产前产时感染性肺炎
围生期细菌性感染的诊治依据
围生期细菌性感染的诊治依据围生期细菌性感染可在妊娠期、分娩期和产褥期的任何阶段发生。
可导致胎死宫内、胎儿生长受限、早产、胎膜早破、新生儿脑膜炎、肺炎、败血症及神经系统的后遗症，以及产妇产褥感染：因此，防治围生期细菌性感染是降低孕产妇和围生儿患病率和死亡率的重要措施之一。
1、围生期细菌性感染的途径1.1 宫内感染宫内感染包括羊水、胎膜（绒毛膜、羊膜）和胎盘及胎儿的感染。
宮内感染的病原菌主要是细菌，最常累及胎膜，导致绒毛膜羊膜炎，并通过组织学检查或培养得到证实。
围生期宫内感染有以下4种途径：(1)下生殖道上行型感染：病原体可自阴道、宫颈管上行，经胎膜而导致宫内感染：(2)血行经胎盘扩散：(3)由腹腔经输卵管逆向播散：(4)侵入性操作：如羊膜腔穿刺、经皮胎儿血取样、绒毛取样等。
其中经阴道、宫颈的下生殖道上行型感染为主要途径，主要病原为B族溶血性链球菌、大肠杆菌、类杆菌属、阴道加德纳菌和梭形杆菌等，多数是毒力相对较低的条件致病菌。
1.2 系统型感染孕妇感染性发热包括肾盂肾炎、肺炎、口腔感染如牙周炎、菌痢以及细菌性脑膜炎时，血液中的细菌、内毒素经母体循环作用于蛻膜、绒毛膜及羊膜等处，产生大量的细胞因子等激发宫内炎症反而导致早产。
与早产和胎膜早破相关的绝大多数为宫内感染，但近年研究发现，孕妇系统性感染也和早产有关，两者可能有独立的发病机制，也可能有协同作用1.3 系统性阴道病正常妇女阴道内有微生物寄居形成阴道正常微生物群，以细菌为主，包括革兰阳性菌如乳杆菌：革兰阴性菌如加德纳菌、大肠埃希菌：厌氧菌包括消化链球菌、类杆菌及梭形杆菌等。
正常阴道菌群中以产生过氧化氢的乳杆菌占优势，妊娠期乳杆菌相对不足，加德纳菌及其他厌氧菌大量繁殖，易发生细菌性阴道病。
研究提示，细菌性阴道病与妊娠不良结局如胎膜早破和早产有关，条件致病菌产生酶类直接影响胎膜的强度与弹性，改变宫颈防御功能，使微生物易进入宮腔并激发炎症反应，还可侵入完整的胎膜、绒毛膜区域，导致局部产生磷脂酶A，继而释放前列腺素，成为早产和胎膜早破的促成因素。
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新生儿肺炎
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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内容要点
概述 病因 临床表现 辅助检查 治疗 预防
概述
吸入性
羊水吸入性 胎粪胎吸入性 乳汁呕吐物吸入性
新生儿肺炎
出生前感染 血行性 出生时感染 吸入性
感染性
下行性 出生后感染 血行性
病原体 G-菌、病毒
G-菌、厌氧菌
G＋菌、病毒、支原体等
发病时间 较早(<3天) 生后数日至数周 较迟(>3天)
治疗 氨苄西林、三代头孢、 甲硝唑、青霉素类、大环内酯类
辅助检查
1.胸部X线检查 2.病原学检查 细菌培养 病毒血清学
检查等 3.血气分析 4.生化 血糖、电解质紊乱
金黄色葡萄 金黄色葡萄球菌肺炎
医源性
概述
新生儿感染性肺炎包括
产前感染性肺炎(宫内感染性肺炎) 产时感染性肺炎 产后感染性肺炎
病因
产前感染性肺炎
血行性：母孕期受病毒、细菌、原虫等感染，病原体经血行通
过胎盘、羊膜感染胎儿 产时感染性肺炎
1.上行性 羊膜早破，产程过长，产道内细菌上行侵入羊膜腔内 污染羊水
2.吸入性 分娩的过程中，胎儿吸入了污染的羊水或污染的阴道 分泌物而致病革兰阴性杆菌和病毒多
病因
产后感染性肺炎 1.下行性 上呼吸道感染炎症向下蔓延 2.血行性 常为败血症的一部分 3.医源性 器械消毒不严、抗生素使用不当
临床表现
产前感染性肺炎 多在生后24小时内发病 多系统表现，而呼吸系统表现较轻 血IgM升高
临床表现
产时感染性肺炎 发病时间因不同病原体而异（细菌 疱疹病毒 衣原体） 临床表现因病原不同而差别较大，且易发生全身感染
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鉴别诊断
新生儿肺透明膜病
• 多见于早产儿 • 呼吸困难发生在出生后12小时以内，逐渐
加重
• X线检查可见肺野透亮度减低，支气管充气
征
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
鉴别诊断ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
临床表现
（三）出生后感染性肺炎
• 起病可先有（或无）上呼吸道感染症状。 • 主要症状 呼吸急促、鼻扇、发绀、吐沫、
吸气性三凹征、发热或低体温等，少数患 儿有咳嗽。
• 肺部体征早期常不典型，可有呼吸音粗糙
或减低，严重时在脊柱两旁仔细检查可闻 及细湿罗音
• 血行感染者中毒症状重，以黄疸、肝肿大、
脾肿大、脑膜炎等多系统受累为主。
NDM-1泛耐药肠杆科细菌
• 抗菌药物
5.氟喹诺酮类 6.磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌
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新生儿肺炎
• 新生儿肺炎（neonatal pneumonia）
可发生于宫内、分娩过程中，称为产前、 产时感染性肺炎； 或发生于出生后称为产 后感染性肺炎。
• 脐血IgM >200～300mg/L，或特异性IgM增
高者对产前感染有诊断意义。
• 病原学 生后立即取胃液、血样、气管分
泌物等进行涂片查找白细胞与病原；或培 养、对流免疫电泳等检测，均有助于病原 学诊断。
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新生儿护理查房优秀课件
▪ 诊断依据：
▪ 新生儿肺炎:患儿生后呻吟不止，伴口吐泡 沫，查体，神清，反应差，呼吸稍促，呻 吟不止，胸廓稍饱满，两肺可闻及湿罗音， 可诊断，行胸片检查明确
▪ 低出生体重儿：患儿出生体重2300g，小 于2500g，可诊断
▪ II型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒：血气:
pH:7.189 PCO2:56.5mmHg
▪ 3，控制感染 预防出血 ▪ 4，营养支持疗法 保证能量及营养供给 ▪ 5，密切观察病情变化
▪ 护理措施；
▪ 1 保暖 采取保暖措施，使婴儿皮温保持在36.5度左右， 可放置于新生儿培养箱中保暖。
▪ 2 给氧 无创CPAP持续气道正压给氧， FiO2 O.4，
PFFP 2cmH20
▪ 使用呼吸机时 1）专人监护，注意患儿胸部起伏，面色 和周围循环状况。
▪ 临床表现
▪ 1 产前感染性肺炎 多在生后24小时内发病。常 有窒息史，复苏后出现呼吸增快，呻吟，青紫， 吐沫，体温不稳，反应差。咳嗽少见，查体双肺 呼吸音粗糙，减低，部分患儿能闻及罗音。
▪ 2 产时感染性肺炎 一般在生后数日或数 周发病，临床可因病原不同差别较大，出 现拒乳，呼吸增快，青紫，吐沫，发热， 呼吸暂停等表现。
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▪ 何为“新生儿肺炎”？ 新生儿肺炎：是新生儿时期的常见疾病，可分为 吸入性肺炎和感染性肺炎两大类，可发生在产前， 产时，产后，是新生儿死亡的主要原因之一。
病因： 1 吸入因素 在宫内或分娩过程中吸入羊水，胎
粪，或生后吸入乳汁引起的肺部炎症。 2 感染因素 分产前，产时，产后感染。产前及 产时感染见于吸入各种病原体所致，产前感染还 可见于病原体直接侵犯。产后感染多见于接触传 播，血行传播及医源性传播病原多见细菌，病毒。
新生儿肺炎院内感染的诊断标准
新生儿肺炎院内感染的诊断标准：卫生部医院感染培训基地徐秀华对执行《医院感染诊断标准》中的有关说明：新生儿感染（1）宫内感染的诊断依据：①羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片有大量脓球或有细菌；②出生既有感染征象（或Apgar评分低）；③脐血IgM≥200mg/L或脐血IgA≥50mg/L；④脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在。
（2）诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析，除宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎。
若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道以前物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。
吸入乳汁、羊水6～8小时后即缓解不列为感染，但若继发感染则列为医院内感染。
新生儿肺炎由于致病原因不同，肺炎的类型也不同，大致可以分为两类：一类是吸入性肺炎，一类是感染性肺炎。
单纯的新生儿吸入性肺炎，不属于医院感染。
判断新生儿肺炎是否是医院感染有点困难。
首先需要确认是病原微生物引起的肺炎还是理化因素引起的肺炎，若确系病原微生物引起的肺炎，而且排除了宫腔内感染，应该属于医院感染。
由于目前条件的限制，微生物培养的假阴性率非常高，单靠微生物培养结果不能确定新生儿肺炎是否是感染性。
没有病原学依据的新生儿肺炎是否是医院感染主要依靠临床诊断，尤其是新生儿病室医生的诊断，而临床医生诊断“新生儿肺炎”又只能依据新生儿的临床表现、体征来诊断。
吸入性肺炎又包括羊水吸入性肺炎、胎粪吸入性肺炎和乳汁吸入性肺炎。
前两种肺炎主要发生在孩子出生前和出生时，由于种种原因引起胎儿宫内缺氧，胎儿缺氧后，会在子宫内产生呼吸动作，就可能吸入羊水和胎粪.这两种肺炎都比较严重，孩子一出生就有明显的病症，如呼吸困难、皮肤青紫等等，需要住院治疗。
乳汁吸入性肺炎，由于新生儿，特别是一些出生时体重较轻的孩子，口咽部或食道的神经反射不成熟，肌肉运动不协调，常常发生呛奶或乳汁返流(漾奶)现象，乳汁被误吸入肺内，导致孩子出现咳喘、气促、青紫等症状，误吸的乳汁越多，症状越重。
新生儿肺炎护理查房
• ④对症支持治疗：注意保暖、镇静，热 卡供应，维持血压、血糖、血钙正常、 纠正酸中毒等。保证入量，适当限制液 体。注意胸部物理治疗，定时翻身、拍 背、吸痰，尤其对机械辅助呼吸者。
• ⑤肺表面活性物质的使用及抗生素的应 用。
• （3）乳汁吸入性肺炎 ①清理呼吸道：立即用 吸管或气管插管吸引，保持呼吸道通畅。②改
• P:体温升高 –与肺部炎症及周围环境有关。 I:①病室保持适宜的温度、湿度及空气新鲜。 ②随时观察体温变化，体温突然升高或骤降时，要 随时测量并做好记录。
③保持室内安静，减少哭吵，减少消耗。
④保持衣着被盖适中，大量出汗时及时更换内衣， 并注意保暖。
⑤遵医嘱给予退热剂 ，补液处理。 O:体温将至正常。
• ③如宫内已有胎粪吸入或有羊水胎粪污 染而生后大气道胎粪未被及时清除，随
着呼吸的建立胎粪可进入远端气道，胎
粪首先引起小气道机械性梗阻，当完全 梗阻时可出现肺不张；
• ④在窒息、低氧的基础上，胎粪吸入所 致的肺不张、肺萎陷、化学性炎症损伤、 肺表面活性物质的继发性灭活可进一步 加重肺萎陷、通气不足和低氧。从而使 肺血管不能适应生后的环境而下降，出 现持续增高，即新生儿持续肺动脉高压。 约1/3的患儿可并发此症。
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新生儿科 董静
概述
• 新生儿肺炎根据病因不同可分为：新生 儿吸入性肺炎和新生儿感染性肺炎。前 者又可分为羊水吸入肺炎、胎粪吸入性 肺炎、乳汁吸入性肺炎。
• 1.新生儿吸入性肺炎
• 新生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后引起肺部 化学性炎症反应/继发感染统称新生儿吸入肺 炎。临床除有气道阻塞、呼吸困难为主要临床 表现的综合征外，胸片表现为持续时间较长的 肺部炎症改变。吸入物的性质、量以及吸入深 度不同，临床表现也各异。
NICU常见疾病诊断及鉴别诊断
RDS并早产儿：1.新生儿特发性呼吸窘迫综合征（Ⅲ期）：虽病史提供为38周足月儿，但入院时经简易胎龄评估为34周早产儿，生后1小时即发病，表现为气促、呻吟、青紫，且进行性加重，于当地医院普通吸氧治疗无效，在急救室因无呼吸行气管插管机械通气，入院查体见全身青紫，呼吸弱，三凹征、鼻扇阳性，双肺进气音低，结合胸片提示双肺透光度减低，广泛分布细颗粒影，心缘膈面不清，故考虑该诊断，可入院后进一步观察病情变化病复查胸片以确诊。
鉴别诊断：新生儿湿肺：患儿入院时经简易胎龄评估为34周剖宫产早产，生后不久即出现气促、呻吟、青紫等呼吸困难表现，且查体见全身青紫，呼吸弱，三凹征、鼻扇阳性，双肺呼吸音低，胸片提示双肺透光度减低，肺纹理粗多，故应警惕本病，但本患儿现生后12小时，病情仍进行性加重，胸片可见广泛分布细颗粒影，故与本病不符，可复查胸片等除外。
2.急性Ⅱ型呼吸衰竭：患儿有呼吸急促、青紫、呻吟等呼吸困难表现，急救室查血气提示PH7.035、PCO260.8mmHg,故诊断成立。
3.新生儿休克（代偿性）：患儿入院查体面色苍白，心率快，肢端凉至肘膝，周围动脉搏动弱，CRT3秒，血压49/34mmHg，故诊断成立。
目前原因考虑：1）低血容量性休克：患儿入院查体面色苍白，血红蛋白偏低，故不除外该因素，可进一步追问围产期情况及复查血常规等明确。
2）心源性休克：患儿有缺氧存在，查体心音稍低钝，心率快，故应考虑该因素可能，可查心肌酶等协诊。
4.失代偿性混合性酸中毒：患儿有呼吸困难、缺氧等存在，血气提示PH7.035、PCO260.8mmHg、BE-14mmol/L、HCO316.3mmol/L,故本诊断成立。
5.新生儿缺氧缺血脏器损害：患儿有生后呼吸困难等缺氧史，入院查体见精神反应弱，新生儿反射引出不全，心音低钝，肠鸣音弱，故应警惕由于缺氧缺血造成的心、脑、胃肠等损害，可查心肌酶、头颅B超等协诊。
6.新生儿低体温：患儿入院时体温33.4℃，低于35℃，故诊断。
新生儿科临床诊疗指南
新生儿诊疗常规早产儿管理一、早产儿诊断胎龄＜37周得新生儿；体重＜1500克为极低出生体重儿（VLBWI）;体重＜1000 克为超低出生体重儿（ELBWI）;依据体重与胎龄得关系可诊断为；小于胎龄儿，适于胎龄儿与大于胎龄儿、二、早产儿常见得临床问题1、保温依据出生体重或生后得日龄选择合适得温箱温度，使体温维持在36、5C左右（见表1）、表1不同出生体重早产儿适中温度2、呼吸管理⑴氧疗：PaO2v50mmH或血氧饱与度（＜85%）给予氧疗,维持血氧饱与度在90%~ 95%对有呼吸衰竭者得治疗，见我国制订得机械通气常规治疗、呼吸暂停得处理⑵呼吸暂停得处理去除病因，分析血气,血糖；紧急处理:①保持气道通畅；②刺激呼吸；③药物治疗：氨茶碱氨茶碱:负荷量4~6mg/kg,静滴,12氨茶碱小时后给维持量2mg/kg, 2-3次/天,维持血药浓度在5- 15卩g/ml、应用中注意血糖,尿量及心率等监测；④频发得呼吸暂停可应用CPAP或机械通气治疗、3、早产儿喂养问题⑴ 生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120Kcal/kg/d、⑵若有下列情况不应经肠道喂养：①消化道畸形明确诊断前；②活动性消化道出血；③肠麻痹（缺血缺氧或动力性等）；④休克,严重得酸中毒或缺氧时⑶ 喂养得途径可经口，鼻胃或口胃管喂养(表2)、出生体重(克) 开始量(ml) 间隔时间(h) 备注<750 0 、5-1、0 1-2 病情不稳定时应延长或禁食751-1000 0 、5-1、0 1-21001-1250 2 、0 21251-1500 3 、0 31551-1750 5 、0 3 一般可经口奶瓶喂养1751-2000 7 、0 3>2000410 、0⑷ 每日奶量增加一般为15-20ml/kg、若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量、⑸ 肠道外营养：一般可从生后24小时开始，氨基酸及脂肪得浓度从0、5-1、0g/kg/d开始,逐渐增加、脂肪选择中长链为宜,应注意输注得速度,0、08-0、12g/kg/h、(6)功能合理时,每日体重可增加10~20g、4、保持血糖稳定保持血糖稳定,应于2、2mmol/L~7、0mmol/L;5、保持液体平衡每天体重变化± 5%为宜、维持血压,体温,血气正常,控制输液或快速输注咼渗液体；6纠正低蛋白血症；7、黄疸得治疗；8、输血指征：⑴Hbv80-90g/L (HCTv25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg;⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般Hbv125g/L(HCTv35%〉9、PDA得治疗⑴限制液体入量60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化；⑵口服消炎痛消炎痛,0、2mg/kg首剂;0、1mg/kg, 2,3 消炎痛剂间隔12-24小时、⑶布洛芬：首剂10mg/kg,2,3 剂每次5mg/kg，间隔24小时、10、对有高危因素得早产儿：⑴MRI检查评价脑发育与损伤；⑵ 听力及ROP 监测;⑶ 每周均应监测血气, 血糖, 血常规及CRP; ⑷ 出院后定期随访新生儿窒息一、概述新生儿窒息就是围生期高危因素所导致得急性呼吸循环障碍织得缺氧与灌注不良、, 本质就是组二、诊断要点⑴ 有影响母体与胎儿气血交换得各种原因;⑵ 胎儿心率增快>160 次/ 分,或<100 次/ 分, 持续一分钟以上;或胎心监护表现为晚期减速、羊水混胎便;⑶ Apgar 评分0-3 分为重度窒息,4-7 分为轻度窒息; ⑷器官功能障碍、注:神经系统发育畸形, 有神经肌肉疾病, 以及早产儿等,Apgar 评分常不能反映窒息得程度、重要得辅助检查：血气,血糖及电解质分析, 心肝肾功能得评价, 血常规、窒息得复苏要点：⑴ 正确复苏;⑵ 胸部按压得指征与方法见附图2,3;⑶ 气管插管得指征: ① 羊水胎粪污染,HR<100/min, 无自主呼吸; ② 气囊—面罩通气后,HR<100/min, 发绀不缓解;⑷ 复苏时药物得选择与应用方法:①肾上腺素：指征,胸外按压与辅助通气后,心率< 60次/min:（注意：充分得通气建立之前不要用肾上腺素）、剂量:1/10,000,0 、1-0、3ml/kg/ 次, 据情况3-5 分钟可重复, 可经气管插管滴入或静脉注射;②扩容指征: 给氧后仍苍白, 脉搏微弱, 低血压/ 低灌注, 对复苏反应不佳、可应用生理盐水,10ml/kg; 或白蛋白1g/kg; 或血浆10ml/kg 、应在充分建立有效得通气基础上, 5%碳酸氢钠3ml-5ml/kg,③碳酸氢钠,稀释后静脉注射；或根据血气计算：5%碳酸氢钠ml=- BEX体重X 0、5、④纳络酮, 对于分娩前 4 小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起得新生儿呼吸抑制, 在有效得通气基础上应用、剂量,0 、1mg/kg, 气管滴入, 或静脉注射, 或皮下或肌肉注射、复苏后新生儿应密切监护, 监测生命体征, 生理生化指标, 必要时转入NICU 进一步治疗、表 3 气管插管得选择气管插管型号体重（kg ）孕周深度（CM ）2、5cm <1 、0 26-28 73、0cm 1 、0-2、0 28-34 83、5cm2、0-3、034-38 93、5-4、5cm>3 、0>389-10新生儿缺氧缺血性脑病一、 概述新生儿缺氧缺血性脑病（HIE ）就是指围生期窒息导致脑得缺氧缺血性损害， 临床出现一系列神经系统异常得表现，就是新生儿窒息后得一种严重并发症，严 重病例得存活者可产生神经系统后遗症， 围生期窒息就是HIE 最主要得原因，缺氧就是脑损害发生得基础。
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临床表现-产前感染
• 发病较早，血行感染者黄疸、肝脾肿大，脑膜炎等多系统受累表现比肺炎更明 显，主要是因为胎儿双肺部出生前处于压缩状态，肺动脉仅少量血入肺。血行 感染的肺炎主要为间质性肺炎，常常无啰音，上行感染以气急表现多见，常常 可问及啰音。X线发现两肺广泛、均匀的侵润影，尸解时肺内可见胎毛、胎质 等物质。
谢谢
• 间质性肺炎：
临床表现-产时感染
发病较晚，大部分经过潜伏期逐渐出现症状，不同的病原其表现及时间是不 同的，沙眼衣原体主要表现为化脓性结膜炎，2-12周才出现咳嗽，为阵发性，可 出现低热，病程长，两肺可闻及啰音。单纯疱疹病毒感染在生后5-ห้องสมุดไป่ตู้0天发病，出 生时头部可有疱疹，但此病引起脑膜炎更常见，水痘则在10-21天发病，国内少 见。
产前产时感染性肺炎
熊熊制作
定义
• 产前产时感染性肺炎是指胎儿在宫内或通过产道时感染的肺炎。
病因：
• 产前感染：产程未开始之前，已有感染，其中主要分为两种，一种是上行感染， 胎膜早破时大肠杆菌等从阴道上行污染羊水，导致胎儿感染，胎膜早破越久， 羊水被污染的几率越高。二是血行感染，病原体由母体经过胎盘，经过胎儿循 环达到肺部，肺炎是先天性宫内感染的一部分，病毒感染多见，比如巨细胞病 毒、EB病毒、风疹病毒等等。
临床表现
• 上行感染的细菌性肺炎在国内以大肠杆菌多见，2-3天之后X线可以发现支气 管肺炎的表现，国外则以GBS多见，生后12小时可以出现呼吸窘迫，临床酷似 新生儿肺透明膜病，胸片在早产儿也无法区别，足月儿可有比较局限的病变， 除肺炎外，多合并败血症、脑炎，死亡率较高。
• 新生儿肺透明膜病
治疗
• 除了保暖、补液等基本治疗之外，大肠杆菌可以使用3代头孢治疗，李斯特菌 可以使用氨苄青霉素，GBS首选青霉素，衣原体首选红霉素，疱疹病毒可选择 阿糖腺苷或无环鸟苷。