径比较；(3)叩诊声音的判断；(4)听诊判定干湿性啰音。
心脏:(1)视诊:心前区有无隆起,心尖搏动位置；(2)触诊:心前区震颤,心尖搏动位置、范围；(3)叩诊:心脏相对浊音界,注意体位、叩诊方法、顺序、标测；(4)听诊:心率、节律、正常心音、异常心音、额外心音、杂音；如存在杂音,注意应描述杂音最响的部位、时期、性质、强度、传导,增强或减弱的因素；(5)周围血管征。
腹部:不要求完整检查,重点检查腹部有无压痛,反跳痛,肝脾有无肿大,移动性浊音。
四肢、神经系统:判断周围动脉搏动、水肿情况。该患者曾发生意识丧失,应简单检查生理反射、病理反射。
关于体格检查的的问题:
1、何为“大炮音”？
完全性房室传导阻滞时,出现房室分离现象。当心房和心室同时收缩,则第一心音强度明显增加,称为“大炮音”。
2、周围血管征有哪些？见于哪些疾病(至少提供两种)？
周围血管征包括:颈动脉搏动、水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和杜柔双重音。周围血管征见于脉压增大的患者,如主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血、老年主动脉硬化等。
3、瓣膜听诊区有几个？听诊顺序？
二尖瓣区:位于心尖搏动最强点,心脏大小正常时,多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧；肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间；主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3、4肋间；三尖瓣区:胸骨体下端左缘或右缘。
听诊顺序:(1)(逆时针方向) 二尖瓣区——肺动脉瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣区；
(2)(根据瓣膜损害和杂音出现的几率)二尖瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——肺动脉瓣区——三尖瓣区。
4、何为Graham Steel杂音？
多由肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对性关闭不全,产生舒张期杂音。听诊特点为递减型、吹风样或叹气样舒张期杂音,在胸骨左缘第2肋间最清楚,向第3肋间传导,平卧或吸气时增强。常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、房间隔缺损、原发性肺动脉高压等。
针对该患者情况,你打算作哪些检查支持你的诊断？
急查项目:(1)必查项目:18导联心电图,心肌标记物(TnT或TnI,CK-MB等),血常规,凝血功能,肾功能、电解质；(2)可选项目:D-二聚体,动脉血气分析,超敏C反应蛋白,超声心动图,胸部X线；
常规检查项目:生化全套(包括血脂、血糖、肝功能等),超敏C反应蛋白,超声心动图,胸部X线。
辅助检查
实验室及其他检查
18导联心电图:Ⅲ度房室传导阻滞伴交界性逸搏,心室率46次/分,II、III、aVF、V7-V9、V3R-V4R导联ST段弓背上抬0.2-0.4mV,I、aVL、V1-V3导联ST段压低。
血肌钙蛋白T:<0.05ug/L。
血清肌酸激酶同工酶MB:17U/L。
血常规:WBC 10.6×10^9/L,N 79%,Hb 146 g/L,PLT 130×10^9/L。
肾功能、电解质:BUN 4.5mmol/L,Cr 73umol/L,UA 245umol/L,K 3.23mmol/L。
凝血三项:未见明确异常。
胸部X线:心肺未见明确异常。
1、针对就该患者你得出诊断是什么？以及简要的依据？
诊断: 1、冠心病
急性下壁、后壁、右室心肌梗死
III度房室传导阻滞
心功能I级(Killip分级)
2、高血压病3级(极高危组)
3、高脂血症
诊断依据:1、危险因素(性别、年龄、肥胖、吸烟、高血压、高脂血症)；2、典型缺血性胸痛表现；3、体检:肺部无啰音,心率慢,节律规整,心音强弱不等,可及大炮音；4、辅检:心电图。
2、针对该患者应该和那些疾病鉴别？
鉴别诊断:例如心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、急腹症等。
3、针对该患者如何分析其心肌标记物检测结果,是否与其心电图表现相矛盾？
患者胸痛持续不缓解,心电图提示下壁、后壁、右室ST段抬高,对应导联ST段压低,符合急性心梗改变。心肌标记物TnT、CK-MB一般在心梗发生后3-6小时开始增高,该患者胸痛发病2小时就诊,故检测结果可以是阴性,与其心电图表现并不矛盾,应动态监测其变化。
4、急性心梗患者如何进行心功能分级？
急性心梗患者主要应用Killip法进行心功能分级,依据为临床和血流动力学状态(肺部体征):I级无心衰,两肺无啰音；II 级有心衰,两肺中下部有湿啰音,不超过肺野下1/2；III级严重心衰,肺水肿,两肺遍布湿啰音,超过肺野下1/2；IV级心源性休克(收缩压≤90mmHg),发绀、出汗、少尿,可有或无湿啰音。
5、简要说明治疗原则？
（1）一般治疗:卧床休息,鼻导管或鼻导管吸氧,心电、血压、血氧监测,低盐低脂流质饮食,保持大便通畅（2）急诊再灌注治疗:该患者为ST段抬高型心肌梗死、发病12小时内、胸痛持续不缓解,应行急诊再灌注治疗,因合并严重心律失常、低血压,首选急诊冠脉造影及冠状动脉成形术,如无急诊介入治疗条件,可选择急诊溶
栓治疗；如有必要,需行急诊CABG术。
（3）药物治疗:
①阿司匹林:ACS诊断一旦明确,应立即给予阿司匹林300mg嚼服,以后75-150mg qd治疗；
②氯吡格雷:急诊PCI前300-600mg负荷,以后75mg qd治疗；
③低分子肝素或普通肝素抗凝；
④他汀类降脂药:如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等；
⑤镇痛:必要时给予吗啡3-5mg iv,注意血压变化；
⑥抑酸护胃,如质子泵抑制剂,预防应激性溃疡；
禁忌使用:beta受体阻滞剂(该患者合并III度AVB),ACEI(该患者下壁、右室心梗合并低血压),硝酸酯(该
患者严重心动过缓合并低血压)；
（4）并发症治疗:III度AVB,如急诊再灌注治疗后房室传导功能未立即恢复,应行临时起搏治疗；低血压,先扩容,如充分扩容后血压仍偏低才考虑使用血管活性药物如多巴胺。
（5）健康教育:戒烟酒,低盐低脂饮食,控制血压、血脂、血糖,心梗急性期卧床休息,保持大便通畅,避免情绪激动等。
6、ACS常用的抗血小板药物有哪三类？各列举一种代表药物。
(1)环氧化酶抑制剂,代表药物阿司匹林；
(2)ADP受体拮抗剂,代表药物氯吡格雷、噻氯匹定、普拉格雷等(列出一种即可)；
(3)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体阻滞剂,代表药物替罗非班、阿昔单抗等(列出一种即可)。
急性心梗病例分析
病例分析 患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。 有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍，久居上海。否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否认饮酒史。家人均健康，否认家族遗传病。 xx： T： 36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP： 。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无充血，扁桃体不大。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（-），murphy’s征（-），移动性浊音(-)，双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查： CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图： Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、 V4R、V5RST段抬高。 请问： 1.列出医疗诊断？ 2.怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？
答案： 1．急性心肌梗死。 2．护理评估： 主观资料： 患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。有吸烟史数十年，200支一年。 客观资料： T： 36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP： 。体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图： Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、 V4R、V5RST段抬高。日 期护理诊断/预期目标 护理问题护理措施护理评价日期/签名疼痛与急病人主诉疼 1.绝对卧床休息12小时，环境安静，减少探视，病人主诉性心肌缺痛程度减轻保证睡眠。 血、损伤、或消失。 坏死有关疼痛减轻 2.按医嘱处理： 应用吗啡或哌替啶；配合溶栓药或消失。 物治疗；给予吸氧等。
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约 2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
急性心肌梗死 护理个案
案例：对一例急性心肌梗死患者的护理体会 一、典型案例 患者，女性，53岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死”收住住院。 3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下到当地医院做心电图(ECG)提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴“当地医院”就诊，急诊以“急性心肌梗死”收入住院。 既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。无冠心病家族史。 查体：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。神志清合作，扶入病房，体型稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。 心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。 化验室结果示：WBC计数6.2×109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。 入院诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心源性休克 心功能Ⅳ级 2、原发性高血压 3、糖尿病
4、高脂血症 二、治疗要点 入院后立即置于ICU病房行心电监护抢救，吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。 三、护理措施 （一）一般护理 1、饮食护理宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。为了利于病人饮食每天进行两次口腔护理，保持口腔清洁，以增进病人的食欲。 2、活动与休息发病后1～3天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内必须绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，并保持情绪稳定，其目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。 患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用β受体阻滞剂后），血压降低10～15mmHg以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。 3、氧疗护理遵医嘱给予2～4L／min持续或间断的鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围。 4、保持大便通畅由于患者病情危重，需绝对卧床休息，而患者年老体弱，胃肠
2021年急性心梗病例分析
病例阐发 欧阳光明（2021.03.07） 患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然呈现胸痛，水平剧烈，不克不及缓解，伴年夜汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否定手术外伤史。否定输血史。否定结核、肝炎、伤寒等沾染病。否定高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不克不及回忆。出身原籍，久居上海。否定疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否定饮酒史。家人均健康，否定家族遗传病。 体格检查：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋凑趣未及肿年夜。咽无充血，扁桃体不年夜。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不年夜。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不年夜，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（），murphy’s征（），移动性浊音()，双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v26胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。 请问：
1.列出医疗诊断？ 2. 怎样采取科学的护理工作办法为病人进行整体护理？ 谜底： 1．急性心肌梗死。 2．护理评估： 主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然呈现胸痛，水平剧烈，不克不及缓解，伴年夜汗淋漓，乏力。有吸 烟史数十年，200支一年。 客观资料：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。 体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK： 190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。 心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v26胸 前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。
急性心梗病例分析
病例分析 患者，男，60 岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍，久居上海。否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200 支一年，否认饮酒史。家人均健康，否认家族遗传病。 体格检查：T: 368C, P：74 次/分，R: 45 次/分，BP: 90/60mmHg。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无充血，扁桃体不大。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74 次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（-），murphy's 征（-），移动性浊音（-），双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11 X 109/L。心电图：U、M、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、 V4R、V5RST段抬高。 请问： 1 .列出医疗诊断？ 2.怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？ 答案： 1 ．急性心肌梗死。 2．护理评估： 主观资料：患者，男，60 岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。有吸烟史数十年，200支一年。 客观资料：T: 36.8C，P：74次/分, R: 45 次/分, BP: 90/60mmHg。体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK：190U/L，AST： 30U/L， LDH 300U/L，WBC 11 X 109/L。心电图：U、M、avF 导联ST 段弓背向上抬高， v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。
急性心肌梗死是冠状动脉急性
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。 目录 1病因 2临床表现 3实验室检查 4诊断与鉴别诊断 5并发症 6治疗 7预后 8预防 1病因 患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下： 1.过劳 过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2.激动 由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 3.暴饮暴食 不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。 5.便秘 便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。 6.吸烟、大量饮酒 吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。 2临床表现 约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括： 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
急性心梗病例分析之欧阳家百创编
病例阐发 欧阳家百（2021.03.07） 患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然呈现胸痛，水平剧烈，不克不及缓解，伴年夜汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否定手术外伤史。否定输血史。否定结核、肝炎、伤寒等沾染病。否定高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不克不及回忆。出身原籍，久居上海。否定疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否定饮酒史。家人均健康，否定家族遗传病。 体格检查：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋凑趣未及肿年夜。咽无充血，扁桃体不年夜。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不年夜。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不年夜，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（），murphy’s征（），移动性浊音()，双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v26胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。请问：
1.列出医疗诊断？ 2. 怎样采取科学的护理工作办法为病人进行整体护理？ 谜底： 1．急性心肌梗死。 2．护理评估： 主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然呈现胸痛，水平剧烈，不克不及缓解，伴年夜汗淋漓，乏力。有吸 烟史数十年，200支一年。 客观资料：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。 体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK： 190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。 心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v26胸 前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。
继续教育答案 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 100分答案
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读考试 1 . STEMI病理生理核心环节为（C） A.血管内皮不稳定斑块破裂 B.白血栓形成 C.红血栓形成 D.缺血/再灌注损伤 2 . STEMI诊断的主要依据不包括（C） A.典型梗死性心绞痛症状发作 B.STEMI心电图ST-T动态演变 C.STEMI心电图Q波形成 D.心肌坏死标志物水平升高 3 . 以下哪项措施不是STEMI早期常规处置（D） A.建立通畅的静脉通路 B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗 C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服 D.常规静脉应用替罗非班 4 . 以下哪项措施早期预防STEMI患者猝死不正确（D）A.早期心电监护B.应积极予以静脉补钾治疗， 维持血钾水平＞4.5mmol/LC.如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂 D.预防性应用胺碘酮 5 . 以下哪项并非STEMI溶栓治疗的绝对禁忌证（B） A.既往脑出血病史 B.未得到良好控制的高血 C.可疑主动脉夹层 D.颅内恶性肿瘤 6 . 当发生STEMI时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（A） A.尿激酶 B.尿激酶原 C.阿替普酶 D.瑞替普酶 7 . STEMI溶栓时普通肝素的正确用法用量为（D）A.确诊STEMI后皮下注射普通肝素3000U，2/日， 不监测 B.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U，随后低分子肝素1mg/kg皮下注射，2/日，监测APTT 或ACT至对照值的1.5～2.0倍 C.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，不监测 D.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍，维持48小时左右 8 . 目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI患者抗凝治疗（C） A.低分子量肝素钠 B.纳屈肝素钙 C.依诺肝素钠 D.达肝素钠 9 . 下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（B） A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST段回落50%以上 B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 ? C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 D.心肌坏死标记物酶峰前移 10 . STEMI患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查（D）
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病例分析 患者，男，6０岁，五小时前无明显诱因突然 出现胸痛，程度剧烈,不能缓解,伴大汗淋漓,乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外 伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传 染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史.有胃 食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不 能回忆。出身原籍，久居上海。否认疫水疫地接 触史，有吸烟史数十年，2００支一年,否认饮酒史.家人均健康,否认家族遗传病。 体格检查:Ｔ:36。8℃,P:７4次/分，R:４5 次/分,BP：90/60mｍＨg。神志清、体型偏胖，无 贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未 及肿大.咽无充血,扁桃体不大。颈软，平卧位颈 静脉充盈明显，气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大, 未见抬举样搏动,心率７4次/分，律齐，各瓣膜区 未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及,肝区扣痛（—），murｐhｙ's征(－），移动 性浊音(-)，双下肢未见浮肿。
实验室检查及其他检查：CK：19０Ｕ/Ｌ，ＡST：30U/Ｌ，LDH:３00U/L，ＷＢＣ:11×10９/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2—6胸前导联ＳＴ段压低，Ｖ３R、V4R、V5RＳＴ段抬高。 请问： １．列出医疗诊断? 2. 怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？ 答案： 1.急性心肌梗死。 2。护理评估: 主观资料：患者，男,60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛,程度剧烈，不能缓解， 伴大汗淋漓，乏力.有吸烟史数十 年,200支一年。 客观资料:T：３６.8℃,P:7４次/分,R:45次/分，BP:90/60mmHg.体型偏胖，平卧位颈静 脉充盈明显。双肺呼吸音低.CK：1９ 0U／L，ＡST:30U/Ｌ，LDH:300U/L，W ＢC:11×１０9/L。心电图:Ⅱ、Ⅲ、ａ ｖF导联ST段弓背向上抬高，v2－6
急性心梗病例分析
病例阐发 令狐采学 患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然呈现胸痛，水平剧烈，不克不及缓解，伴年夜汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否定手术外伤史。否定输血史。否定结核、肝炎、伤寒等沾染病。否定高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不克不及回忆。出身原籍，久居上海。否定疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否定饮酒史。家人均健康，否定家族遗传病。 体格检查：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋凑趣未及肿年夜。咽无充血，扁桃体不年夜。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不年夜。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不年夜，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（），murphy’s征（），移动性浊音()，双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v26胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。 请问： 1.列出医疗诊断？ 2. 怎样采取科学的护理工作办法为病人进行整体护理？
谜底： 1．急性心肌梗死。 2．护理评估： 主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然呈现胸痛，水平剧烈，不克不及缓解，伴年夜汗淋漓，乏力。有吸 烟史数十年，200支一年。 客观资料：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。 体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK： 190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。 心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v26 胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。
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急性心梗病例分析
病例分析 患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍，久居上海。否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否认饮酒史。家人均健康，否认家族遗传病。 体格检查：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无充血，扁桃体不大。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（-），murphy’s征（-），移动性浊音(-)，双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST 段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。 请问： 1.列出医疗诊断？ 2. 怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？ 答案：
1．急性心肌梗死。 2．护理评估： 主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。有吸烟史数十年，200支一年。 客观资料：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK：190U/L，AST： 30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联 ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、 V5RST段抬高。
心肌梗死病例分析
1例心肌梗死的护理 -------典型病例 干部病房徐楠 【病史】：患者，男，20岁，于2011年10月26日晚酗酒(饮白酒约500ml)后出现恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，于10月27日上午8时左右突然出现心前区闷痛，为压榨样，症状持续不缓解，阵发性加重，于10月27日中午12:20急诊入院，既往体健，无高血压、糖尿病、血脂异常病史;吸烟史5年，平均每日20支左右;饮酒史3年，平均每日白酒100ml。 【检查】：体格检查：T36.0℃，P 71次/min，R 20次/min，BP129/89 mmHg,发育正常，体型肥胖，体质指数31.14，腰臀比1.04，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2>P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 门诊心电图：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。 入院后复查心电图示：Ⅰ、aVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈rS型，ST段压低0.2～0.3mV。患者仍诉心前区闷痛不缓解，急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9%;急查电解质、心肌酶正常。给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。 溶栓后0.5h心电监护提示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图示：V2～V5导联抬高ST段回落大于50%，aVL导联qrS波，于2011年10月28日晨复查心电图(图4)示：Ⅰ、V2～V5导联T波深倒置，aVL导联呈QS型，T波倒置。复查心肌酶提示：谷草转氨酶113U/L，肌酸激酶1350U/L，肌酸激酶同工酶79U/L，乳酸脱氢酶380U/L;空腹血糖5.2 mmol/L;胆固醇5.50mmol/L，LDL1.57mmol/L，TG5.79 mmol/L。
急性心肌梗死病例讨论
2007－4－2 11：20何朝荣副主任医生查房记录 一、病史特点 1、患者任泽龙,男,52岁 2、胸闷、胸痛3天 3、既往否认高血压病史，否认糖尿病尿、乙肝、结核病史，近一周有受凉后感冒，咳嗽、咳痰，无发热。既往有吸烟、饮酒史,无药物过敏史。 4、体检：T 36．4℃P52 次/分R 18次/分BP 86/60mmHg 神志清楚，呼吸平稳，体型肥胖，查体合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，左肺底可闻及细湿罗音，未闻及干罗音，心界不大，心率52 次/分，律齐，心音低钝，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双肾区无叩痛，双下肢不肿。 5、辅助检查：郧县县医院于2007.3.30查肺部SCT提示未见主动脉夹层，可见肺部感染；入院后查电解质、凝血功能、血常规正常，查心肌酶CK 1822IU/L、CK－MB186IU/L、LDH680IU/L、HBDH772IU/L、AST220IU/L。查ECG提示急性下壁心肌梗死；今晨发作时心电图可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置，II、III、aVF导联可见ST段弓背向上抬高伴Q波形成，V5R导联可见ST段弓背向上抬高。 二、诊断分析 一）冠心病急性下壁、右室心肌梗死梗死后心绞痛心功能II级（Killip分级） 患者为老年男性，体型肥胖，有长期吸烟史等多个冠心病发生危险因素，有典型的胸闷胸痛，有典型的心肌梗死心电图动态演变以及心肌酶学显著升高，故冠心病急性下壁、右室心肌梗死诊断明确。患者经过溶栓治疗以及抗凝、抗血小板聚集、扩管、改善心肌血供治疗仍有反复胸闷发作且有后背部持续性闷痛，结合发作时心电图今晨发作时心电图可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置等透壁性心肌缺血表现，症状缓解后抬高的心前区导联回落接近基线。故梗死后心绞痛明确。患者入院体检在双肺底可闻及细湿罗音，所以心功能II级（Killip分级）明确。 从入院后心电图动态变化观察推断患者此次犯罪血管为前降支开口处可能大，合并右冠病变也有较大可能。患者目前频繁发作心绞痛要考虑：1、血管斑块不稳定，诱发冠脉痉挛甚至心肌梗死继续进展。2、心肌梗死后心力衰竭导致冠脉灌注继续减少，但是患者目前无明显呼吸困难，体检肺部罗音不对称不支持，要查心脏彩超进一步了解。3、肺部感染导致体温升高高动力循环状态，诱发心绞痛。 患者背部疼痛原因考虑为：1、心肌梗死后心肌严重缺血导致放射痛，患者心肌梗死程度重且频繁发作心绞痛，所以首先考虑。2、心肌梗死后综合症患者背部疼痛为持续性，结合体检左肺底
ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》 一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要 STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。 二、STEMI早期诊断和早期处理 大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1） 表1：STEMI早期诊断与早期处理 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。 就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。 三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择 院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄：60岁 主诉：持续胸痛4小时。 现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。 体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 泵功能I级 诊断依据：1.患者老年男性。主因持续胸痛4小时入院。 2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。 3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。 鉴别诊断：1.心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。心绞痛发作时心电图可见ST段压低，症状消失后恢复，可有T波倒置。 2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。 3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血症，核素肺通气-灌注扫描异常，肺动脉CTA可检测出肺动脉大分支血管的栓塞。 4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石
心肌梗塞护理疑难病例讨论
心肌梗死护理疑难病例讨论 时间：2017.12 主持人：周小花 参加人员：张晓琳丁蓉蓉杨元元纪燕燕 病人资料：科别：急诊床号：抢姓名：马玉清 病情介绍：患者男 58岁因胸痛2小时于2017.12.15.9:00在家人的搀扶下来我院急诊科就诊，查体T36.6 P88次/分R23次/分 Bp116/82mmhg,神志清楚，查体合作，急性病容，立即给于患者卧于抢救床上，抬高床头，吸氧，心电监护，留置针建立静脉通道，抽血送检，行急诊床边心电图检查，结果报告显示“窦性心律，急性下壁，正后壁心肌梗死”床边肌钙T显示小于50ng/L，BNP显示156Pg/ml.立即给于阿司匹林波立维300mg口服，同时给于抗血小板，抗凝等治疗。于11:00转上级医院进一步治疗。 讨论问题： 一,心肌梗塞病人的应急处理 二，心肌梗死病人的转运 护士长总结：心梗患者往往病情凶险，要快速准确配合医生做好应急处理，第一时间开通绿色通道，为抢救患者的生命，尽早进入溶栓扩管阶段争取宝贵的时间，抢救过程中还要加强监测生命体征，严密观察病情变化，尤其要注意心电图变化，同时保持输液各种管道的通常，密切评估转运风险，在病情允许下做好充分转运准备，在医护人员的严密监护下安全送到上级医院进一步治疗。 讨论内容： 一，心肌梗塞病人的应急处理 二，心肌梗死病人的转运 一，心肌梗塞病人的应急处理 （一）基本处理： （二） 1吸氧，高流量吸氧，心电图监护，如病人有气促或呼吸空难，给于端坐卧位或摇高床头，第一时间开通绿色通道。 2 快速而有效的建立静脉通路，给药，严密监测生命体征的变化，并及时记录 3 患者及家属的心理安慰 二，心肌梗死病人的转运
急性心梗病例--鼓楼医院一阶段
患者56岁男性公务员 主诉:反复胸痛二年,加重二小时伴晕厥一次。 现病史:患者自两年前始反复于重体力活动或情绪激动时出现胸痛,为胸骨后压榨性疼痛,伴咽部紧缩感,无肩背部放射痛,疼痛不随呼吸、体位变化,无胸闷、气短,无心悸、头晕、黑朦、晕厥,无恶心、呕吐、出汗,无反酸、嗳气、呃逆,休息3-5分钟可缓解。上述症状1-2月发作一次,患者未重视,未就诊。近一周来患者胸痛较前加重,每天均有发作,与活动、情绪、进食无关,仍为胸骨后压榨性疼痛,向咽部放射,伴头晕、出汗,无胸闷、心悸、气短,无黑朦、晕厥,无恶心、呕吐,症状持续10分钟左右缓解。患者仍未重视。今日凌晨04:15患者睡眠中突感剧烈胸痛,为胸骨后压榨性疼痛,伴咽部紧缩感及左臂酸麻,疼痛呈持续性,与呼吸、体位无关,伴有心悸、头晕,全身大汗,恶心并呕吐一次,呕吐物为胃内容物,量约200mL,无呕血或咖啡色液体。无胸闷、气短,无反酸、嗳气,无腹胀、腹痛、腹泻。患者卧床休息至05:45胸痛仍未缓解,起身至卫生间途中突感眼前发黑,随即意识丧失,跌倒在地。家属发现其面色苍白,全身大汗,小便失禁,无四肢抽搐、口角流涎、大便失禁。1分钟后患者意识自行转清,仍感胸痛、心悸、头晕。06:10由120送至我院急诊室,当时患者意识清楚,精神萎,血压95/63mmHg。12导联心电图:Ⅲ度房室传导阻滞伴交界性逸搏,心室率46次/分,II、III、aVF导联ST段弓背上抬0.2-0.4mV,I、aVL、V1-V3导联ST段压低。急诊室立即予阿司匹林300mg嚼服,拟“急性冠脉综合征”收住心脏科监护室。发病以来,患者无畏寒、发热、咳嗽、咳痰,近期食欲正常,可平卧入睡,无夜间阵发性呼吸困难,大小便如常,体重无明显变化。 过去史:否认肝炎、结核等病史。否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史。有高血压病史10余年,血压最高165/120mmHg,间断服用“常药降压片”,血压未监测；体检发现高脂血症3年,未服药,饮食控制不佳；否认糖尿病、脑卒中、外周血管疾病、消化性溃疡史。无输血史。 个人史:吸烟31年,平均20支/天；饮白酒20年,平均3两/天。否认毒品接触史。 婚育史:27岁结婚,妻子体健,夫妻关系和睦,育有1子,体健。 家族史:父母有高血压病史,父亲60岁时因冠心病行“冠状动脉旁路移植术”。 问诊要求: 主诉:注意胸痛的开始时间及发作特点,胸痛加重的时间和伴随症状。 现病史:要求体现出 1、胸痛起病时间,胸痛的部位、性质、持续时间、诱因与缓解、伴随症状,与鉴别诊断有关的症状,诊治经过。 2、胸痛性质开始发生变化的时间(由劳力性心绞痛转变为不稳定性心绞痛)以及具体变化,包括发生诱因、频率、持续时间、伴随症状,诊治经过。 3、本次胸痛起病时间、诱因、部位、性质、缓解方式、伴随症状。伴随症状中应包括有无心律失常、呼吸困难、意识改变,以及与鉴别诊断有关的症状。 4、晕厥发生时间,晕厥前症状,意识丧失持续时间、伴随表现、缓解方式,意识恢复后症状。 5、就诊途径及诊治经过(包括检查、治疗)。 6、一般情况:食欲、大小便、睡眠、体重等。 以上询问要求突出病情的发展及演变,与鉴别诊断有关的阴性资料,伴随症状出现的时间及其演变过程。 其他病史: 1、既往史:有无高血压、糖尿病、高脂血症、卒中、外周血管疾病史,传染性疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史等； 2、个人史:生活习惯和嗜好,特别是吸烟、饮酒情况,以及毒品接触史。 3、婚育史。 4、家族史:特别是心血管疾病家族史。 体格检查 生命体征: T 36.8℃ P 46 次/分 R 18 次/分 BP 95/63 mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,体型肥胖,神志清楚,精神萎,平卧位,呼吸平稳,面色苍白,皮肤湿冷,无明显浮肿,浅表淋巴结未及肿大。 头颈部:瞳孔等大等圆,光反射灵敏,口唇无紫绀。气管居中,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓正常,两侧呼吸运动对称,肋间隙正常,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起,未扪及震颤,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处。心浊音界正常,心率46次/分,节律规整,心音强弱不等,可闻及大炮音。各瓣膜听诊区未闻及杂音,无额外心音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。
急性心梗病例分析
急性心梗病例分析 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
病例分析 患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍，久居上海。否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否认饮酒史。家人均健康，否认家族遗传病。 体格检查：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP： 90/60mmHg。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无充血，扁桃体不大。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（-），murphy’s征（-），移动性浊音(-)，双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。 请问： 1.列出医疗诊断？ 2. 怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？ 答案： 1．急性心肌梗死。
2．护理评估： 主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。有吸烟史数十年，200 支一年。 客观资料：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK： 190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电 图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST 段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。
急性心肌梗死应急演练方案
急性心肌梗死应急演练方案 急性心肌梗死抢救应急预案演练 一、目的 为提高急性心肌梗死抢救成功率，保障医疗安全，进一步加强医疗质量管理，提高急性危重病例抢救的能力，结合医院实际，开展一场急性心肌梗死抢救应急预案演练。 二、演练时间： 三、地点： 四、演练内容 1、职责分工医生：负责接诊病人患者家属： 护士： A护士A：上氧、建立静脉通道、抽血 B护士B：床旁心电监护、测血压、配置液体注射 C护士C：记录、查对用药患者： 2、演练场景： 2017年2月5日15：00，患者陈某由家属张某送入我院急诊科就诊，A医生接诊病人 （1）患者入院时情况： 患者：陈某男性 60岁，退休人员，汉族，已婚主诉：发作性胸闷、胸痛1年，再发加重3小时现病史：患者1年来活动中出现胸闷、胸痛症状，阵发性发作，放射至左肩左臂，伴心悸、乏力、出汗，休息数分钟或含服速效救心丸后缓解，未进行特殊诊治。3小时前早餐后进行晨练，活动中胸闷、胸痛症状再发加重，疼痛呈持续性发作，
放射至左肩左臂及下颌，伴心前区压迫感、心悸乏力、烦躁不安、出汗、恶心，休息或含服速效救心丸后无明显缓解，家属立即扶送入我院、病程中患者无大小便失禁，精神差。 既往史：有“冠心病”家族史。否认“高血压、糖尿病”病史，无传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟30年余，20支/日。 体格检查：T 37.2℃，P 98次/分，R 22次/分，Bp 110/70mmHg，神志清楚，查体合作，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音，心浊音界正常，心率98次/分，律不齐，可闻及早搏5次/分，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。辅助检查：心电图提示：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mv，QRS波宽大畸形。 诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，室性早搏，心功能Ⅱ级。（2）10：00进入初步抢救 处置流程： 1. 何铭医生让患者取卧位。 2.嘱护士给以患者低流量吸氧、量血压。护士遵医嘱，予普通鼻导管给氧，浓度1-3L/min。测血压提示：Bp 110/70mmHg。 3. 医生给患者做体格检查及心电图检查，体格检查后提示：口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音，心浊音界正常，心率98次/分，律不齐，可闻及早搏5次/分，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。心电图提示：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mv，QRS 波宽大畸形。根据症状体征、心电图辅助检查，初步诊断：冠心病，