难治性高血压治疗难点及策略
难治性高血压的诊断与治疗管理
难治性高血压的诊断与治疗管理难治性高血压（refractory hypertension）是指在充分使用3种或3种以上种类的抗高血压药物治疗，并确保患者依从治疗的情况下，仍未能达到理想的血压控制目标。
该疾病对患者的健康造成了严重威胁，因此准确诊断和有效治疗是至关重要的。
一、诊断对于患有高血压的患者，如果其血压长期控制不佳，可考虑难治性高血压的可能性。
进行难治性高血压的诊断时，需要排除以下原因：1. 伪难治性高血压：排除因子，例如不规范药物使用、执行不力、测量误差等。
2. 白大衣高血压：患者仅在医疗机构测量时血压升高。
建议使用动态血压监测来准确评估患者的血压水平。
3. 靶器官损伤导致的继发高血压：排除由于肾脏疾病、甲状腺疾病等引起的高血压，及时治疗原发疾病可能改善血压控制。
4. 药物引起的高血压：某些药物，如非甾体抗炎药、口服避孕药、肾上腺素类药物等，可导致高血压。
当在排除以上原因后，仍未达到理想的血压控制时，可确认为难治性高血压。
二、治疗管理1. 重新评估治疗方案：在确认难治性高血压的同时，重新评估患者的治疗方案。
加强对患者依从性的教育，确保患者按医嘱正确使用药物。
2. 继续性治疗：根据患者的具体情况，继续调整和优化治疗方案。
可以采取以下措施：a) 增加药物种类和剂量：在增加治疗方案的药物剂量和种类时，应该遵循逐步增加的原则，监测患者的治疗反应和不良反应。
考虑采用利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB （血管紧张素受体拮抗剂）等药物的联合应用。
b) 联合用药：在治疗过程中，可能需要选择不同药物的联合用药方式，以提高血压控制效果。
c) 患者因素：结合患者的人口学特征、生活习惯、心血管危险因素等因素，个体化制定合理的治疗方案。
例如合并糖尿病的患者可以选择降糖药物同步治疗。
3. 寻找潜在原因：为了更好地管理难治性高血压患者，寻找可能导致血压难以控制的潜在原因非常重要。
常见的潜在原因包括：酒精、药物、药物腹泻等非依从性原因；继发性高血压；药物相互作用等。
难治性高血压的诊治
患者教育内容及方法建议
患者教育内容
包括难治性高血压的基本知识、治疗方法、注意事项、自我管理技巧等。
方法建议
可以通过面对面讲解、发放宣传资料、视频教学等方式进行患者教育，同时鼓励患者提问，针对问题进行个性化 指导。
家属参与管理的建议和指导
家属参与管理的重要性
家属的参与和支持对于难治性高血压患者的治疗和管理非常重要，可以提供情感支持和生活照顾。
药物治疗的副作用及处理方法
常见副作用
包括干咳、低血压、电解质紊乱、肌 酐升高、心动过缓等。
处理方法
对于副作用的发生，需要及时停药或 调整药物剂量，同时采取相应的治疗 措施，如补充电解质、调整饮食等。 对于严重的副作用，需要及时就医。
03
非药物治疗在难治性高血压中的 应用
生活方式干预措施
减轻体重
实验室检查
原发性高血压患者常有血 脂、血糖等代谢指标异常 。
其他罕见病因的识别与处理
医源性高血压
由于不恰当的用药或治疗导致的高血压，如激素 类药物、免疫抑制剂等。
真性难治性高血压
由于多种原因导致的高血压，如慢性疼痛、慢性 炎症、慢性肾功能不全等。
假性难治性高血压
由于测量方法不当或白大衣效应导致的高血压。
适量摄入优质蛋白质
适量摄入优质蛋白质，如鱼、瘦肉等。
增加膳食纤维摄入
多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果等 。
控制盐、脂肪、糖的摄入
减少高盐、高脂肪、高糖食物的摄入。
运动锻炼指导
01
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有氧运动
如慢跑、游泳、骑自行车等， 可以促进血液循环，降低血压
。
力量训练
如举重、俯卧撑等，可以增强 肌肉力量，提高心肺功能。
难治性高血压治疗难点及策略-
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
6.9%
>150mg /天
52%
高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。
新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，38/50
已经证明降压有效，需要验证是否会减少心脑血管事件。
中性内切酶 (NEP)抑制剂
• 中性内切酶 (NEP)一种新的血管活性肽, 分解集中血管收缩肽 (血管紧张素 I ， II, 内皮素) ； 血管扩张肽(利钠肽与激肽)。
• 到 2000年代，这一概念又复兴，抗血管紧张素免疫疫苗，有2个已 经进入临床试验（Brown等： PMD3117，Clin. Sci. (Lond.) 2004，107：
167； Ambühl等：J. Hypertens. 2007, 25：63; Tissot等：Lancet 2008， 371：
-难治性高血压治疗难点及策略-
常见继发性高血压（难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing’s综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
• 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 • 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义:
• 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。
难治性高血压怎么办(二)2024
难治性高血压怎么办（二）引言：难治性高血压是一种血压持续升高且难以通过传统治疗方法有效控制的疾病。
本文将从五个方面探讨如何处理难治性高血压，包括药物治疗、血压监测、生活方式调整、手术治疗以及心理疏导，旨在为患者提供更多有效的治疗选择。
正文：一、药物治疗：1. 联合用药：根据患者的具体情况，可采用联合用药的方式，将不同类型的降压药物相互配合使用，以增加降压效果。
2. 个体化调整剂量：根据患者的年龄、性别、体重以及伴随疾病等因素，个体化调整降压药物的剂量，以获得最佳的降压效果。
3. 耐药性评估：对于药物治疗无效的患者，应进行耐药性评估，了解其对不同类别药物的敏感性，并相应调整治疗方案。
4. 药物副作用管理：主动了解各种降压药物的副作用，并根据患者的耐受性和需要进行剂量调整或药物更换，以减轻不良反应。
5. 药物研究进展：密切关注最新的药物研究进展，包括新型降压药物的研发和临床应用，为患者提供更多的选择。
二、血压监测：1. 24小时动态血压监测：进行24小时动态血压监测，了解患者血压的波动情况，有助于更准确地评估患者的血压控制情况。
2. 家庭血压监测：鼓励患者在家中进行血压监测，并将测量结果记录下来，以便医生更好地评估患者的血压情况和治疗效果。
3. 血压监测仪的选择：选择准确可靠的血压监测仪器，定期进行校准，并且指导患者正确使用监测仪器，确保测量结果的准确性。
4. 血压监测数据分析：将血压监测数据进行合理分析，找出患者的血压变化规律，为调整治疗方案提供依据。
5. 患者教育与指导：向患者提供相关的血压监测知识和技巧，提高其对血压监测的重视程度，并结合监测结果进行生活方式和治疗方案的调整。
三、生活方式调整：1. 控制体重：建议患者通过合理饮食和适量运动控制体重，减轻身体负担，有助于降低血压。
2. 饮食调整：建议患者采用低盐、低脂、高纤维的饮食，多摄入富含维生素和矿物质的食物，如蔬菜、水果等，并远离高盐、高脂及高糖食物。
难治性高血压的治疗策略
药物逐步攻克治疗方案
A+C+D 第一步
OB:螺内酯 依普利酮
SNS：β-B 第二步
α-β 硝酸酯类
利血平 第三步
非传统组合
C+维拉帕米 ACEI+阿利吉仑
难治性高血压诊断步骤
血压未控制的高血压患者
排除假性难治性
纠正可逆性不当的生活方式及不合理 的降压药物联合，调整服药时间
终止升高血压的治疗
排除继发性高血压： 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾实质和肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 多发性大动脉炎 颅内肿瘤 甲亢
难治性高血压
相应原发病治疗
• 严重肾功能不全时选用袢利尿剂或长效钙拮抗剂。
• 选择钙拮抗剂
Adapted from GWICC 2011.
目标血压水平
新指南高血压治疗目标更加细化、个体化： 以近年的循证医学证据为基础
普通高血压人群 老年高血压
高血压合并糖尿病
高血压合并冠心病
高血压合并肾脏疾病 高血压合并脑卒中
高血压合并心衰 高血压合并代谢综合征
• 血压控制目标为<130/80mmHg，若能耐受可进一步降低 • 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效
CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。
• 血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者 <140/90 mmHg。
• 若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延 缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。
•降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时 间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血 压难以控制的原因。
难治性高血压原因的筛查
判断是否为假性难治性高血压：测量方法不当、白大衣高血压
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压的诊断与治疗管理
难治性高血压的诊断与治疗管理难治性高血压是指经过充分剂量和合理用药后，仍无法达到目标血压控制的一种状态。
随着人们生活方式的改变和生活水平的提高，高血压患者人数不断增加，其中有一部分患者属于难治性高血压。
本文将从诊断和治疗管理两个方面介绍难治性高血压的相关内容。
一、诊断难治性高血压的诊断并不简单，需要全面的评估和准确的判定。
下面是诊断难治性高血压的一些要点：1. 血压目标未达到难治性高血压的首要条件是基线血压没有达到目标水平。
通常，根据患者的年龄、性别、合并症和危险因素等因素，制定合理的血压目标。
如果患者在正规治疗下，血压仍无法控制在目标范围内，那么可以考虑诊断为难治性高血压。
2. 排除可矫正原因在确保患者进行了规范的治疗之后，还需要排除可矫正的原因。
难治性高血压的最常见原因是患者未按时按量服药，或者服药过程中出现了用药不规范的情况。
此外，患者的生活方式也会对血压控制产生很大的影响，如果患者存在肥胖、缺乏运动、过度摄入盐分等问题，都有可能导致血压的上升。
3. 多种降压药物应用无效在排除了可矫正的原因之后，还需要确定患者是否真的应用了多种降压药物并且无效。
通常情况下，我们会对患者采取联合用药的方式，即给予两种或两种以上不同类别的药物进行治疗。
如果经过一段时间的治疗后，仍然无法达到目标血压控制，那么可以认为患者存在难治性高血压。
二、治疗管理对于难治性高血压患者，我们需要采取一系列的治疗管理措施来帮助他们达到理想的血压控制。
1. 患者教育难治性高血压患者需要接受相关的患者教育，了解自己的病情和治疗目标。
他们应该知道血压控制的重要性以及合理用药的方法，包括如何进行规范的用药，如何改善生活方式等。
2. 个体化治疗方案针对每位难治性高血压患者，应该制定个体化的治疗方案。
这就要求医生根据患者的具体情况选择合适的降压药物和剂量，并且定期调整治疗方案以确保治疗的效果。
3. 定期随访对于难治性高血压患者，定期的随访十分重要。
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二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注： A： ACEI 或ARB ； B ：β受体阻滞剂； C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； D：噻嗪类利尿剂； α: α 受体阻滞剂。 ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB ：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂； F：低剂量固定复方制剂。
新指南修订优选联合方案 难治性高血压治疗原则
2010版《中国高血压防治指南》
单药治疗
确诊高血压
联合治疗
对象
血压<160/100mmHg 低危患者
血压≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）
第一步
C
A
D
B
第二步 F
C+A
A+D
C+C+BD
C+ D +A
C+A+B C+A+α
第三步 Cபைடு நூலகம் D +A
C+A+B D +A+ α
新的策略 .难治性高血压 ：RAA双阻断
ARB
X 螺内酯
双阻断： 螺内酯+ ACEI 或ARB, 螺内酯治疗顽固性高血压： 即使没有醛固酮升高，也有效 注意高血钾问题 顽固性高血压在常规治疗基础上（≥ 3个降压药，包括一个
利尿剂）再加螺内酯
: Ann Pharmacother 2010，44: 1762 MEDLINE (1966-July 2010) 国际药物文摘 (1970-July 2010) Cochrane 数据库 (2009)
（J Hypertens 2005;23:737–743） ）（Acta Med Scand. 1980; 207:245–251） （Hypertension.1999;33:653– 657）
5: 影响降压效果的药物（老年，糖尿病，慢性肾病更危险）：
1）镇痛药：NSAIDs 与选择性COX-2抑制剂 利尿剂，ACEI，ARB，β阻滞剂；
3）酒：饮酒后4-6小时，血压降低，之后血压升高，SBP可180mmHg
（1）成人，每周30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8， 50度），高血压风险升高12%-14%；
（2）肝脏转氨酶高的患者，血压难以控制（两年随访；酒伤肝。 （3）戒酒：24小时监测收缩血压下降7.2 mm Hg ，舒张压降低6.6 mmHg，高血压患病率从42%降到12%
? 或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压药物
流行病学调查 ：
1. 我国有高血压患者3.3亿人 2 . 难治性高血压患者约占高血压患者的5％～30％，
5- 6千万的难治性高血压患者。 3. 继 发性 高血 压 约 占难 治性 高 血 压 患者 的5%~10%
排除假性难治性高血压
一：影响血压达标的8因素
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing's综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚
3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2)
4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
3) 治疗方法不当，未使用利尿剂或药物剂量不足 4) 白大衣高血压
诊断难治性高血压应注意的问题
1) 正确测量血压 2) 重视24 h动态血压监测 3) 严格合理用药。服用的药物剂量是否足够。 4) 排除继发性高血压，若血压下降不满意，考虑继发性高
血压的可能
血压＝心输出量X外周阻力
高血压＝ 心输出量 增加和 /或外周阻力 增加
β受体阻滞剂
其他抗高血 压药
噻嗪类利尿剂 ACEI 类
RAS 抑制剂＋CCB ＋噻嗪类利尿剂。
ARB 类
(BP不达标 ) ＋
螺内酯或
β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或
CCB 类
α受体阻滞剂
(BP仍不达标) ＋
可乐定、利血平
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
2）拟交感胺类药物：滴鼻剂，减肥药, 兴奋剂, 莫达 非尼
3）口服避孕药， 4）糖皮质激素类， 5) 中药：麻黄，甘草， 6）促红细胞生成素
寻找继发性高血压线索
1）年轻人高血压：年龄<30岁，无肥胖; 2）突发高血压; 3）恶性高血压; 4）血压控制后，又突然恶化; 5）严重难治性高血压; 6）有其它提示继发性高血压的线索。
常见继发性高血压 （难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
前负荷
心肌收缩力 心率
血管
功能性收缩 结构性肥厚
容量
肾钠潴留
摄入钠盐 遗传因素 过多
交感神经系统
RAS 系统
理论基础: 发病机制多元性,决定治疗的个体化
病人 A
病人 B
病人 C
交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠潴留
一种药物只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳
Waeber B. 2004
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
? 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 ? 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义 :
? 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg