临床护理文书规范和基本要求共49页
(完整word版)护理文书书写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写基本要求和格式 (2)
• 病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施 和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患 者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病 室时间、伤口情况、引流情况等。
第33页，共84页。
• 根据患者情况决定记录频次，病情变化随时 记录，病情稳定后每班至少记录1次。
第34页，共84页。
第8页，共84页。
体温单
体温单的书写要求
体温单的书写要求
• 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手 术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术 日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做 第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天 （含转科的病人）。
第6页，共84页。
体温单
体温单的书写要求
体温单的书写要求
• 体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6 天只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应 填写月、日或年、月、日。
• 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑笔填写。
第7页，共84页。
• 新入、转入的病人，入科时间要有体温、脉 搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测 心率、体温、体重。
• 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科 （入院、转入）、病重（病危）、当日手术患 者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查 患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
第36页，共84页。
班次 项目
内容
病人总
数
21
白班 入院
小夜班
大夜班
1
出 院
2
病人总 数
22
入院
出
病人总
1院0
数
22
入院
出 0院0
第30页，共84页。
护理文书书写规范文稿
• 3书写过程中出现错字时，用原色双横线划 在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧 连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修 改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改 时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
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手术用物清点记录单
• 三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉 伯数字以“﹢”号相连；清点核对由巡回护 士和手术器械护士或手术医师各自签名。未 使用的手术器械划“/”。
• 四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器 械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及 时告知手术医师共同查找，查找结果应记录 在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签 名。
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医嘱单
• （2）护士分别将治疗、护理、用药等转 抄到输液卡上并签名。使用电子病历，可直 接打印并签名。
• （3）护士每天执行长期医嘱的输液巡视卡、 等，由执行护士签名，不归入病历，保存半 年。
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医嘱单
• 2、临时医嘱单 • （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住
体温单
• b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80） （平行书写）。
• c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。 • ②入量 • a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相
应日期栏内,每24小时填写1次。 • b.单位：毫升（ml）。
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体温单
• ③出量 • a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相
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Байду номын сангаас 医嘱单
护理文书书写规范及要求(新编版)精品PPT课件
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
Hale Waihona Puke 二 护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
日期
一般项 目栏
住院 天数
手术 天数
日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写 -----日 ④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） ⑤遇到新的年度，写年----月-----日
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
脉搏
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。
护理文书书写规范及要求
（3）尿量
• ①单位：毫升（ml）或次/日。 • ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录
在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24 小时按实际时间记录：量/时间（小时数）， 如1600/15。 • ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长 期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿 量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
• 7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
• 8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
【填写说明】
• （一）楣栏：包括患者科室、床号 、姓名、年龄、性别、住院病历号 、入院日期、诊断。
（二）项目内容
• 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项 目包括：使用静脉输注的各种药物、口服 的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以 及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量 项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等， 需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及 时、准确、详细记录，注明出、入量的具 体时间，每班小结一次，记录在病情观察 栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的 观察项目和内容。
（7）身高
• ①单位：厘米（cm）。 • ②记录频次：新入院患者当日测量
身高并记录，余患者根据医嘱或者 专科要求测量并记录。
（8）空格栏
• 可填写需要增加的观察内容和项目 ，如记录管路情况等。使用HIS系统 等医院，可在系统中建立可供选择 项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
• 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名， 执行临时医嘱后及时签上全名及时间。
• 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测 得数值，不需要填写数据单位。
临床护理文书书写规范
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表 示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑 色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整 的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主 观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
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护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写规范要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写基本规范及要求
体温单书写基本要求
4. 患者有药物过敏史，应标明； 5. 擅自外出或拒测监测者要标明； 6. 出入量、血压、体重按医嘱或护理常规测量并
记录 ； 7. 大小便以24小时为单位记录； 8. 数字不用书写计量单位； 9. 出现错误时应重新书写。
体温单填写说明
１.楣栏：用蓝黑中性笔填写各项（科室、床号、姓名、性别 、年龄、住院号）；更换科室、床位者在续页时写新科室 、新床号；
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能 力后方可书写护理文书。
各种护理文件书写
要求及常见问题
体温单书写基本பைடு நூலகம்求
1. 体温单为表格式：要求项目填写齐全，绘 画清晰，点圆线直、点线分明，大小粗细 、颜色深浅一致；
2. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命 体征绘制栏、特殊项目栏；
3. 体温、脉搏、呼吸应同步测量记录；
医嘱单常见问题
医嘱开据的时间与护士执行时间不符 执行时间记录不准确，先签名后执行 过敏试验未填结果，过敏试验阳性者未用红
笔显示 (+) 执行者签名不及时、漏签、代签、错签位置
、字迹潦草，签名者未签全名 患者出院后长期医嘱未停止
护理记录书写要求
护理记录分为： 一般患者护理记录 危重患者护理记录
使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以Ｒ表示，并 在危重患者呼吸记录单上记录。
体温单特殊项目栏
大小便次数、尿量 入量及其他排出量 血压：mmHg;收缩压/舒张压 体重：新入测及按医嘱；卧床 药物过敏：红笔填写药名及（＋） 空格栏
病人入院护理病历书写要求
病人入院8小时内责任护士主动收集病人主观和 客观资料
书写的基本要求
应当客观、准确、及时、真实、完整，一律 使用蓝黑、碳素墨水笔或红钢笔书写；
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34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
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谢谢！
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华