小肠克罗恩病手术时机的选择

急诊手术： -危及生命的大出血 -穿孔梗阻致弥漫性腹膜炎感染性休克
限期手术： -穿孔、腹腔感染、狭窄、瘘管
择期手术： -肠皮瘘、内瘘、纤维性肠狭窄
择期手术
疾病缓解期 对病人生活质量影响较小 不干扰内科治疗
病例七
CT：回盲部及末端回肠肠壁增厚
患者岑XX，女，55岁
主诉：大便次数增多9年 余，加重10个月
病史
现病史特点：
4. 术后出现腹部切口红肿以及阴道流黄色液体，检查提 示”直肠阴道瘘“，考虑”克罗恩病、肠腹壁瘘、直肠阴 道瘘“，予美沙拉嗪治疗，有好转
5. 2年来，反复发热、腹泻、切口流脓，肠镜提示横结 肠、降结肠、乙状结肠、直肠处有跳跃性不规则溃疡 形成，考虑克罗恩病，病理：（吻合口）粘膜慢性活 动性炎症伴溃疡形成，（横结肠)粘膜慢性炎症伴淋巴 滤泡增生及肉芽组织形成
诊断：（小肠）肠穿孔伴急性腹膜炎 注：多取材未见典型克罗恩 病改变，可能系炎症性肠病治疗后病变不典型。
病例二
CT：右中下腹及盆腔部分小肠积气积液伴数个短气液平
患者XX，男，46岁，浙江 萧山人
腹痛1天
白细胞19X10E9/L，中性 粒90%
腹痛1天，持续性胀痛， 剧烈，双腿屈曲后疼痛稍缓 解，伸直后加剧，伴恶心， 无放射痛，无腹泻呕吐，无 畏寒发热
术中照片
术后病理
送检肠管一段，长19cm，肠壁僵硬，见一纵形溃疡长18cm，镜 示：粘膜慢性炎，区域粘膜坏死，裂隙状溃疡形成，基底达肌层。
诊断：（部分小肠）可符合肠克罗恩病改变
手术适应症
急诊手术： -危及生命的大出血 -穿孔梗阻致弥漫性腹膜炎感染性休克
限期手术： -穿孔、腹腔感染、狭窄、瘘管
术中照片
术中照片
术后病理
送检肠管一段，见多处溃疡，镜示：粘膜上皮分化可，区域肠壁 全层炎细胞浸润，多发溃疡形成，有裂隙状，并见小灶不典型肉 芽肿形成，另见区域肠壁内异物巨细胞反应。自检肠周淋巴结15 枚呈增生性改变。
（回肠）炎症性肠病伴异物巨细胞反应（结合临床可符合克隆氏 病）
手术适应症
辅助检查
Hb：82g/L WBC、N%：无殊 ESR：111mm/h CRP：45mg/L 白蛋白: 30.9g/L 抗核抗体：+1：40
CT
CT：腹壁瘘。横结肠、降结肠及乙状结肠肠壁呈节段性不规则增厚，考虑克罗恩病
MRI
直肠阴道局部结构混乱
肠镜
结肠多发溃疡，克罗恩病首先考虑。 病理：（升结肠）粘膜层及粘膜下层大量急慢性炎细胞浸润，
病例六
CT：回肠节段性肠壁增厚，聚拢成团，盆腔肠腔内异物
患者陈XX，女，50岁，浙 江海宁人
胶囊内镜后未排除2年
腹部平片提示肠道异物
CT提示回肠节段性肠壁增 厚，聚拢成团，盆腔肠腔内 异物
我院诊断克罗恩病，一直 口服肠内营养治疗
CT
CT：回肠节段性肠壁增厚，聚拢成团，盆腔肠腔内异物
手术
2015-04-15全麻下行肠切除肠吻合术，术中探查见： 下腹部周围大网膜粘连严重，距盲肠约20cm处回肠炎 症病变较重粘连成团，触之小肠胶囊内镜停留于此处， 其下方与乙状结肠粘连，予以游离后，探查其近端小肠 间断有炎症病变6处，每处约1cm-2cm，总体长度大 约80cm，结肠未见异常，遂切除病变明显肠管后使用 75mm直线切割闭合器行回肠侧侧吻合
5. 其他……
手术
2015-01-16行”结肠部分切除+回肠造口+肠粘连松 解+腹壁窦道切除“术中探查：小肠未见明显病变，横 结肠、回盲部与腹壁窦道紧密粘连，横结肠、乙状结肠、 直肠可及节段性肠壁增厚，质地韧
术后病理：慢性炎伴溃疡形成，克罗恩病首先考虑镜示： 小肠粘膜下层水肿，结肠部分粘膜脱落溃疡形成，其中 部分溃疡深达肌层，伴全层炎细胞浸润及多核巨细胞反 应
择期手术： -肠皮瘘、内瘘、肠狭窄
限期手术
暂时无生命危险 存在增加术后并发症风险的因素 疾病活动期 对病人生活质量影响较大 困扰内科治疗
2014广州会议
克罗恩病术后并发症
吻合口相关感染性并发症 ➢ 吻合口漏/瘘 ➢ 肠外瘘 ➢ 腹腔脓肿
其他（非吻合口相关）感染性并发症 ➢ 切口感染/切口愈合不良 ➢ 肺部/泌尿系感染
术后病理
送检肠管一段，部分区域暗红，长27cm，粘膜面坏死水肿。镜示： 固有层充血、出血、坏死，并中性粒细胞及淋巴细胞浸润，腺体 减少，浆膜层、肌层及粘膜下层血管扩张、充血、出血。肠粘膜 上皮坏死脱落。另见淋巴结1枚呈增生性改变。
诊断：（回肠）符合肠坏死后改变
病例三
患者周XX，男，39岁，浙 江嘉兴人
6. 美沙拉嗪、抗生素、益生菌、要素饮食治疗 7. 近1月，症状再次加重
病史
既往史：手术史、药物史同上，余无殊 个人史：无烟酒习惯，无特殊 婚育史：无殊 家族史：无殊 体格检查：腹平软，无压痛，无反跳痛，腹
部可见一5cm大小陈旧性手术疤痕，有瘘道， 可见白色脓液流出，直肠阴道膈触及凹陷
腹部窦道、直肠阴道瘘
国内报道发生率 0~18.9% 0~10.0% 0~22.7%
国内报道发生率 0~23.1% 0~6.5%
克罗恩病术后并发症
非感染性并发症（其他并发症） ➢ 吻合口狭窄 ➢ 腹腔出血 ➢ 吻合口出血 ➢ 粘连性肠梗阻 ➢ 短肠综合征 ➢ 营养不良 ➢ 激素撤退相关并发症
国内报道发生率 0~0.9% 0~1.5% 0~10.0% 0~20.0% 0~2.2%
术后并发症危险因素
营养状况：白蛋白小于或等于30g/L 疾病活动：C-反应蛋白大于10mg/L 合并感染：腹腔感染 术前用药：糖皮质激素（泼尼松大于等于
20mg/d或剂量相当的其他糖皮质激素）使用 大于或等于6周 手术方式：侧侧吻合、可吸收线、吻合器、腹 腔镜
术后并发症预防
术前营养支持：EEN大于等于1月 处理感染：抗生素、穿刺引流 减少停用糖皮质激素 肠造口术的应用 专业化多学科团队的密切配合（MDT）
小肠克罗恩病手术时机的选择
王金海
浙江大学医学院附属第一医院 浙江省结直肠疾病诊治中心 浙大一院炎症性肠病诊治中心
少见病
克罗恩病
回结肠受累（40%） 仅结肠受累（30%） 仅小肠受累（30%） 仅肛周受累（<5%）
多学科协作诊治
结直肠肛门外科
消化内科
专科护理
CD被称为“绿色癌症”，一经确 诊，可能面临终生的内外科治疗。
杭州市中医院诊断溃结， 灌肠激素治疗好转
10月前邵逸夫医院肠镜检 查诊断克罗恩病，住院治疗， 具体不详
9月前浙二医院置管肠内 营养治疗
病史
现病史特点：
1. 9年前无明显诱因下出现腹泻，稀便，次数增多，一日3-4次， 无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热畏寒，无里急后重
2. 杭州市中医院就诊，诊断为溃疡型结肠炎，予以灌肠，服用激素 治疗（具体不详），患者症状好转
患者姚XX，男，26岁，浙 江湖州人
克罗恩病5年，腹痛腹胀3 天
白细胞29X10E9/L，中性 粒94%
诊断克罗恩病5年，突发 腹痛3天，消瘦，表情痛苦， 腹肌紧张，全腹部压痛反跳 痛，CT提示双侧膈下及腹腔 游离气体
急诊手术
急诊室准备过程中加重，急诊全麻下行肠部分切除+回 肠远近端双造口术。麻醉后血压下降，术中一直升压药 维持，术中探查腹腔内大量脓性腹水，大约500ml， 探查距回盲部100-200cm肠管跳跃型狭窄，穿孔部位 位于距回盲部150cm，周围覆脓胎，周围接触部分回 肠水肿。
手术照片
术后病理
术后病理：送检肠管一段，可见断裂，两端见纵行溃疡，见多发 小息肉，镜示：被覆肠型上皮，分化可，多灶呈炎性息肉样改变， 可见裂隙状溃疡及上皮样肉芽肿，粘膜下层纤维增生，全层慢性 炎细胞浸润，见淋巴小结形成，局灶血管可见闭塞。
病理诊断 （回肠）符合克罗恩病 CD56（-），抗酸（-）
术中照片
术中照片
术后病理
送检小肠肠管一段，肠壁肠管变窄，管壁有增厚，粘膜面区域高 低不平状改变，可见不典型小裂隙状溃疡，粘膜下层神经纤维增 生，未见全层炎，上皮样肉芽肿及隐窝脓肿等改变。镜示：穿孔 区粘膜糜烂，全层坏死，覆大量脓性渗出物，浆膜外见坏死及炎 性渗出物，肠系膜内见淋巴结1枚呈反应性增生，邻近血管壁破裂， 管腔内见炎性渗出物，累及血管外脂肪组织。
病例五
患者吴某某，女性，54岁 因“反复发热、腹泻、便血近4年，加重1月”
入院。
病史
现病史特点：
1. 4年前无明显诱因下出现发热，最高体温38.5℃；大便 不成形；乏力、纳差
2. 当地医院就诊，检查提示炎症、贫血，胃镜无殊，肠 镜未查，抗炎治疗后好转
3. 因出现便血，查DSA提示”回盲部血管出血“，行”升结 肠部分切除术“，病理：（结肠）慢性溃疡伴隐窝脓肿 形成，大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润伴腺 体杯状细胞减少
未见裂隙状溃疡及上皮样肉芽肿
MDT
诊断是否明确？ 治疗方案？
1. 长期使用美沙拉嗪，肠内营养加美沙拉嗪治疗近2月，效果不佳 2. 曾尝试加用免疫抑制剂，但腹壁瘘流出液明显增多 3. 加用生物制剂？ 4. 手术介入？
手术方式选择： a. 切除窦道、肠管吻合？ b. 切除窦道、近端肠管造瘘？ c. 切除所有病变结肠、回直吻合？近端肠管造瘘？
3. 10月前患者病情加重，大便一日7-8次，全身浮肿，腹胀腹痛 ，无里急后重，无大便变细，无恶心呕吐，无发热畏寒，体重减 轻20斤，患者遂至邵逸夫医院，查肠镜示：“回盲瓣溃疡伴狭窄， 性质待病理，横结肠溃疡，性质待病理，结肠多发粘膜隆起，性 质待病理。患者遂入院治疗，诊断为“克罗恩病，低蛋白血症”， 遂入院治疗，具体治疗不详
胃肠外科
病理学 影像学 营养科、精神卫生科、 血液科、传内科……
MDT讨论
常见外科手术目的
为了明确诊断而做的断性手术，如活检、 剖腹探查等