儿童能力评估工具

儿童能力评估工具内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

儿童能力评估量表（PEDI拍迪） 1.0版Stephen M. Haley

记分表

被评估儿童的信息

姓名

性别男□女□民族

年月

日

评价日期

出生日期

实际年龄

诊断（如有）

ICD-9号

最初诊断修正诊断

儿童现状

□住院□住在家里□急诊□居住于托养机构

□康复其他（具体说明）

学校或其他机构

年级

照顾者（父母或其他监护人）的信息姓名

性别男□女□

与儿童的关系

工作种类（具体）

文化程度

评价人

姓名

职位

工作单位

关于评估

由介绍评估的原因

注：

第一部分：功能性活动

日常活动请逐项检查并在适当处划上√0=不能 1=能

移动能力请逐项检查并在适当处划上√0=不能 1=能

交流能力请逐项检查并在适当处划上√0=不能 1=能

第二、三部分：照顾者的协助程度及改动方式

日常活动请逐项检查，在照顾者的协助和所需改动的相应项上划圈

移动能力

交流能力

儿童能力评估测量表

记分小结 记分构成

功能性 活动

日常活

动

移动能

力 交流能力

照顾着 的协调 日常活动

移动能力

交流能力

*只有使用软件程序

才能获得 记录数据表

标准分 比例分

功能性活

动 日常活动 移动能力 交流能力 照顾着的协助

日常活动 移动能力 交流能力