重型颅脑创伤指南(第四版)[行业优质]
重型颅脑创伤患者的管理流程（SIBICC国际共识）——基于ICP监测颅高压患者管理的综合方案
重型颅脑创伤患者的管理流程（SIBICC国际共识）——基于ICP监测颅高压患者管理的综合方案专家序言重型颅脑创伤患者颅高压处理是临床医生的最常见的问题，也是临床医生的难题，尤其是颅脑创伤患者发生恶性颅高压的处理非常棘手。
如何规范颅高压处理仍然是全世界临床医生需要重视的话题。
由全球知名专家完成的重型颅脑创伤患者的管理流程《SIBICC国际共识》基于ICP监测颅高压患者管理的综合方案、对于全球重型颅脑创伤患者颅高压的处理具有重要指导价值。
希望国内同行认真学习理解、结合中国国情和自己所在医院的实际条件，科学规范地处理重型颅脑创伤患者的颅高压。
进一步提高重型颅脑创伤患者生存率和生存质量。
江基尧教授上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家上海市颅脑创伤研究所所长由著名颅脑创伤专家Randall Chesnut等发起，全球42名颅脑创伤领域专家共同参与完成的“A manageme nt algorithm for patients with intracranial pressure monitoring：the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference”已发表并得到广泛关注。
本共识经全球推荐，形成多个当地语言版本的海报。
中文版海报的翻译工作完成后，在中华创伤杂志的支持下得以发表，必将推动广大临床医生更为直接、有效地了解和应用共识内容，为广大病患服务。
再次感谢各方为共识中文版海报发布做出贡献。
高国一教授上海交通大学附属第一人民医院神经外科（南部）执行主任上海市颅脑创伤研究所副所长文章背景颅内压增高导致的脑灌注压降低，是颅脑创伤引起继发性脑损伤的重要原因，颅内压和脑灌注压监测和管理成为颅脑创伤临床管理的基石。
2016年，美国脑外伤基金会（BTF）发布第四版《重型颅脑创伤救治指南》[1]，该指南在结论的形成过程中，采用了严格的方法学路径，排除了大量低质量的临床研究。
美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》解读
4、重症监测
对于重型颅脑损伤患者，应进行严密的监测。指南推荐在伤后24小时内每小时 进行一次生命体征监测，并定期进行神经系统检查和影像学检查。同时，应注 意观察并发症的出现，如肺部感染、深静脉血栓等。
5、康复治疗
康复治疗是颅脑损伤救治的重要环节。指南强调了早期康复的重要性，并建议 在伤后24-48小时内开始进行物理治疗、言语治疗等康复干预。同时，还推荐 了康复治疗应贯穿于整个病程中。
四、结论
《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》对于提高重型地中海贫血的诊断和治疗 水平具有重要意义。本次演示通过对该指南的解读，详细介绍了基因治疗、免 疫抑制剂治疗、输血治疗、饮食治疗和其他支持治疗等方面的治疗方法及其原 理、适应证和注意事项。在应用该指南时，应注意安全问题、医疗纠错和预后 评估等方面，以确保患者的治疗效果和安全性。
参考内容
重型地中海贫血（SEA-DMD）是一种严重的遗传性疾病，由于β-地中海贫血 或α-地中海贫血的相关基因突变所致。为了提高对重型地中海贫血的诊断和 治疗水平，本次演示将解读《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》，以期为相 关医务工作者和患者提供有益的参考。
一、概述
重型地中海贫血的病因是由于基因突变导致血红蛋白合成障碍，机体无法正常 制造足够的血红蛋白。诊断方法主要包括基因检测和血常规检查。治疗目的是 减轻患者症状、改善生活质量，并尽可能延长患者的生存期。治疗原则应综合 考虑患者的病情、年龄、并发症等多个因素，采取综合治疗方案。
4、饮食治疗和其他支持治疗
饮食治疗主要是限制患者的铁摄入量，以减轻铁过载的症状。此外，还可以采 用一些抗氧化剂、生长因子等支持治疗方法，以缓解患者的症状和提高生活质 量。
三、应用和注意事项
在应用《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》时，应注意以下几点：
2020 重型颅脑损伤管理指南更新
2020 重型颅脑损伤管理指南更新2020年重型颅脑损伤管理指南更新引言：重型颅脑损伤是一种严重的外伤性脑损伤，常常伴有严重的神经功能障碍和生命威胁。
针对该病情，世界各地的医学界不断努力，制定和更新管理指南，以提供最佳的治疗和护理方法。
本文将介绍2020年重型颅脑损伤管理指南的最新内容，以帮助医务人员更好地了解和应对这一严重疾病。
一、定义和分类：重型颅脑损伤是指颅骨骨折、脑挫裂伤、脑出血等严重的外伤性损伤，通常伴有神经功能障碍。
根据病情的严重程度，可以将重型颅脑损伤分为轻度、中度和重度三个等级。
轻度重型颅脑损伤的患者通常意识清醒，中度重型颅脑损伤的患者意识模糊，重度重型颅脑损伤的患者则处于昏迷状态。
二、评估和监测：针对重型颅脑损伤患者，及时准确的评估和监测是至关重要的。
指南强调应使用格拉斯哥昏迷分级评分（GCS）来评估患者的意识状态，并持续监测生命体征、神经功能、血气分析、颅内压等指标，以及进行头颅CT或MRI等影像学检查，以全面了解患者的病情。
三、急性管理：在急性阶段，需要采取一系列措施来控制颅内压、保护脑组织，并尽快处理出血、颅骨骨折等损伤。
指南建议进行颅内压监测，并根据具体情况给予静脉液体、血管活性药物、镇静剂、神经保护剂等治疗。
对于有明显颅内压增高的患者，可能需要紧急手术减压。
四、外伤性脑水肿：外伤性脑水肿是重型颅脑损伤的常见并发症，严重影响患者的预后。
指南建议通过控制颅内压、积极处理血压、合理控制液体输入等手段来预防和治疗脑水肿。
严重脑水肿可能需要行脑室引流或进行颅骨开窗术，以减轻颅内压。
五、神经功能障碍管理：重型颅脑损伤患者常伴有广泛的神经功能障碍，包括运动、感觉、认知等方面的损伤。
指南强调早期进行康复治疗，包括物理治疗、语言治疗、认知训练等，以促进神经功能的恢复。
同时，应给予心理支持和社会适应训练，帮助患者和家属应对疾病带来的种种困难。
六、感染和营养支持：重型颅脑损伤患者的免疫功能常常受到抑制，易于发生感染。
第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南
新在哪里？| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！【Ref:Nancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]】美国神经外科医师协会（AANS）和美国神经外科医师代表大会(CNS)刚于《Neurosurgery》在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI）诊疗指南（第4版），这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南。
更新的治疗指南去骨瓣减压（DC）?推荐级别IIA对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。
但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。
为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）。
与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。
预防性低温治疗?推荐级别IIB为改善弥散性TBI患者预后，在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。
与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。
本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。
高渗疗法剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。
应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。
对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。
与之前版本指南的差别：目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。
制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。
脑脊液引流?证据级别III较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。
可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。
重型颅脑创伤指南第四版
1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压 (骨 瓣不小于12 cm×15cm或直径15cm)， 与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著 降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善 神经功能预后 。
13.颅内压阈值
ⅡB级推荐建议对ICP>22mmHg的患者予以 治疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。
Ⅲ级推荐综合ICP数值、临床症状以及脑CT检 查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。
脑室引流 脑实质内导管 硬膜外传感器 硬膜下导管 硬膜下螺栓
14.脑灌注压监测
脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差， 即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为 平均动脉C压PP(=mMeAaPn-ICaPrt-Xerial pressure，MAP)， 流出压力I为CP 颅内压(ICP)。
支持，以1、降选低择聚病氨死酯材率质导。丝型鼻肠管。 2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。
ⅡB级推3荐、清洁鼻腔，润滑导管。 4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否
建议采在胃用内经：(a胃)回空抽胃肠液营；(b养)听支气过持水，声。以降低呼吸机相 关肺炎人配的5合、发，确(a生认)负导率责管用。在2胃0 内ml后或，50协m助l注患射者器取分右次侧缓卧慢位脉，冲需向两胃
16.血压阈值
Ⅲ级推荐 对于l5-49岁或70岁以上的患者，收缩压应维
持在110mmHg或以上；对于50-69岁的患者， 应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低 病死率和改善预后。 血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一 环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。
重型颅脑损伤
急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征：
对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应；（2）GCS评分6－8分，额颞顶叶挫裂伤体积>20ml，中线移位>5mm，伴或不伴基底池受压；（3）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50ml；
十五、重型颅脑损伤阿片受体拮抗剂应用
临床应用： 2000年前，国内外尚无纳络酮治疗急性重度颅脑损伤的确切报告；2000年6月由北京天坛医院王忠诚院士牵头全国十八所医院对530例中重度颅脑损伤进行随机双盲前瞻性临床对照实验。 具体方法： 0.9％生理盐水500ml稀释0.3mg/kg纳络酮静滴泵入维持24小时，三天后改用4.5mg/d×7天。重型颅脑损伤长期昏迷的纳络酮用量4－5mg/d。具体疗程根据意识恢复情况而定。 治疗结果： 纳络酮组病死率12.5％，安慰剂组病死率17.3％，随访17个月纳络酮组的GCS评分、语言运动功能和生活质量明显优于对照组。
2
十四、亚低温技术的临床应用
国际上将低温划分为轻度低温(33 -35℃)；中度低温(28-32 ℃)；深度低温(17-27 ℃)；超深低温(2-16 ℃)。我国学者将轻中度低温称之为亚低温(35-28 ℃)。并通过试验和临床证明：亚低温可减轻颅脑损伤后脑损害程度，而且可以促进神经功能恢复。
试验研究，国内江基尧教授对实验性颅脑损伤动物实施亚低温治疗，其死亡率为9％，而正常脑温下，动物死亡率为37.5％。
十五、重型颅脑损伤阿片受体拮抗剂应用
机理： 通常β－内啡肽广泛存在垂体、丘脑下部、海马回、杏仁核、脑干及血浆和脑积液中，当这些含有β－内啡肽的神经组织受损时， β－内啡肽释放增多。伤情越重越明显。进一步的临床和实验研究证实β－内啡肽和强啡肽参与了颅脑损伤后继发性神经功能损害，大剂量的β－内啡肽与中枢神经系统阿片受体结合导致脑灌注压降低，呼吸循环抑制，并使继发性脑损害加重脑缺血时间延长。纳络酮是一种人工合成的非特异性阿片受体拮抗剂形成有效的阻断急性颅脑损伤后阿片肽造成的继发性脑损伤。
中国颅脑创伤外科手术指南演示教学
2．手术方法：
• (1)无污染的骨折片取出塑型后原位固定； (2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补； (3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手 术规范处置。
(七)颅骨修补术
• 1．手术指证：(1)颅骨缺损>2cm；(2)影响 美容；(3)通常在伤后>3个月进行颅骨修补 术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状 和体征的病人，临床病情允许条件下，可 以适当提前；(4)由于儿童颅骨发育特点， 颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺 损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育 良好，可以不受年龄限制；(5)颅脑伤后发 生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在 感染治愈1年以上。
2．手术方法：
• 采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬 脑膜原位或减张缝合。
(五)慢性硬膜下血肿
• 1．手术指证：(1)临床出现高颅压症状和体 征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受 压体征；(2)CT或MRI扫描显示单侧或双侧 硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中 线移位>10mm；(3)无临床症状和体征、CT 或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度 <lOmm、中线移位<10mm病人可采取动态 临床观察。
2．手术方法：
• (1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、 CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用 标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活 脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣 减压，硬膜减张缝合；(2)对于无脑内血肿、 额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制 高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人， 应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张 缝合，去骨瓣减压；
(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤
• 1．手术指证： • (1)对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指头部外力作用于颅骨和脑组织时引起的病理变化，常见于机动车事故、坠落、打斗等暴力行为或意外事故中。
颅脑创伤临床救治指南是为了规范颅脑创伤的诊断和处理而制定的一套指南。
以下是关于颅脑创伤临床救治指南的1000字简要介绍：一、诊断与分级：颅脑创伤的诊断主要依靠患者的临床症状和体征，如头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍等。
还需要进行相应的影像学检查，如颅脑CT或MRI。
根据患者的症状和体征，可以将颅脑创伤分为轻型、中型和重型三个级别。
二、治疗原则：颅脑创伤的治疗原则是早期诊断、早期干预、早期治疗。
早期诊断主要依靠临床症状和体征的判断，早期干预指的是对患者进行必要的急救处理和监测，早期治疗则是根据患者的具体情况进行个体化治疗。
三、急诊处理：对于颅脑创伤的急诊处理，首先要保证患者的呼吸道通畅和心脏的正常功能。
要快速评估患者的意识状态，确保其意识清醒。
还需要进行相关的实验室检查，如血常规、电解质检查等。
四、药物治疗：在颅脑创伤的治疗中，常用的药物主要包括止痛药、抗炎药和抗感染药等。
止痛药主要用于缓解患者的头痛和不适感，抗炎药主要用于减轻脑组织的炎症反应，抗感染药主要用于预防和治疗感染。
五、手术治疗：对于部分重型颅脑创伤患者，可能需要进行手术治疗。
手术治疗的方式主要包括颅骨开窗术、颅脑减压术、血肿清除术等。
六、康复治疗：颅脑创伤患者在治疗后需要进行康复训练，以促进其功能的恢复和重建。
康复治疗的方式主要包括物理治疗、语言治疗、认知康复训练等。
七、并发症预防：颅脑创伤过程中，患者可能会出现一些并发症，如颅内感染、脑积水、脑血栓等。
为了预防这些并发症的发生，需要严密观察患者的病情变化，并及时采取相应的措施。
颅脑创伤临床救治指南主要包括诊断与分级、治疗原则、急诊处理、药物治疗、手术治疗、康复治疗和并发症预防等内容。
这些指南的制定旨在规范临床的诊断与处理流程，提高颅脑创伤患者的救治质量和生存率。
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河南中医药大学第一附属医院 重症医学科 朱智琦
•业界荟萃
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1.去骨瓣减压
❖ 去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以 降低颅内高压并减少继发性损害，从而 改善患者的预后。对于该方法的争议在 于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对 于手术技术、手术时机、对象选择等方 面，各项研究的结果也不尽相同。
❖ Ⅲ级证据 ❖ 可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合
机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅 内出血扩散的风险。
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11.预防癫痫
❖ ⅡA级推荐 ❖ (1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防
止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。 ❖ (2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不
利影响，推荐使用苯妥英以降低早期(伤后7d 以内)创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤 后癫痫与预后不良并无相关性。
•业界荟萃
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1.去骨瓣减压
❖ (2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压 (骨 瓣不小于12 cm×15cm或直径15cm)， 与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著 降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善 神经功能预后 。Fra bibliotek•业界荟萃
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2.预防性亚低温治疗
❖亚低温治疗可以保护神经细胞、降低 ICP。
❖ 这一方法同时也存在诸多并发症可能和 风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心 律失常等。根据临床使用情况，亚低温 治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期 使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低 温(治疗顽固性ICP增高)。
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2.预防性亚低温治疗
❖ ⅡB级推荐 ❖ 早期(2.5h内)、短时程(伤后48h)不推荐
采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑 损伤患者的预后。
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•业界荟萃
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3.高渗治疗
❖ I、Ⅱ、Ⅲ级推荐
❖ 高渗治疗可降低ICP，但对于重型 颅脑创伤患者，尚无足够的证据支 持其能改善预后。
支持，以12、、降测选低量择置聚病氨入死酯深材度率质（。导同丝置胃型管鼻方肠法管）。标记为第一刻度。 ❖ ⅡB级推3荐、清洁鼻腔，润滑导管。
4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否
❖ 建议采在胃用内经：(a胃)回空抽胃肠液；营(b养)听支气过持水声，。以降低呼吸机相 关肺炎人配的5合、发，确(a生认)负导率责管用。在2胃0 内ml后或，50协m助l注患射者器取分右次侧缓卧慢位脉，冲需向两胃
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6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂
❖ ⅡB级推荐
❖ (1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进 展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。
❖ (2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升 高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前 和用药期间，需维持基本的循环稳定。
❖ (3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用 该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高 剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
•业界荟萃
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12.颅内压监测
❖ ⅡB级推荐
❖ 利用ICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤 患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。
❖ 第三版指南推荐：甘露醇可有效控
制ICP升高；应用剂量为0.25-
1.00g/kg。应避免动脉性低血压
(收缩压 <90mmHg)。对于使用
ICP监测的患者，在脑疝或进行性
神经功能恶化征象(不能归因于颅
外原因)出现以前，应慎用甘露醇。
•业界荟萃
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4.脑脊液引流
❖ Ⅲ级推荐 ❖ 脑室外引流(external ventricular drainage，
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5.通气治疗
❖ ⅡB级推荐
❖ 不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气 二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。
❖ 过度通气被推荐为一种临时（术中）措施来降 低ICP。
❖ 过度通气应避免在伤后第一个24h内进行，因 为该时期脑血流量往往严重减少。
❖ 如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱 和度(SjO2)或脑组织氧分压(BtpO2)。
EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的 推荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 ❖ (1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位 在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流 可更有效地降低ICP。 ❖ (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。
•业界荟萃
内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓 慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同 时进行上述操作。
6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml 气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片 确认导管位置。
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9.预防感染
❖ ⅡA级推荐
❖ (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建 议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无 证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺 炎的概率。
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1.去骨瓣减压
❖ ⅡA级推荐 ❖ (1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患
者 ， 以 及 伤 后 1h 内 颅 内 压 (intraeranial pressure，ICP)升至20mmHg以上、持续超 过15min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣 手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯 哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在 重症监护室的住院天数。
❖ (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎 的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险 增加。
❖ Ⅲ级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感 染。
❖ PS：预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性肺炎 以及EVD等有创操作相关的感染的发生。
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10.预防深静脉血栓形成
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7.激素治疗
❖ I级推荐 ❖ 不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。 ❖ 重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼
龙，因其与病死率增加有关。
脑肿瘤
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8.营养支持
盲插法放置鼻肠管的方法
❖ ⅡA级推胃荐内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用 ❖ 推荐在肠药内物伤营胃后养复，安5禁 。～食操水作7步6d~骤8给小如时予下，：患提前者静基脉或础肌热肉给卡予胃量动的力 营养