医院运行病历质量检查表
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
（5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分）
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量监测指标检查表(2023版)
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
运行病历质量评价表(5本)
手术者术后即时书写术后首次病程记录，内容符合要求。
3
手术的离体组织必须做病理学检查。
3
密切观察术后病人病情变化、引流情况等并做好记录。注意术后并发症预防并有措施。检查病程记录，不符合要求，每例扣1分。
5
抢救记录、抢救医嘱
抢救记录、抢救医嘱的补记要在抢救结束后6小时内完成。不符合要求，每例扣2分。
5
5
病程记录反应病情变化，体现三级医师查房、会诊等核心制度落实情况。每项不符合要求扣2分。
5
医嘱
所开具的医嘱与医师资质相符合，医嘱正确无误。
3
入院后完成常规检查和术前检查，所有医疗活动均有医嘱。
3
术后医嘱符合要求。
3
签名
入院记录书写医师签名，检查签名医师有无执业医师资格。
3
检查入院记录有无患方确认签名。
5
既往史是否规范。
2
个人史是否规范。
2
体格检查：项目齐全，填写完整、正确;与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分;专科检查情况全面、正确。每项不符合要求扣1分。
5
辅助检查：记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。每项不符合要求扣1分。
3
初步诊断是否尽量包含主要诊断和其他诊断。
5
病程记录及各种需医师签名的地方均签名。
3
各种评估表、核查表、记录单
检查手术风险分层评估表、手术风险评估表、手术安全核查表、麻醉访视单、麻醉记录单等（手术科室）。每缺1项，扣2分。
5
检查病情评估表（非手术科室）。未填或内容不全，扣1-3分。
手术及术后各项记录
手术者及时书写手术记录，能反应手术的全过程情况及术中意外情况。
运行病历质量检查表
天全县人民医院运行病历质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：
检查者：
序
号
检查内容是否存在问题分析及整改措施
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2
鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的
疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9
病情变化时及时记录病情演变的过
程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11
对治疗中改变药物、治疗方式有理由
及记录。
护理运行病历质量评价查检表
11月护理运行病历质量评价查检表1. 姓名2. 床号3. 病案号( )4. 单否项--病历资料正确 [单选题]○是○否○不涉及5. 体温单--新入院及转入评估及时、准确 [单选题]○是○否○不涉及6. 体温单--住院一周评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项7. 体温单--手术后评估准确 [单选题]○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项8. 医嘱单--本人工号处理医嘱 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项9. 医嘱单--临时医嘱单签字及时规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项10. 医嘱单--紧急医嘱15min内完成 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项11. 检查单--眉栏页码正确、无空项 [单选题] ○是○不涉及依赖于第4题第1;3个选项12. 评估单--无空项 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项13. 评估单--按时完成 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项14. 评估单--异常症状体征填写齐全 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项15. 评估单--既往史全面，与医生一致 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项16. 评估单--自理能力风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项17. 评估单--压疮风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项18. 评估单--导管风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项19. 评估单--跌倒/坠床风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项20. 评估单---营养评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项21. 评估单---DVT评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项22. 评估单--按要求警示/签订风险告知书 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项23. 护理记录单--按频次书写 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项24. 护理记录单--应用医学术语、语句通顺，无错别字 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项25. 护理记录单--记录时间准确、具体到分钟 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项26. 护理记录单--医护记录一致 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项27. 护理记录单--病情描述简明扼要、重点突出 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项28. 护理记录单--病情观察到位、记录及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项29. 护理记录单--各引流管路关注到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项30. 护理记录单--阳性检查结果关注及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项31. 护理记录单--用药观察到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项32. 护理记录单--记录关注整体情况 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项33. 护理记录单--出入量记录准确规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项34. 护理记录单--余量标识在“入口“一栏中 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项35. 护理记录单--生命体征、监护、血氧描述准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项36. 护理记录单--输血记录时间正确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项37. 护理记录单--输血记录规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项38. 会诊单--护理会诊及时、填写规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项39. 交接单--记录准确、完整 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项40. 护理计划单--内容全面、填写齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项41. 护理计划单--护士长审核签字及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项42. 健康教育--内容齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项43. 健康教育--及时效果评价 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项44. 健康教育--补充宣教及时 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项45. 整体情况--均使用最新表单、文件整洁清晰无破损 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项。
医院运行病历质量检查表之欧阳引擎创编
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
欧阳引擎（2021.01.01）
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
（5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
病
程
记
录
（10分）
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
医院运行病历质量检查表
医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。
病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。
知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。
医院运行病历质量检查表(3月10日)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，房记录
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书。
医院运行病历质量检查表（3月10日）
病区：住院号：床位医师/上级医师/科主任：
检查内容
结果
入院录
是否在患者入院后24小时内完成
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
手术记录是否及时记录审签
知情同意书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
单县中心医院运行病历质量检查表
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（பைடு நூலகம்1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
医院病历质量检查表
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录,一般病人至少1次/3～5天）
是否主治医师查房记录（≥2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
知情同意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
辅助
检查
化验单粘贴有无误归入
粘贴的化验单,辅助检查排序是否整齐有序
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录(按手术级别定)
有无术前、术后主刀医师查房记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等）
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值,在备注栏中记录）
书
写
问
题
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院期间的评估
入院时对病人进行疼痛评估(特殊患者）
科室运行住院病历质量检查表
XXXXXXXX医院
科室运行住院病历质量检查表
科室：患者姓名：住院号：住院医师：上级医师：检查人员：检查日期：年月日科主任签字：
项目检查内容评价方法扣分原因得分
入院记录25分一般项目
一处不符合要
求扣1分；
24小时未完成
不得分
主诉
现病史
既往、个人、月经婚育、家族史
体格检查
专科情况
初步诊断
病程记录30分首次病程记录
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣5分日常病程记录
上级医师查房
会诊、疑难讨论记录
手术、麻醉记录
诊疗操作记录
知情同意25分病情告知书
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣3分手术同意书
麻醉协议书
病危通知书
特殊检查治疗同意书
输血同意书
辅助检查10分及时、合理，报告单粘贴规范；异常结果有分析、
处理；申请单及报告单书写规范。
一处不符合要
求扣1分
基本
要求及医嘱单10分医生签字字迹清晰可认，无涂改，修改符合要求，
医嘱单一般项目齐全，格式、内容、顺序及签名
等符合要求。
一处不符合要
求扣1分
合计扣分：备注：满分100分，得分≥95分为合格。