《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2020版)》中级(4-5级)具体要求
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求
病房护士
病人管理 与评估
门诊医生
检查科室
申请与 预约
检验处理
治疗信息 处理
一般治 疗记录 手术预约 与登记
医疗保障
病历管理
病历质 量控制 电子病历 文档应用
电子病历 基础
病历数 据存储 电子认证 与签名 基础设施与 安全管控 系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合 医疗质 量控制 知识获取 及管理
• 01.06.4，病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和 选项 以《入院记录》为例，按照《病历书写基本规范》的要求，基本内容如下： 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工 种）、入院日期、记录日期、病史陈述者共10项。 二、主诉 三、现病史 四、既往史 内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等 五、个人史、月经史及婚育史 六、家族史 七、体格检查 八、专科情况
2011版标准评级过程中表现出的问题
我国电子病历应用低等级医院较多，需在评估中增加区分度； 评价电子病历的范围并未完全覆盖，对于医疗质量控制、知 识库应用、数据应用有着新需求，是目前引导应用的方向； 现标准评价项目部分内容有重叠；
部分项目描述不够明确，影响使用时的理解；
部分医院一味追求高等级，导致实际数据质量偏低。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法 与标准（2018版）》中级（4-5级） 具体要求
国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 袁靖
目录
01 02 03
中级标准整体修订情况 4级标准内容修订及实现要点 5级标准内容修订及实现要点
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求PPT学习课件
10
2.1.病房医生
项目编号 01.01.4 01.02.4
01.03.4
01.04.4 01.05.4 01.06.4
业务项目 病房医嘱处理 病房检验申请
病房检验报告
病房检查申请 病房检查报告 病房病历记录
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
1
背景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及
标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137号 • 2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医
发〔2017〕8号 • 2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗
机构信息化建设工作的通知》国卫办医发[2018]20号 • 2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版》
发布征求意见
• 2018年8月28日《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建 设工作的通知》
病房药 品配置
病历管理
电子病历 基础
病历质 量控制
病历数 据存储
电子病历 文档应用
电子认证 与签名
基础设施与 安全管控
系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合
医疗质 量控制
知识获取 及管理
基本项减少3项
01.07.4，病房医疗知识库
03.07.4，门诊医疗知识库
06.01.4，一般治疗记录
标本处理 检验结 果记录 报告生成
电子病历五级评审规范标准
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求
处方书写
标本处理
血液准备
医嘱执行
门诊检 验申请 门诊检 验报告 门诊检 查申请 门诊检 查报告 门诊病 历记录 门诊医 疗知识
检查记录
检验结 果记录
配血与 用血 门诊药品准 备与调剂 病房药 品配置
护理记录
检查报告
报告生成
麻醉信息
检查图象
监护数据
基本项减少1项
03.07.5，门诊医疗知识库
目录
参考结果查询/异常标记
检验项目说明查询
病房医生
新增了前后数据间关联关系的要求
• • • • 01.03.4“病房检验报告” 01.05.4“病房检查报告” 03.03.4“病房检验报告” 03.05.4“病房检查报告”
检验报告和申请对应示例：开写医嘱界面可查看申请单流向及报告
病房医生
明确了结构化内容的要求
2.2.病房护士
项目编号 02.01.4 业务项目 病人管理与评估 医嘱执行
1 2 3 1 2
主要评价内容 患者入、出院、转科记录，与住院、医生站中的患者基本信息衔接。 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 护理级别在系统中有明确显示（新） 医嘱执行记录可供全院共享 执行单能够在医嘱执行操作后产生（2011版：在执行中实时产生记录）
01 02 03
中级标准整体修订情况 4级标准内容修订及实现要点 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修订要点
9项4级功能调整至5级
• • • • • • • • 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示录
电子病历五级评审规范标准
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历系统能应用水平分级评价
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
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门诊医生
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
标本处理 检验结 果记录 报告生成
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗信息 处理
医疗保障
一般治 疗记录
血液准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉信息
门诊药品准 备与调剂
监护数据
5级功能分布
病房医生
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房护士
病人管理 与评估 医嘱执行
护理记录
门诊医生
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
医疗质 量控制
知识获取 及管理
基本项减少1项
✓ 03.07.5，门诊医疗知识库
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修订要点
9项4级功能调整至5级
• 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 • 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 • 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 • 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 • 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 • 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 • 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 • 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻
标本处理 检验结 果记录 报告生成
治疗信息 处理
医疗保障
一般治 疗记录
血液准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉信息
门诊药品准 备与调剂
监护数据
病房药 品配置
病历管理
病历质 量控制
电子病历 基础
病历数 据存储
电子病历 文档应用
电子认证 与签名
基础设施与 安全管控
系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合
2018版标准的修订原则
• 保持稳定：尽可能让以前的评价具有可比性； • 增加区分度：增加一个级别并修订分级，将部分功能移入高1-2个
等级的要求中； • 增加评估范围：医疗质量改善内容纳入评价中，增加应用角色； • 具体化原有评价功能中的检查、检验、治疗项目内容； • 增加一个考察维度，将数据质量（信息质量） 内容纳入考核之中。
针对不同的级别，列出数据质量的考核要求； • 修订原有说明中的内容，避免容易产生歧义的内容。
2018版标准整体变化内容
等级
内容
0 未形成电子病历系统
1 部门内初步数据采集
2 部门内数据交换
3 部门间数据交换，初级医疗决策支持
4 全院信息共享，中级医疗决策支持
5 统一数据管理，各部门系统数据集成
6
全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持
7 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
等级
内容
0 未形成电子病历系统
1 独立医疗信息系统建立
2 医疗信息部门内部交换
3 部门间数据交换
4 全院信息共享，初级医疗决策支持
5 统一数据管理，中级医疗决策支持
6 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
7 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享 8 健康信息整合，医疗安全质量持续提升
发布征求意见
• 2018年8月28日《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建 设工作的通知》
2011版标准评级过程中表现出的问题
➢ 我国电子病历应用低等级医院较多，需在评估中增加区分度； ➢ 评价电子病历的范围并未完全覆盖，对于医疗质量控制、知 识库应用、数据应用有着新需求，是目前引导应用的方向； ➢ 现标准评价项目部分内容有重叠； ➢ 部分项目描述不够明确，影响使用时的理解； ➢ 部分医院一味追求高等级，导致实际数据质量偏低。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法 与标准（2018版）》中级（4-5级） 具体要求
国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 袁靖
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
背景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及
标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137号 • 2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医
发〔2017〕8号 • 2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗
机构信息化建设工作的通知》国卫办医发[2018]20号 • 2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版》
2018版，中级别（4~5级）概述
4、5级是电子病历建设中重要的一环，本阶段要 求“数据共享”全部完成，信息系统进入“智能 支持”阶段。
数据共享 数据采集
智能支持
4级功能分布
病房医生
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房医 疗知识
病房护士
病人管理 与评估 医嘱执行
醉方式的信息 • 09.02.4“电子认证与签名”，医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证
2.1.病房医生
项目编号 01.01.4 01.02.4
01.03.4
01.04.4 01.05.4 01.06.4
业务项目 病房医嘱处理 病房检验申请
病房检验报告
病房检查申请 病房检查报告 病房病历记录
主要评价内容
病房药 品配置
病历管理
电子病历 基础
病历质 量控制
病历数 据存储
电子病历 文档应用
电子认证 与签名
基础设施与 安全管控
系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合
医疗质 量控制
知识获取 及管理
基本项减少3项
✓ 01.07.4，病房医疗知识库 ✓ 03.07.4，门诊医疗知识库 ✓ 06.01.4，一般治疗记录
1 医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室 2医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等（2011版：医嘱下达时有合 理 性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查）