护理文件书写制度
护理文件书写制度
1、各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。
转抄医嘱
和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并笔名，以示负责。
2、所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不
得分散放置。
3、任何文件未经批准不得携出、撕毁。
4、所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交
给病人、家属或无关人员翻阅。
5、出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结
后，按规定时间由病案室收回保管。
6、病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。
查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，才能保证病人的安全，使医疗护理工作正常进行。
一、医嘱查对制度
1、整理医嘱单后应签时间、姓名，并经二人核对。
核对时应该
由甲读医嘱单上的药名、给药方法，乙读治疗卡上的剂量和
时间。
2、医嘱应每天核对、每周总核对，护士长每周应参加核对医嘱
二次以上。
3、临时医嘱记录执行时间、签全名，临时治疗医嘱要抄写治疗
本、治疗单，以便加强床边核对，必须问清扣，方可执行。
4、重整医嘱后要二人核对，并划红线。
5、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须重读一遍，无误
后方可执行。
用过的空瓶须保留，以备核对后再弃去。
6、上午总对医嘱，中班核对早班电脑医嘱，夜班核对中班电脑
医嘱。
二、治疗护理操作查对制度（注射、输液、服药等）
1、严格执行三查七对制度
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
具体内容：⑴查药物有无沉淀、变质、混浊，安瓿、药瓶有
无裂痕，瓶口有无松动；
⑵查药物的有效期，配伍禁忌；
⑶查针筒是否完好，有无漏气；针头是否锐利，
有否带钩弯曲。
七对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法。
护理文书书写制度
护理文书书写制度1．护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者健康问题，以及执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
2．护士书写护理文书要符合卫生部和安徽省卫生厅病历书写规范要求。
3．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5．新入院患者需填写护理评估记录单；危重病人填写危重患者护理记录单；一般住院患者发生病情变化或需要记录时，填写内科（外科）住院患者护理记录单。
6．患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
7．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
8．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
9．实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔修改。
10．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病11 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
12．因抢救危重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。
13．护理人员应妥善保管好护理文书，防止丢失。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录若病人住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的管理水平和工作质量，为保证护理文件书写的质量，特制定本制度。
护理文件书写的原则：1.护理文件的书写应使用蓝黑墨水，非护理人员不得在护理记录内记录。
2.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除媒来的字迹。
3.护理记录力求及时、准确、真实、客观、完整，内容简明扼要，确切应用医学术语，外文书写符合规范，时间应当具体到分。
4.护理文件应按照规定的内容书写，各栏目填写齐全，并签全名。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，护理人员应在6小时内据实补记。
6护理文件书写应客观详实。
记录中只记录护士亲白观察或经护理体检后测得的量化数据及病人实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的猜测、臆造与偏见。
7.护课文件严禁涂改、伪造。
8.使用电子病历按“护理电子病历管理条列”执行。
第一节护理电子病历管理条例1.护理电子病历使用安全1.1护理人员必须保管并及时更新白己的电脑操作密码。
1.2护七猫经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
1.3护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。
1.4电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有1.5护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护十/师）的修收权限。
2.护埋电子病历中各类记录单使用规范2.1入院评估单：以反映病人入脱基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修成，体温单上相关信息可以白动脏入相应栏目内。
2.2体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
护理文件书写制度
应加注时间，采用24小写出现错字时，应用双 横线画在错字上，进行修改并签名。如 未及时发现，错字旁无处写正确的字时， 可引到空白处写。
4、各种表格栏内必须逐项认真填写， 每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓 名、住院号、科别、床号）及页码。
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5、简化字、异体字按《新华字典》为 准，不得自行杜撰，消灭错别字。
6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏 内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写 “阳性”。凡药物过敏者应在护理病历 等表格中标明。
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7、一切医学计量单位均按照国家法定 计量单位书写。
8、书写各项记录结束时须签全名，不 得潦草，以便他人识别。如有带教学生， 应以分式署名：老师/学生。
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9、护理文件包括：体温单、医嘱单、 护理记录单、出入量记录、病房交班报 告、护理病历等。
10、各种记录单具体书写要求按照 湖北省《病历书写规范》执行。
11、护理文书纳入病案资料一并保存。
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护理文件书写制度
肿瘤科：熊莉
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1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。 内容要求完整、真实，记录及时，书写 整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练， 层次分明，重点突出，术语确切，标点 正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。
2、各项记录必须有完整日期，按“年、
月、日”顺序填写，如2015-l-20，并
医院护理文件书写制度
医院护理文件书写制度第一条护理文件书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整，应用医学术语。
第二条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第三条护理文件书写需使用蓝黑色墨水笔或签字笔，一页中应使用同一种颜色笔书写。
第四条值班护士应注意检查完善护理文件，护士长定期检查、指导护理文件书写，纠正存在的问题，对于特殊病历，护士长应随时检查指导。
第五条实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室有执业资格护士的审阅、修改并签名确认。
第六条护理文件眉栏项目填写齐全，不能空项、漏项。
原则上不能修改，若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，在错字上画双横线，字改在侧面并签全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
如修改地方过窄，可拉至右或左侧空白处，以不超出装订线为准。
要保持原纪录清楚、可辨。
第七条因抢救急危患者未能及时记录的，应在6小时内据实补记，并加以注明。
第八条患者出院或转出前需将所有护理文件填写完整、准确，护士长核对后送至结帐处或转入科室。
第九条体温单书写要求（一）眉栏及页码用蓝黑色钢笔填写，在相应性别处画“√”，入院日期应写明年、月、日，例如：2004－08－16。
（二）“日期”栏每页第一日应填写年、月、日，如在7天当中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（三）填写手术日期或分娩日期要连记两周，以手术或分娩次日为手术（分娩）后第一日，如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第一次手术天数为分子，第二次手术天数为分母，依次类推，但换页时仅写第二次手术（分娩）天数。
（四）在40－43℃横线之间，用红笔在相应时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、死亡时间等，用24小时制记数，转科由转入科室填写“转入”，转出科室不填写。
新入院患者测量T、P、R、BP并描绘在体温单上。
（五）体温用蓝色温脉笔画“×”，相邻温度间用蓝线相连，注意美观、线直、粗细均匀，大小一致，相邻的两次温度相同时也要相连。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则一、引言护理文件书写是医疗机构中护理工作的重要组成部分，它记录了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息，对于保障患者的安全和提高护理质量具有重要意义。
为了规范护理文件书写，提高护理工作的效率和准确性，制定本实施细则。
二、适用范围本实施细则适用于医疗机构中所有从事护理工作的护士和相关人员。
三、护理文件书写的要求1. 护理记录的内容应真实、准确、完整。
包括但不限于患者基本信息、入院情况、护理观察、护理措施、护理效果评估等。
2. 护理记录应及时书写，原则上在护理操作后立即完成，确保信息的及时性和连续性。
3. 护理记录应使用规范的术语和缩写，确保护理工作的准确传达和理解。
4. 护理记录应具备可追溯性，包括记录时间、记录人员、签名等信息，方便查找和核对。
5. 护理记录应保密，严禁将患者的个人隐私信息泄露给未经授权的人员。
6. 护理记录应规范书写格式，包括页眉、页脚、标题、段落等，提高文件的可读性和美观性。
四、护理文件书写的流程1. 接收患者：护士接收患者时，应核对患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等，并在护理记录中记录。
2. 护理观察：护士应进行患者的护理观察，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，以及患者的病情变化等。
观察结果应准确记录在护理记录中。
3. 护理措施：护士根据患者的护理需求，制定相应的护理计划，并执行相应的护理措施。
护理措施的执行情况应详细记录在护理记录中。
4. 护理评估：护士应对患者的护理效果进行评估，包括疼痛程度、病情变化、患者满意度等。
评估结果应准确记录在护理记录中。
5. 护理交接：护士在交接班时，应将患者的护理情况详细记录在交接班记录中，确保信息的连续性和传递的准确性。
五、护理文件书写的注意事项1. 护士在书写护理文件时，应保持专注和认真，杜绝马虎和敷衍的态度。
2. 护士应遵守医疗机构的相关规章制度，确保护理文件的合规性和规范性。
3. 护士应不断学习和提高自己的护理知识和技能，以提高护理文件书写的质量和水平。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度1. 护理病历书写遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
2. 电子病历与纸质病历具有同等效力。
3.禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
4.不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5. 护理文件书写要求：（1）护理病历包括体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
疼痛、日常生活自理能力评定、护理风险等评估结果需在护理病历中体现。
（2）文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。
无代书、代签名，注册护士签全名。
（3）体现专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写。
对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）按照护理级别要求正确记录，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，突出专科疾病特点，记录内容与其它记录内容相符。
（5）电子护理记录因归档等需要打印，护士应及时手工签名或依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）进行电子签名。
6. 护士长有审核修改的责任和义务，非电子版护理记录修改时注明修改日期及签全名。
7.各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见。
附：各种护理记录书写规范1. 体温单（1）体温单一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。
生命体征绘制栏包括：体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。
（2）楣栏中年龄均为实际年龄。
出生不1小时单位为分，不足1天单位为小时，不足1个月单位为天,不足12个月单位为月,满12个月单位为岁。
（3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。
（4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。
<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。
（5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。
（6）体温小于37.2℃患者每日测量1次，体温大于等于37.2℃每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件书写制度
护理文件书写制度1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等。
2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。
3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求。
4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。
5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。
6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。
实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。
带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。
护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原纪录清晰可辨，并注明修改时间、签全名。
7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。
8.全院应有统一的符合国家卫计委和省卫计委要求的“护理文件书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。
9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。
10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。
11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）至少在本病区保留1个月以备查证。
（一）体温单书写要求1.采用电子体温单，出院时集中打印。
2.手术后日期：手术次日开始计数，连续写10d；如在10d内再次做手术、则第二次手术日数为分母，第一次手术日数为分子填写。
连续写至末次手术的第10d。
3.在42℃横线以下纵行由上而下填写入院、出院、手术、分娩、转科、外出、恢复入院、呼吸心跳停止等，入院、分娩、转科及呼吸心跳停止须注明时间。