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医疗文书书写规范
一、病历的范围:
●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)
●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗
活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
●增加:特殊检查(治疗)同意书
手术护理记录单
护理记录
化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面
1、原则:
客观真实准确及时完整
2、文字:
●文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
●使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●词句中的数字一律用阿拉伯数字。
●血压:mmHg 。
3、用笔:
●住院病历:蓝黑墨水、碳素墨水;
复写:蓝或黑色油水的圆珠笔;
过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱:红笔
●门(急)诊病历:蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间:
●年、月、日、时
●分钟:急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种:如2002 年8 月1 日下午 2 点2002 -8-1,14: 00; 2002. 8. 1. 2pm.
5、页码:
●门(急)诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码,填写患者姓名、住院(门诊)号,不留空白。
●每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、2.......页,病程记录第1、2...... 页等。
●纸张大小
6、修改:保持原记录清楚、可辨,不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹)
●本人:书写过程中出现错字,应当用双线划在
错字上,正确的字写在其下方.
●上级:有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修改日期,并在修改名 .
处签
7、权限:病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。
●实习医务人员、试用期医务人员:住院病历(俗称大病历),并经过在本医疗机
名。
、修改并签
审阅
构合法执
业的医务
人员
●进修医师:由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书
使用 )
写病历
。(按住院医师
●执业医师:入院记录、首次(病程)记录、阶段小结、交(接)班记录,抢救记
录?? .
录、出院记
录、死亡记
●术者或一助:手术同意书、手术记录,必须有手术者签名。---------
8、时限:在规定的时间内完成(包括上级医师修改)
●门急诊病历:患者就诊时及完成。
●因抢救急危患者未能及时书写病历:抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明。
●首次病程记录:8 小时内
●住院志、出院记录(死亡记录)、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查
果:24 小时内
查结
资料等检
●上级医师首次查房记录:48 小时内
●死亡病例讨论记录:一周内
●阶段小结:每个月
●病程记录:
9、格式内容 :
●患者知情同意: 范围、医患签名
●24小时内入出院记录. 24 小时内入院死亡记录.
●首次病程记录
●医嘱:医护亲笔签名
10、医师签名:签署本人全名,清晰易辨。
三、门(急)诊病历
(一)门诊病历
1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。
3、编号:由医院保管的门诊病历应编号,医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。
4、编注页码:
4、门诊病历:包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
5、门诊病历首页:包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
6、门诊手册封面:包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
7、初诊病历记录:书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
8、复诊病历记录:书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;随诊、复诊、取药的门诊记录按复
诊病历记录要求。
10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时
内归入病历。
11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属
交待的病情及有关注意事项均应记录在
病历上。(知情同意书最好留院方)。
12、抢救危重患者时,应当书写抢救记录
(同住院病历)
(二)急诊病历
书写要求及内容除与门诊病历相同外,还应注意以下几点:
就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。
危重疑难的病例应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。(三)急诊观察室病历
急诊观察室的病人要求建立大病历。
各项记录内容的具体要求参照住院病历。
出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院记录,
要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。
四、住院病历:
客观性病历资料:住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术
及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。
主观性病历资料:病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上
级医师查房记录、死亡病例讨论记录等
(一)住院志
●指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录
●书写形式再次或多次入院记录
24 小时内入出院记录
24 小时内入院死亡记录
●经治执业医师在患者入院(或死亡)后24 小时内完成
1、入院记录:
由经治的执业医师于患者入院后24 小时内完成。
1)一般资料:姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、
记录日期、病史陈述者。
●12 →10项:籍贯、现住址、工作单位→出生地。
●病史陈者中减去了对病史可靠程度的判断。
2)主诉
●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。
●简明扼要,具有高度概括性,一般不超过20 个字。
●一般用症状学名词。无临床症状健康检查中,也可将异常检查、检验结果作为
主诉。如“查体发现肝大x 天”。
●时间尽量准确
3)现病史:
●指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。
●内容:包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊
疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。--- 6 个方面
4)既往史:
●指患者过去的健康和疾病情况。
●包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物(食物)过敏史。5→7项。
●系统回顾:呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。10→9个
5)个人史
月经史
婚育史
6)体格检查:按系统顺序、查体顺序书写
T、P、R、BP(根据专科需要酌情记录身高及体重等情况),一般情况、皮
肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、
血管)、腹部(肝、脾等)、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。
记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。表述要具体、准确:不能写为“淋巴结
无肿大”,“生理反射存在、病理反射未引出”,“肛门直肠、外生殖器未查”,“心浊音界扩大不明显”等。
6)专科检查:
除小儿内科和成人内科系统外,其他专科均应书写专科检查。
7)辅助检查:
●辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相
关的主要检查及其结果。
●写明检查日期。
●如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
8)初步诊断:
●经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
●如初步诊断为多项时,应当主次分明。
●对入院时诊断不明确或诊断不全面者,随着住院期间病情的明朗化,在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容,并在患者出院时据实填写病案首页上的确
诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。
9)医师签名:(病史陈述者签名)
2)再次或多次入院记录
●同一疾病再次住入同一医院者(新发疾病再次住院者书写入院记录)。
●特点:
1、主诉:本次入院的主要症状(或体征)及持续时间
2、现病史:首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结(起始时间),然后再写本次入院的现病史。
3、既往史、个人史、家族史:同入院记录(不能写为“同第一次入院记录”。)
●由经治的执业医师在病人入院后24 小时内完成。
3)24 小时内入出院记录
●患者入院不足24 小时出院的。
●在病人出院后24 小时内完成。
●由住院医师书写,上级医师审阅修改签名。
●内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情
况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
●如已写了入院记录者,可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。
4)24 小时内入院死亡记录
●患者入院不足24 小时死亡的,
●在病人死亡后24 小时内完成。
●由住院医师书写,上级医师审阅签名。
●内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
表格式病历
●必须包含入院记录要求的全部内容。
●传统应用表格病历的科室,如儿科、神经科、产科、眼科、烧伤科、耳鼻喉科,可继续使用。非传统应用表格式病历的科室,试用表格式病历,必须经省级相应专业学科专家讨论批准。
●只限于住院医师(包括住院医师)以上技术职称的医师。
2、病程记录:病历内涵质量
●继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
●内容包括:
(1)患者的病情变化情况;(一般情况、症状、体征等)
(2)重要的辅助检查结果及临床意义;
(3)上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见;
(4)所采取的诊疗措施及效果;(理由、不良反应、操作者)
(5)医嘱更改及理由;
(6)向患者及其近亲属告知的重要事项等。
1)首次病程记录
2)日常病程记录
3)上级医师查房记录
◆首次上级医师查房记录:
(1) 时限:病危---当日,病重---次日,一般患者--- 48 小时
(2) 内容:补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(3)必须有查房医师审阅签字。
◆日常上级医师查房记录:
(1)病危---至少每天一次;病重---每日或隔日一次,
最长<3天;一般患者---每周1~2次
(2)上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。若查房医师不审阅签名,则视为对下级医师记录的查房内容认可。
4)疑难病例讨论记录
◆对确诊困难或疗效不满意病例讨论。
◆由科主任或副主任医师以上医师主持。
◆内容:包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
◆记录每个人的具体发言内容。(综合意见“一言堂”)
◆各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸上,报告病历部分的内容可以省略,主持人审阅签名。
5)交(接)班记录
◆患者经治医师发生变更之际,由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗
情况进行简要总结的记录。
◆内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
◆交班记录由交班医师在交班前完成。
◆接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。
6)转科记录
◆患者住院期间出现他科病情,而本科疾病和治疗已告一段落,或他科疾病比本科疾病更为紧急,需要转科诊疗。
◆转科要经过转入科室医师会诊并同意接收。
◆除特殊情况外,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成;转入记录在患者转入后24小时内完成。
◆内容:入院日期、转出(入)日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等
7)阶段小结
◆患者住院时间较长,所作病情及诊疗情况的总结。
◆由经治执业医师书写,每月1次。
◆内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入
院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
重点记录本阶段小结前患者的演变、诊疗过程,目前治疗措施及今后准备实施的
诊疗方案。
◆交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
8)抢救记录
◆如抢救失败患者死亡,医护人员应向患者近亲属提出尸检要求,并记录其对
尸检的态度和意见。
对死因不能确定或对死因有争议者,医方必须向患方明确提出在规定时间内进行
尸检的要求,签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者,由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记录(注意记录第三方证人)。
9)病危通知单
10)会诊记录
◆患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时医师和会诊医师
书写的记录。
◆申请科室医师书写申请会诊记录,会诊医师书写会诊意见记录
◆申请会诊记录:简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申
请会诊医师签名等。
◆会诊意见记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
◆急会诊注明急症,时间记录到分钟。
◆会诊当天要有病程记录,及时向上级医师汇报,记录所采纳的会诊意见。
11)术前小结
◆指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。
◆内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项(术前、中、后)等。
◆择期手术必须有术前小结。一般应在术前24小时内完成;如属急症手术,应于术前及时完成;因病情危急确实急于手术者可免写术前小结,但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。
12)术前讨论记录
◆患者病情较重或手术难度较大(中等以上)的手术都要有术前讨论记录。
◆由科主任或(副)主任医师主持,手术前完成。
◆讨论主要内容:拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。重点讨
论目前医疗水平的限制,以及各种治疗方案(或手术方法)的优缺点及难点,最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。
◆记录内容:术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。
◆重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。
13)麻醉记录
◆主要记录麻醉经过及处理措施。
◆麻醉医师在麻醉实施中书写,完成时间同患者离开手术室时间。麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。
◆内容:包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻
醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
◆麻醉记录单:单独一页。除一些由手术者兼行的局部麻醉外,凡实行其他麻醉
者都必须填写麻醉记录单。
14)手术记录
◆指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
◆术后24小时内完成,另页书写。
◆手术者书写。特殊情况下第一助手书写时,必须有手术者签名
◆内容包括:一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或
病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻
醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
◆如术中改变原手术方式,需阐明理由,并征求近亲属的意见签字后执行。
◆术中使用特殊物品说明书
15)术后首次病程记录
◆参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
◆内容:包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后
处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
◆术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时,要注意所写内容应一致,意见不一时及时沟通。
3、知情同意书
《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询”。
因此,在具体的医疗活动中,认真落实患者的知情同意权,已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务。
知情:是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、
费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。
同意:指患者在知情的情况下有选择、接受或
拒绝的权利(自主医疗权)。
知情并不等于同意,同意必须以知情为前提。
知情同意贯穿于整个医疗活动中。
知情同意的方式:
◆口头告之,病历记录:P101 。附1、附2、附3
◆签述书面知情同意书:手术同意书
特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查(治疗)范围
《医疗机构管理条例实施细则》第88 条:
1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。
2、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。
3、临床实验性检查和治疗。
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
书面知情同意书:个体化
1、各类手术、有创检查、有创治疗:P101
2、输血及血液制品:输血前化验项
3、实施麻醉:
4、开展新业务、新技术:准入。
5、开展临床实验性治疗
6、术中冰冻切片快速病理检查
7、对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等
9、医保患者使用自费药品及材料
10、使用贵重药品及用品等。
11、急诊或病情危重,处于抢救状态情况下,患方或亲
属要求终止治疗、出院、转院的。
12、尸检:同意、拒绝
13、特殊患者(如精神异常患者)特别告知
14、拒绝特殊检查、治疗等
手术同意书
◆指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手
术的医学文书。
◆内容:术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
个体化
◆形式病种
格式化手术方式
(固定条款)手术大小
手术急缓
特殊检查、特殊治疗同意书
◆指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
◆内容:特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
◆形式:
检查、治疗的种类:胃镜、纤支镜
病种:急淋、肺结核
新医疗文书书写规范方案
2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规 范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节, 提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨, 并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范 一、病历的范围: ●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ●增加:特殊检查(治疗)同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则: 客观真实准确及时完整 2、文字: ●文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 ●使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ●词句中的数字一律用阿拉伯数字。 ●血压:mmHg。
3、用笔: ●住院病历:蓝黑墨水、碳素墨水; 复写:蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱:红笔 ●门(急)诊病历:蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间: ●年、月、日、时 ●分钟:急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种:如2002年8月1日下午2点2002-8-1,14:00; 2002.8.1.2pm. 5、页码: ●门(急)诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码,填写患者姓名、住院(门诊)号,不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、2.......页,病程记录第1、2...... 页等。 ●纸张大小 6、修改:保持原记录清楚、可辨,不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹) ●本人:书写过程中出现错字,应当用双线划在 错字上,正确的字写在其下方.
医疗文书书写规范试题
新病历书写基本规范测试题 一、选择题: (1)打印病历应当及时打印由相应医务人员___,已完成录入打印并签名的病历___。(B) A、电脑打印签名、可以修改 B、手写签名、不得修改 C、手写签名、一定时间内可以修改 (2)新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。(B) A、认真 B、规范 C、详略得当 (3)《规范》强调,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。 (C) A、义务 B、权利 C、责任 (4)《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院___内完成。(B) A、6小时 B、8小时 C、12小时 (5)新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。(C) A、经治医师 B、术者 C、经治医师和术者签名 二、判断题: (1)知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。(×)(2)手术清点由手术护士在手术结束后即时完成,须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对,并有巡回护士和手术器械护士签名。(×)(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到小时。(×)(4)术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等,意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。(×) 三、填空题: (1)门诊病历首页需详细记录患者:姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。 (2)日常病程记录由经治医师书写,是对患者住院期间诊疗过程的经常性、
连续性记录。书写时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。 (3)“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”,是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改,除保留“手术同意书”外,还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。 (4)经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况,可能出现的风险及并发症等,由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。 (5)“规范”明确规定:应用处理软件编辑生成并打印的病历,应当按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。 (6)急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。 (7)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 四、简答题: (1)《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况,作出怎样的特别指出? 答:出现错字,应当用双线划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。 (2)抢救危重患者时,门(急)诊抢救记录书写内容及要求是什么? 答:抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 (3)门(急)诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成? 答:《规范》指出,门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等,应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 (4)与试行版相比,《规范》对手术记录增加了哪几项内容? 答:(1)麻醉术前访视记录。(2)手术安全核查记录。 (3)手术清点记录。(4)麻醉术后访视记录等内容。
2017年护理文书书写规范
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》(2010 版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013 年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生” 。 6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6 小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14: 00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。
医疗文书书写要求规范
医疗文书书写规 一、病历的围: ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加:特殊检查(治疗)同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则: 客观真实准确及时完整 2、文字: ● 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 ● 血压:mmHg。
3、用笔: ●住院病历:蓝黑墨水、碳素墨水; 复写:蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱:红笔 ●门(急)诊病历:蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间: ●年、月、日、时 ●分钟:急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种:如2002年8月1日下午2点2002-8-1,14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码: ●门(急)诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码,填写患者、住院(门诊)号,不留空白。 ●每一容从起始页标注页码,如入院记录第1、2.......页,病程记录第1、2......页等。 ● 纸大小 6、修改:保持原记录清楚、可辨,不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹) ●本人:书写过程中出现错字,应当用双线划在 错字上,正确的字写在其下方.
最新版病历书写规范
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
医疗文书书写制度
医疗文书书写制度 一、门诊病历,门诊病人要做好门诊病历书写,其内容有: 1、一般记录包括姓名、性别、年龄、职业、藉贯、工作单位或地址。 2、病史记录包括主诉简要病历、体检、诊断治疗、签名。 二、处方: 1、门诊病人应凭处方取药。 2、完整处方应包括处方头(姓名、性别、年龄、住址)及处方内容(剂型浓度、药名规格、剂量用法、药价、签全名) 3、处方如有涂改,医生应在涂改处签名。 三、门诊日记,门诊病人就诊后,应及时做好门诊登记,内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址,是否传染病,病人去向、签名。 四、门诊人次每半年汇总给卫生局报告。 五、及时准备地做好法定传染病填报。 门诊医疗工作制度 一、坚持全日应诊,热情接待病人,做到随叫随到,随到随诊,方便病人,检查仔细,诊疗认真,文明行医,礼貌待人。 二、平等待人,因病施治、科学合理用药、合理收费,不增加病人负担。 三、由于技术条件或设备条件不能诊治的疑难病人要及时转(乡)镇卫生院治疗,对危重病人的转诊,应负责护送。 四、认真执行无菌操作规程,操作时应戴口罩、帽子、器械应定期消毒,按时更换消毒液保证消毒品的有效浓度,注射应做到一人一筒一针,严格查对制度,杜绝差错事故发生。 五、认真登好门诊日记,做好门诊记录,做到一般项目(日期、姓名、性别、年龄、住址) 齐全检查诊断详细明确,处方(药名、含量、剂量用法)清楚,配药准确,发现法定传染病,按程序上报有关部门。 消毒隔离制度 一、工作人员工作要着装整齐清洁。诊疗前后均要洗手。 二、无菌器械容器、器械盆、敷料盆、持物钳等要定期消毒,消毒液要定期更换。 三、技术操作要严行无菌规程。 四、门诊中发现疑似传染病者,应立即隔离观察处理,尽快作诊断。 五、传染病人的排泄物和用过物品要及时消毒和处理。 传染病登记制度 一、责任报告人建立《专用传染病登记》。在报告《传染病报告卡》的同时按规定进行传染 病登记。 二、传染病登记内容填写完整不得漏项。14岁以下儿童必须填写家长姓名。 三、填写各项目要准确,病人住址详细、具体、字迹清楚易认。 四、责任报告单位要建立传染病核对和每月自查制度。 五、乡镇防保站负责本辖区的传染病管理,做好专册登记。 传染病报告制度 一、为准确及时掌握疫情动态,指导防病治病,保障人民的身体健康,根据《中华人民共和国传染病防治法》规定结合我国具体情况,特制定本制度。
新医疗文书书写规范
新医疗文书书写规范 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的 环节,提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、 化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等 项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
最新护理文书书写规范
医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求: 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。 4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。 5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。 (一)体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。 (二)脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。
康复科医疗文书书写要求演示教学
康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书,是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录,包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件,并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括:门诊病历及处方;住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定(包括初期、中期、末期评定)与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理,作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的,在于真实记录康复医疗全过程,加强医疗质量管理,促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程
中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间,康复医师均需进行相关医疗文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色,由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,评定结果均需有文字记录;康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量,科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理,并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核,由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
医疗文书书写规范(完整资料).doc
【最新整理,下载后即可编辑】 医疗文书书写规范 一、病历的范围: ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加:特殊检查(治疗)同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则: 客观真实准确及时完整 2、文字: ● 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压:mmHg。 3、用笔: ●住院病历:蓝黑墨水、碳素墨水; 复写:蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱:红笔 ●门(急)诊病历:蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间: ●年、月、日、时 ●分钟:急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种:如2002年8月1日下午2点2002-8-1,14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码: ●门(急)诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码,填写患者姓名、住院(门诊)号,不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、2.......页,病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改:保持原记录清楚、可辨,不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹)
新医疗文书书写规范
新医疗文书书写规范
2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节,提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确, 语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病 历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记 录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求
新医疗文书书写规范[指南]
新医疗文书书写规范[指南] 2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节, 提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的, 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、 化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2019年护理文件书写规范试题及答案_共7页
兴文县人民医院康复医学科/中医科2019年护理文件书写规范试题姓名:得分: 一、填空题(每空2.5分,共50分) 1.书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2.体温单40-42°C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3.书写过程中出现错字时应用在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改人签名。 4.脉搏短绌时,心率以表示,脉率用表示,用色线连接。 5.呼吸次数用色笔数字表示。 6.大便失禁用符号表示。 7.体温发热后行物理降温,应在体温单上对应的体温下面用 符号表示复测的体温,并用色线连接两个值。 8.如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重内可填上 。 9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时的按实际时间记录。 10.患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 二、单选题(每题2.5分,共37.5分)
1.护理文书包括下列哪项作用? ( ) A与临床工作质量息息相关 B具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E以上均正确 2.关于护理文书概念下列哪项说法有误? ( ) A是护士在临床护理活动中形成的 B是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱 3.根据《医疗事故处理条例》规定,下列那种记录单不属 于可以复印或复制的范围?( ) A体温单 B医嘱单C病程记录D护理记录单E 入院记录 4.首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些 方面的能力? ( ) A脑 B心肺 C五官 D皮肤 E四肢 5.下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则? ( ) A客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E强调 “实时记录” 6.护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容? ( ) A连续性排班 B护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式
康复医学科医疗文书书写规范(完整资料).doc
【最新整理,下载后即可编辑】 康复医学科医疗文书书写规范 1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量,保障医疗安全。 2.范围:康复医学科全体医护人员 3.定义:无 4.内容 4.1总则 4.1.1康复医疗相关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复 医学专业特点,能够 体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入 院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中 请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。与意见评价表等。 413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反 映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语 进行记录。 4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文 书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。 4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康 复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。 4.1.6定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考
4.1.7科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反 4.1.8医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。 4.1.9折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师 资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程, 42康复住院历书写要求?(4.p3.2C1) 421入院病历书写 4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者 42,12主诉:主要就诊症状及时间 42.13现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等。 4.2.14过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格, 暗好,婚状况,家遗传及相关买等 4215体格检查 42.15.1书写体格检查前,应做详细的体格查体,先们作一般检查,再作局部检貴, 突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让 42.15,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内 容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征
关于医疗文书书写规范的通知
泰宁县总医院关于 进一步加强基层医疗卫生机构医疗文书书写和病案管理规范的通知 各基层分院: 为进一步规范基层医疗卫生机构执业行为,提升医疗质量和技术水平,保障医疗安全。根据《福建省卫生计生委关于印发2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》(闽卫医函[2017]152号)文件精神,现就进一步加强基层医疗卫生机构医疗文书书写和病案管理规范的通知如下,请各基层分院认真学习贯彻执行。 (一)成立组织,加强管理。要求各基层分院负责人亲自抓医疗文书书写和病案管理工作,成立病案管理委员会,负责医疗文书的质量评价和病案管理;设立专用病案室,专人管理,承担病案的归档、统计和保管工作。 (二)狠抓学习,提高质量。要求基层分院及时组织医务人员认真学习2010年修订完善后的《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)、《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》,采取院内交流学习、院内讲座学习、科室间相互学习、聘请上级专家讲座、各分院之间交流学习等多种方式开展学习,力求实效。 (三)检查评比,认真整改。要求各分院制定出符合本院的医
疗文书评分标准表,重点将病案书写的及时性和规范性列入考评中,定期督查本院各科室的医疗文书质量和病案管理情况,重点检查门诊病历,门诊处方,门诊日志和住院病历,对照评分标准表进行测评打分,要求每份病历都必须有一份《病历质量检查评分表》,每月由病案管理委员会组织相关人员开展一次病历质量评比,评出优劣。 (四)奖惩并重,规范管理。县总医院将定期或不定期对各基层分院医疗文书书写质量进行督查,对督查中存在的问题进行通报。 请各基层卫生院认真学习通知内容及相关文件要求,自查本院医疗文书书写情况,按规范要求进行整改,尤其对所辖区内村卫生所的门诊病历,门诊日志及电子处方书写规范进行督查指导,县医院会重点对各分院的整改成果进行督查。 泰宁县总医院 2018年1月9日
新护理文书书写规范2018
山东省护理质量控制中心 关于山东省护理文书书写基本要求和格式 (2018修订稿)的说明 各市护理质控中心、委属委管及有关医院: 护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原 始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式(2010 版)》(以下简称2010 版护理文书)出台以来,极大的解决了临 床护理文书书写问题,理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展,《2010 版护理文书》很多内容需要修订与完善,为满足临床需要,山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员 充分调研的基础上,组织专家对《2010 版护理文书》进行了统 一修订与完善,形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式 (2018 年修订稿)》,现统一下发供大家参照执行,各医院可根 据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建 议及时反馈护理质控中心。 邮箱:sdhlzk@https://www.360docs.net/doc/7c8420192.html, 网址:https://www.360docs.net/doc/7c8420192.html, 山东省护理质控中心 二○一八年三月十五日
山东省护理文书书写基本要求和格式 (2018年修订版) 护理文书是护士在临床护理过程中,记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸 质或电子文件。 一、基本要求 (一)护理文书书写要求 1.清晰:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。 2.及时:为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因各种原因 未及时记录,应由责任护士当班完成补记。 3.有序:护理文书应当根据事件发生的时间顺序,进行客观记录。 4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范 (1)护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所记录内容的执行人。 (2)上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任,实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本院注册护士审阅、修改、确认并 共同签名,形式如下:(学生/老师)。 (3)纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使用铅笔及 可涂擦笔。、 (4)护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24小时制。 (5)计量单位应采用阿拉伯数字,24小时制。 (6)护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可使用外文。 (7)护理文书记录应使用规范医学术语。 (8)护理文书书写过程中出现错别字时,应用同色双横线划掉,保持原记录清 楚可辨,在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 (9)护理文书的每一页上均应有患者的识别信息,如姓名、性别、科室、住院 号/病案号等。 (二)护理文书内容要求 1.准确 (1)记录内容的表述应清楚准确,不应使用模糊不确定的描述,比如:“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。 (2)记录时间应于实际执行时间一致;与其他医疗文件内容一致,互相补充, 不应有矛盾。 2.客观、真实 (1)记录内容应描述患者的客观信息,护理人员通过观察、交谈、体格检查获 得的信息,不应有主观的推测、判断,禁止伪造。 (2)记录内容应反映患者接受的真实照护,包括健康教育和心理护理。 3.完整 (1)记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
医疗文书书写规范试题
新病历书写基本规范测试题 一、选择题: (1)打印病历应当及时打印由相应医务人员___,已完成录入打印并签名的 病历___。(B) A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改 C、手写签名、一定时间内可以修改 (2)新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加 了___的书写要 求.(B) A、认真 B、规范 C、详略得当 (3)《规范》强调,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。 (C) A、义务 B、权利 C、责任 (4)《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院___内完成。 (B) A、6小时B、8小时C、12小时 (5)新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___. (C) A、经治医师 B、术者 C、经治医师和术者签名 二、判断题: (1)知情同意书患者只需要签字不需要签署意见. (×) (2)手术清点由手术护士在手术结束后即时完成,须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对,并有巡回护士和手术器械护士签名。(×) (3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到小时。(×) (4)术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等,意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。(×) 三、填空题:
(1)门诊病历首页需详细记录患者:姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。 (2)日常病程记录由经治医师书写,是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续 性记录。书写时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。 (3)“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”,是对“同意书”的内容做出 了“人性化”修改,除保留“手术同意书"外,还增加了麻醉同意书、输血治 疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。 (4)经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况,可能出现的风险及并发症 等,由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期. (5)“规范”明确规定:应用处理软件编辑生成并打印的病历,应当按照规定的 内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名,打印病历编辑过程中应当按 照权限要求进行修改。 (6)急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。 (7)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录. 四、简答题: (1)《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况,作出怎样的特别指出? 答:出现错字,应当用双线划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。 (2)抢救危重患者时,门(急)诊抢救记录书写内容及要求是什么? 答:抢救危重患者时,应当书写抢救记录.门(急)诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 (3)门(急)诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成? 答:《规范》指出,门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等,应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。