难治性高血压诊断PPT课件
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高血压规范化诊断及治疗学习ppt
动态血压监测
7
第七页，共一百一十五页。
血 压测量 (Xue)
水银柱式血压(Ya)计
1896年意大利Riva-Rocci发明 与柯氏音听诊法一起，组成了目前临床 测量血压的标准方法 原理为重力作用，准确便于调整
8
第八页，共一百一十五页。
血压 测量 (Ya)
气压表式血压计
轻便，容易携带 机械装置易于老化，常难以保证读数正确 通常读数偏低
准确，技术要求高 有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用 仅在特殊情(Qing)况下使用
6
第六页，共一百一十五页。
血压 测量 (Ya)
诊所偶测血压 是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量 最好选择符合计量标准的水银(Yin)柱式血压计进行测量 自测血压
获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放 15
气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔(Ge)2分钟
第十五页，共一百一十五页。
血压(Ya)测量规范
读取血压值的要点：
血压数值应以水银柱凸面的顶端为准
如水银面在二个刻度之间，读数应取较 上一刻度值
眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行
血压单位用毫米汞柱（mmHg）
17
第十七页，共一百一十五页。
血压测(Ce)量规范
有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可能 造成收缩压读数偏低，应注意应达到最大充气水平
首先听到的连续两个规(Gui)律的声音为收缩压
测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断。
听诊器胸件按压的压力应适中
读取血压值时应注意避免人为的趋向性干扰，如末位数值偏好性、 系统误差等
进行(Xing)性疾病。
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第七页，共一百一十五页。
血 压测量 (Xue)
水银柱式血压(Ya)计
1896年意大利Riva-Rocci发明 与柯氏音听诊法一起，组成了目前临床 测量血压的标准方法 原理为重力作用，准确便于调整
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第八页，共一百一十五页。
血压 测量 (Ya)
气压表式血压计
轻便，容易携带 机械装置易于老化，常难以保证读数正确 通常读数偏低
准确，技术要求高 有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用 仅在特殊情(Qing)况下使用
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第六页，共一百一十五页。
血压 测量 (Ya)
诊所偶测血压 是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量 最好选择符合计量标准的水银(Yin)柱式血压计进行测量 自测血压
获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放 15
气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔(Ge)2分钟
第十五页，共一百一十五页。
血压(Ya)测量规范
读取血压值的要点：
血压数值应以水银柱凸面的顶端为准
如水银面在二个刻度之间，读数应取较 上一刻度值
眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行
血压单位用毫米汞柱（mmHg）
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第十七页，共一百一十五页。
血压测(Ce)量规范
有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可能 造成收缩压读数偏低，应注意应达到最大充气水平
首先听到的连续两个规(Gui)律的声音为收缩压
测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断。
听诊器胸件按压的压力应适中
读取血压值时应注意避免人为的趋向性干扰，如末位数值偏好性、 系统误差等
进行(Xing)性疾病。
《难治性高血压》PPT课件
美国心脏协会（AHA）把服用4种及以上药物后血压达标定义 为“可控制的难治性高血压”。注：均为治疗1个月以上
老年单纯收缩期高血压病人，如果经过3种足够剂量降压药 物的治疗，仍不能将血压控制在160mmHg以下者，亦称之为 难治性高血压
ALLHAT和VALUE研究，RH比例为15%；CONVINCE研究约18%
不合适的治疗方案，诸如药物种类、剂量不足、不 合理的联合种类方案等，都会影响高血压病人的治 疗达标
继发性高血压的诊断中，应仔细排除阻塞性睡眠呼 吸暂停低通气综合征（OSAHS）、原发性醛固酮增 多症、肾性及肾血管疾病等
整理课件ppt
15
难治性高血压（RH）
诊断
排除常见的假性RH：主要包括 ➢ 测量错误：测量位置不对、之前未充分休息、袖带太小（肥
血压难以控制，可致左室肥大（可为RH的一个预测 指标）
腹型肥胖的高血压病人
整理课件ppt
9
难治性高血压（RH）
预测因素
肥胖的病人常因合并代谢综合征，或阻塞性睡眠呼 吸暂停低通气综合征，血压也常难控制
肥胖与舒张压难以控制有关，约1/3肥胖人控压不 满意
收缩压、舒张压均难控制者见于高血压合并CKD、 糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠 暂停综合征，各种继发性高血压
整理课件ppt
10
难治性高血压（RH）
发病机制
血压测量：动后测量、袖带紧小、肱动脉严重硬化 （若合并钙化可测得更高血压值）
患者依从性：2/3控压不佳的病人，降压治疗依从 性差
生活方式：未改变不健康的生活方式，如：未减肥、 酗酒、未戒烟、不限盐（高热量、高脂肪）、熬夜、 紧张忧虑、不节欲等
白大衣高血压：约20～30%，或病人对环境因素反 应性增高，家庭自测血压达标，而诊室血压不达标
老年单纯收缩期高血压病人，如果经过3种足够剂量降压药 物的治疗，仍不能将血压控制在160mmHg以下者，亦称之为 难治性高血压
ALLHAT和VALUE研究，RH比例为15%；CONVINCE研究约18%
不合适的治疗方案，诸如药物种类、剂量不足、不 合理的联合种类方案等，都会影响高血压病人的治 疗达标
继发性高血压的诊断中，应仔细排除阻塞性睡眠呼 吸暂停低通气综合征（OSAHS）、原发性醛固酮增 多症、肾性及肾血管疾病等
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难治性高血压（RH）
诊断
排除常见的假性RH：主要包括 ➢ 测量错误：测量位置不对、之前未充分休息、袖带太小（肥
血压难以控制，可致左室肥大（可为RH的一个预测 指标）
腹型肥胖的高血压病人
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9
难治性高血压（RH）
预测因素
肥胖的病人常因合并代谢综合征，或阻塞性睡眠呼 吸暂停低通气综合征，血压也常难控制
肥胖与舒张压难以控制有关，约1/3肥胖人控压不 满意
收缩压、舒张压均难控制者见于高血压合并CKD、 糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠 暂停综合征，各种继发性高血压
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10
难治性高血压（RH）
发病机制
血压测量：动后测量、袖带紧小、肱动脉严重硬化 （若合并钙化可测得更高血压值）
患者依从性：2/3控压不佳的病人，降压治疗依从 性差
生活方式：未改变不健康的生活方式，如：未减肥、 酗酒、未戒烟、不限盐（高热量、高脂肪）、熬夜、 紧张忧虑、不节欲等
白大衣高血压：约20～30%，或病人对环境因素反 应性增高，家庭自测血压达标，而诊室血压不达标
难治性高血压精品PPT课件 (2)
是否食物疗法适当和药物耐受
是
否
可能是药物相互作用？
是
否
患者是否坚持服药
否
是
是否酒精、钠盐摄入过多
是
否
是否白大衣性高血压或假性高血压
是
否
是否存在容量负荷过重？ 是 否
是否存在继发性高血压？
是
否 凭临床经验调整治疗方案
血压控制 否
血流动力学/神经激素检测
是 针对性降压治疗
难治性高血压的治疗
• 提高治疗的依从性 • 纠正不良的生活方式 • 降压药物合理使用 • 积极治疗继发性高血压 • 难治性高血压的介入治疗
是 血压达标 否
根据患者临床情况
否
心率快 心率慢
血压达标 是
继续当前治疗
+α、β受体阻 滞剂
+α受体阻滞剂
转诊至高血压专科
诊治 否
继续当前治疗
血压达标
是
否
血压达标
+中枢拮抗剂
是 继续目前治疗
积极治疗继发性高血压
• 继发性高血压的常见原因
肾性高血压 嗜铬细胞瘤 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 精神心理因素所致难以控制的血压
药物，如甘草、非甾体类抗炎药（NSAID）、 口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促 红素、麻黄素等 • 存在引起继发性高血压的疾病 • 颈动脉压力反射减退
难治性高血压诊断流程
• 正确测量血压是基本要求 • 难治性高血压的血压水平，需采用诊室血压
测定、家庭自测血压和 24h动态血压监测的 方法共同确定。 • 排外白大衣性高血压和假性高血压 • 系统化处理和评价难治性高血压
高血压的危害
难治性高血压的患病率
难治性高血压通用课件
02
难治性高血压的治
疗方法
药物治疗
利尿剂：通过排除体内多余的钠和水，降低血容量，从而降低血压。常见的利尿剂有噻嗪类 和袢利尿剂。
钙通道拮抗剂（CCBs）：阻止钙离子进入细胞，松弛血管平滑肌，降低心脏输出，从而降 低血压。常见的CCBs有二氢吡啶类和非二氢吡啶类。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）：通过抑制肾素-血 管紧张素-醛固酮系统，扩张血管，降低心脏输出，从而降低血压。常见的ACEIs和ARBs包 括卡托普利、依那普利、氯沙坦和缬沙坦等。
非药物治疗
生活方式改变
包括减轻体重、减少钠盐摄入、增加 钾盐摄入、规律运动、减少饮酒等。 这些改变有助于降低血压，改善心血 管健康。
饮食调整
心理干预
减轻压力和焦虑有助于降低血压。心 理治疗、放松训练和认知行为疗法等 心理干预措施可以作为辅助治疗手段。
低盐、低脂、高纤维的饮食结构有助 于控制血压。富含钾、镁、钙等微量 元素的食物也有助于降低血压。
定期随访
了解患者血压控制情况，调整治疗方案，提供健康指导。
健康教育
开展高血压知识讲座、发放宣传资料，提高居民对高血压的认识。
全民健康教育与健康促 进
制定健康教育计划
针对不同人群制定个性化的教育方案。
传播健康信息
通过媒体、网络等多种渠道传播高血压防治知识。
促进健康行为
鼓励居民积极参与体育锻炼、合理膳食等活动， 提高自我保健能力。
定期监测与调整治疗方案
定期监测患者的血压情况，根据血压控制情况及时调整治疗方案，以确 保血压得到有效控制。医生会根据患者的具体情况制定个性化的监测计 划和调整治疗方案。
03
难治性高血压的护
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
高血压的诊断标准及治疗ppt课件
高血压的定义
未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和(或)舒 张压≥90mmHg。根据血压升高水平,进一步将血压高血压分 为1～3级。
动态血压监测是由仪器自动定时测量血压,每隔15～30分钟 自动测压,连续24小时或更长时间。正常人血压呈明显的昼夜 节律,表现为双峰一谷,在上午6-10时及下午4-8时各有一高峰, 而夜间血压明显降低。目前认为动态血压的正常范围为:24小 时平均血压<130/80mmHg,白天平均血压<135/85mmHg, 夜间平均血压<120/70mmHg。动态血压监测可诊断白大衣 高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估 血压升高程度、短时变异和昼夜节律以及治疗效果。
冠状动脉支架植入术
起搏器植入适应症
1、病态窦房结综合征 2、顽固性心力衰竭 3、心跳骤停 4、在某些心脏病综合治疗中（颈动脉窦高敏
综合征、血管迷走性晕厥、特发性Q—T延 长综合征、预防快速房性心律失常等），起 搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。
心脏起搏器植入术
主动脉内支架植入术
主动脉内支架植入术是目前治疗急性主
是指使用了三种以上合适剂量降压药联 合治疗（包含利尿剂），血压仍未能达到目 标水平。
难治性高血压的原因分析及诊治
假性难治性高血压：由于血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导 致。以下情况应怀疑假性高血压：血压明显升高而无靶器官损害；降压治 疗后在无血压过度下降时产生明显低血压症状；肱动脉处有钙化证据，肱 动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯收缩期高血压。
所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜； 4.补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果； 5.减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏； 6.戒烟限酒； 7.增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高血管调节
未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和(或)舒 张压≥90mmHg。根据血压升高水平,进一步将血压高血压分 为1～3级。
动态血压监测是由仪器自动定时测量血压,每隔15～30分钟 自动测压,连续24小时或更长时间。正常人血压呈明显的昼夜 节律,表现为双峰一谷,在上午6-10时及下午4-8时各有一高峰, 而夜间血压明显降低。目前认为动态血压的正常范围为:24小 时平均血压<130/80mmHg,白天平均血压<135/85mmHg, 夜间平均血压<120/70mmHg。动态血压监测可诊断白大衣 高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估 血压升高程度、短时变异和昼夜节律以及治疗效果。
冠状动脉支架植入术
起搏器植入适应症
1、病态窦房结综合征 2、顽固性心力衰竭 3、心跳骤停 4、在某些心脏病综合治疗中（颈动脉窦高敏
综合征、血管迷走性晕厥、特发性Q—T延 长综合征、预防快速房性心律失常等），起 搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。
心脏起搏器植入术
主动脉内支架植入术
主动脉内支架植入术是目前治疗急性主
是指使用了三种以上合适剂量降压药联 合治疗（包含利尿剂），血压仍未能达到目 标水平。
难治性高血压的原因分析及诊治
假性难治性高血压：由于血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导 致。以下情况应怀疑假性高血压：血压明显升高而无靶器官损害；降压治 疗后在无血压过度下降时产生明显低血压症状；肱动脉处有钙化证据，肱 动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯收缩期高血压。
所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜； 4.补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果； 5.减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏； 6.戒烟限酒； 7.增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高血管调节
难治性高血压及病因筛查(课堂PPT)
< 140/90 mmHg
USA
Canada
27
16
< 160/95 mmHg
Finland
Spain Australia
20.5
20
19
England 6
France 24
Germany 22.5
> 65 years
Scotland 17.5
India 9
USA: JNC VI. Arch Intern Med 1997 Canada: Joffres et al. Am J Hypertens 1997 England: Colhoun et al. J Hypertens 1998 France: Chamontin et a.l. Am J Hypertens 1998
钙通道阻滞剂
ARB
ACE抑制剂
ESH-ESC Guidelines 2007
钙通道阻滞剂
ARB
ACE抑制剂
利尿剂
α受体阻滞剂 利尿剂 β受体阻滞剂
.
Journal盛of 德Hyp日ert新ensio博n 2学003济; 21世:1011-1053.
14
European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
难治性高血压及病因筛查
班博 济宁医学院附属医院
高血压
非同日（一般间隔2周）三次测量
SBP 140mmHg和/或DBP 90mmHg 继发性高血压占高血压总数的5~10%
.
盛德日新 博学济世
2
27.06.2020
中国高血压人群患病率
年份 1959
年龄 15
高血压患病率 % 5.1
《难治性高血压》课件
难治性高血压的预防与控制
饮食调整
减少高盐、高脂和高 糖食品的摄入，增加 新鲜蔬菜水果和全谷 物的摄入。
运动锻炼
适量进行运动，如散 步、慢跑、游泳等， 有助于降低血压和改 善心血管健康。
改变生活方式
戒烟、戒酒以及减轻 工作和生活压力，有 利于维持血压在正常 范围内。
定期检查和治 疗跟进
定期到医院进行血压 测量和相关检查，按 医生的建议进行治疗 调整和随访。
《难治性高血压》PPT课件
欢迎大家参加今天的《难治性高血压》PPT课件，让我们一起探讨这一重要的 医学话题。
什么是难治性高血压？
难治性高血压是指在采用最大剂量的3种不同种类抗高血压药物后，仍然无法使患者的血压达到正常范围。 它可分为药物（抗高血压药物不耐受或达到最大剂量时无效）、血压级别（血压较高无法达到正常范围）和治 疗态度（患者不积极配合治疗）等不同分类。
4
通过训练和反馈机制，借助仪器记录生
理参数，帮助患者主动调节体内机能，
缓解和改善高血压状况。
5
药物治疗
根据患者的具体情况，选择针对不同高 血压病因的药物，如RAAS抑制剂、钙通 道阻滞剂、利尿剂等。
神经系统调节治疗
利用神经调节技术对自神经系统进行 调整，以减少交感神经活性来降低血压。
手术治疗
对于病情严重且经过多种药物治疗无效 的患者，手术可能成为最后的选择。
总结
1 高血压防治意识的提高
加强对高血压的认识和重视，提高公众对高 血压防治的意识。
2 个体化治疗
针对每个患者的具体情况，制定个性化的治 疗方案，提高预防和控制效果。
3 多学科协作处理
医生、药师、护士等多学科团队间的密切合 作，提供全面、细致的难治性高血压管理。
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控制不佳的高血压（uncontrolled hypertension）不是难治性高血压。
2019/8/27
6
三秦心血管病论坛
难治性高血压发病率
确切流行病学资料尚不清楚 发病率：大部分来于降压药的临床研究
ALLHAT试验中，约15% CONVINCE试验中，约18% VALUE试验中，约10% 2008AHA：20%~30%
15
三秦心血管病论坛
原发性醛固酮增多症
2019/8/27
16
三秦心血管病论坛
原发性醛固酮增多症
随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加
2019/8/27
17
Mosso L et al.Hypertension,42:161,2003
三秦心血管病论坛
原发性醛固酮增多症
2019/8/27
18
嗜铬细胞瘤
2019/8/27
19
嗜铬细胞瘤
2019/8/27
20
库欣综合症
2019/8/27
21
肾血管性高血压
三秦心血管病论坛
2019/8/27
22
难治性高血压的评估
病史: 病程、严重程度、以往用药反应、白
天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或 冠状动脉疾病 治疗依从性： 药物的不良反应、 费用、服药方便与否
2019/8/27
27
1.生活方式干预:健康教育和提高依从性
提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高 血压治疗的关键
尽量使用长效和复方 制剂，简化治疗方案
鼓励患者家庭自测血压
2019/8/27
28
改善不良生活方式益处
2019/8/27
29
2.病因治疗
对继发性高血压，治疗基础是解除病因 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 肾脏及肾血管疾病
睡眠呼吸暂停综合征
中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率 高达43％，加上轻度，总患病率高达70％。
50％高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停
机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、 压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍， 导致高血压或难治性高血压
治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。
2019/8/27
2019/8/27
8
三秦心血管病论坛
三 难治性高血压的评估
难治性高血压的病因 难治性高血压的评估 难治性高血压的诊断
2019/8/27
9
三秦心血管病论坛
1.难治性高血压的病因
生活方式 药物 继发性高血压
2019/8/27
10
三秦心血管病论坛
难治性高血压的原因：生活方式
肥胖：钠离子排泄障碍 交感活性增高，RAAS激活 盐摄入增多：升高血压，
中国心血管病死亡率攀升
• 心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。 • 在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。
150
脑血管病
135
120
标化死亡率 1/10万
105
90
75
6 0 4 5 3 0 1 5
0 1985
2019/8/27
中国慢性病报告 (2006)
1990
1995
促红素
天然甘草
中药成分（麻黄属）
2019/8/27
12
三秦心血管病论坛
难治性高血压的病因： 继发性高血压
睡眠呼吸暂停综合征
原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
库欣综合征
肾实质病变
肾动脉狭窄
糖尿病
2019/8/27
13
睡眠呼吸暂停综合征
2019/8/27
14
三秦心血管病论坛
减弱降压药物疗效 饮酒：大量饮酒易患
高血压，易发生难治 性高血压
2019/8/27
11
难治性高血压病因：药物
非麻醉性止痛剂
非甾体类消炎药：包括阿司匹林
选择性COX-2抑制剂
拟交感神经药物（减肥药、可卡因）
兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）
酒精
口服避孕药
环孢素A
2019/8/27
25
难治性高血压的评估
生化评估 常规生化、电解质（血糖、肌酐等） 测定清晨卧立位RAAS 留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲 肾上腺素
无创性影像学检查 肾动脉狭窄：CTA
2019//27
26
难治性高血压——治疗
1.生活方式干预 2.消除病因 3.调整药物治疗方案 4.非药物治疗
2019/8/27
23
难治性高血压的评估
血压测量的要求： 坐位安静休息5分钟 袖带包绕80%以上 测量2次，间隔时间1分钟 测双侧，取较高一侧 随访应测卧、立位血压
2019/8/27
24
难治性高血压的评估
体检 眼底，了解视网膜病变 颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音
动态血压监测 评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压 长期诊室血压高，无靶器官损害，出现体位性低 血压，应考虑白大衣效应 白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗
2000
死亡率呈上升趋势的疾病， 19912000
冠心病
肺癌 肝癌 交通事故 糖尿病 乳腺癌
2005
2010 5
三秦心血管病论坛
二.难治性高血压定义（2008AHA）
应用了≥3种的降压药物，血压水平不能达 到靶目标；
3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有 药物的剂量均已达到最佳；
需要应用≥4种降压药物才能使血压达标。
难治性高血压的治疗策略
2019/8/27
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三秦心血管病论坛
难治性高血压
三秦心血管病论坛
一．高血压流行病学资料 二. 难治性高血压的定义 三．难治性高血压的评估 四. 难治性高血压的治疗
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高血压是我国严重的公共卫生问题
• 2006年中国高血压人数超高2亿 • 每年新增高血压患者1000万 • 高血压是中国心血管病第1位危险因素
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区分伪难治性高血压
血压测量问题：血压测量前未让患者安静 休息，应用相对较小的袖带
白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难 治性高血压患者的靶器官损害小、心血管 病风险小
药物依从性差：首诊高血压患者，40%在 一年内中断治疗。5~10年内，坚持服药患 者不足40%
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中国心血管病报告 2006
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我国高血压患病率呈增长态势
20%
20.0% 18.8%
发病率(%)
15% 10%
5%
12.6%
7.7% 5.1%
0%
1959 1980 1991 2002 2010
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1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南
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难治性高血压发病率
确切流行病学资料尚不清楚 发病率：大部分来于降压药的临床研究
ALLHAT试验中，约15% CONVINCE试验中，约18% VALUE试验中，约10% 2008AHA：20%~30%
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原发性醛固酮增多症
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原发性醛固酮增多症
随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加
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Mosso L et al.Hypertension,42:161,2003
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原发性醛固酮增多症
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嗜铬细胞瘤
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嗜铬细胞瘤
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库欣综合症
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肾血管性高血压
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难治性高血压的评估
病史: 病程、严重程度、以往用药反应、白
天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或 冠状动脉疾病 治疗依从性： 药物的不良反应、 费用、服药方便与否
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1.生活方式干预:健康教育和提高依从性
提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高 血压治疗的关键
尽量使用长效和复方 制剂，简化治疗方案
鼓励患者家庭自测血压
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改善不良生活方式益处
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2.病因治疗
对继发性高血压，治疗基础是解除病因 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 肾脏及肾血管疾病
睡眠呼吸暂停综合征
中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率 高达43％，加上轻度，总患病率高达70％。
50％高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停
机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、 压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍， 导致高血压或难治性高血压
治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。
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三 难治性高血压的评估
难治性高血压的病因 难治性高血压的评估 难治性高血压的诊断
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1.难治性高血压的病因
生活方式 药物 继发性高血压
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难治性高血压的原因：生活方式
肥胖：钠离子排泄障碍 交感活性增高，RAAS激活 盐摄入增多：升高血压，
中国心血管病死亡率攀升
• 心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。 • 在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。
150
脑血管病
135
120
标化死亡率 1/10万
105
90
75
6 0 4 5 3 0 1 5
0 1985
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中国慢性病报告 (2006)
1990
1995
促红素
天然甘草
中药成分（麻黄属）
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难治性高血压的病因： 继发性高血压
睡眠呼吸暂停综合征
原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
库欣综合征
肾实质病变
肾动脉狭窄
糖尿病
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睡眠呼吸暂停综合征
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减弱降压药物疗效 饮酒：大量饮酒易患
高血压，易发生难治 性高血压
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难治性高血压病因：药物
非麻醉性止痛剂
非甾体类消炎药：包括阿司匹林
选择性COX-2抑制剂
拟交感神经药物（减肥药、可卡因）
兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）
酒精
口服避孕药
环孢素A
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难治性高血压的评估
生化评估 常规生化、电解质（血糖、肌酐等） 测定清晨卧立位RAAS 留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲 肾上腺素
无创性影像学检查 肾动脉狭窄：CTA
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难治性高血压——治疗
1.生活方式干预 2.消除病因 3.调整药物治疗方案 4.非药物治疗
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难治性高血压的评估
血压测量的要求： 坐位安静休息5分钟 袖带包绕80%以上 测量2次，间隔时间1分钟 测双侧，取较高一侧 随访应测卧、立位血压
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难治性高血压的评估
体检 眼底，了解视网膜病变 颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音
动态血压监测 评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压 长期诊室血压高，无靶器官损害，出现体位性低 血压，应考虑白大衣效应 白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗
2000
死亡率呈上升趋势的疾病， 19912000
冠心病
肺癌 肝癌 交通事故 糖尿病 乳腺癌
2005
2010 5
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二.难治性高血压定义（2008AHA）
应用了≥3种的降压药物，血压水平不能达 到靶目标；
3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有 药物的剂量均已达到最佳；
需要应用≥4种降压药物才能使血压达标。
难治性高血压的治疗策略
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难治性高血压
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一．高血压流行病学资料 二. 难治性高血压的定义 三．难治性高血压的评估 四. 难治性高血压的治疗
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高血压是我国严重的公共卫生问题
• 2006年中国高血压人数超高2亿 • 每年新增高血压患者1000万 • 高血压是中国心血管病第1位危险因素
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区分伪难治性高血压
血压测量问题：血压测量前未让患者安静 休息，应用相对较小的袖带
白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难 治性高血压患者的靶器官损害小、心血管 病风险小
药物依从性差：首诊高血压患者，40%在 一年内中断治疗。5~10年内，坚持服药患 者不足40%
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中国心血管病报告 2006
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我国高血压患病率呈增长态势
20%
20.0% 18.8%
发病率(%)
15% 10%
5%
12.6%
7.7% 5.1%
0%
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1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南