普通外科手术关键技巧------根治性右半结肠切除术
普外科常见手术要点
五、各种手术操作及要点1．右半结肠切除术右半结肠切除是大肠肿瘤外科最常见的术式。
随着近年来近侧结肠癌发病率逐年上升。
掌掘好右半结肠切除术式是外科手术的基本功。
尽管目前对右半结肠切除的手术步骤及清扫范围各家有所不同，但其根本目的是遵循规范性，合理性及提高生存率。
现将右半结肠D3式手术描述如下。
手术切口选择多采用右侧经腹直肌切口，应强调手术切口不宜过小，以免术中造成不必要牵拉及肿瘤_挤压，此均为手术禁忌；另外切口小，难以实施比较规范的解剖及清扫淋巴结，同时小切口甚至被怀疑是否仅行肠段切除，而非根治性手术。
一般情况下，切口上端应达肋缘下2 cm左右，而下方达髂前上棘平面稍下方即可。
在切开腹膜时注意勿损伤膀胱。
开腹后探查顺序应按照距肿瘤由远至近自上而下原则进行。
严禁开腹后直接触摸肿瘤，更需避免挤压肿瘤，尤其是肿瘤较小时。
手术探查顺序序一般由肝，脾，网膜，左侧髂血管旁淋巴结至腹主动脉旁淋巴结。
女性需了解子宫，双侧卵巢有无增大及肿物。
然后再向右侧结肠系膜，回肠，盲肠，升结肠，横结肠肝曲等部位探查。
探查肿瘤时应着重了解肿瘤的确切部位，是属于盲肠，或升结肠，横结肠。
对于回盲部肿瘤一定要区分为回肠肿瘤抑或为盲肠肿瘤。
因回盲部的概念模糊，到底是属大肠还是小肠肿瘤必须明确。
对于升结肠肿瘤可描述为起始部，中段，近肝曲处。
而位于横结肠的肿瘤可描述为近肝曲处，近侧1/3，中段，远侧l/3处。
这样对考虑淋巴清扫的范围有所帮助。
肿瘤如果已浸及浆膜，应避免手套与肿瘤创面直接接触，可采用小纱布覆盖于肿瘤创面并缝于正常肠壁四周。
或用生物胶喷涂于肿瘤表面，防止肿瘤细胞术中医源性播散。
此步骤系肿瘤手术规范性措施，肿瘤术后复发及切口种植常与此保护不妥有关。
探查肿瘤结束后，应予放置切口保护膜或切口保护巾。
肿瘤如向腹膜后间隙浸润或呈现侵犯十二指肠，输尿管，腰大肌等部位时，常认为切除困难或不能切除。
有时虽然手术探查感觉手术困难，但经过认真，仔细解剖分离，常能行肿瘤切除或姑息性切除，甚至行根治性手术。
冠军手术丨尾侧入路右半结肠癌根治术
冠军手术丨尾侧入路右半结肠癌根治术
手术视频
术者介绍
邹瞭南副主任医师/副教授
广东省中医院胃肠外科
擅长领域：腹腔镜微创消化道恶性肿瘤及良性疾病外科手术治疗，包括胃癌、结肠癌、直肠癌、胃肠道间质瘤、小肠肿瘤，以及炎性肠病、肠瘘、食管裂孔疝、急腹症、便秘病等良性消化道疾病的腹腔镜微创外科治疗。
国内率先熟练开展腹腔镜下胃癌网膜囊外根治性切除手术、尾侧入路法右半结肠癌根治术、进展期结直肠癌三联根治性疗法的专家之一。
尾侧入路法的主要步骤
（一）肠系膜上静(动）脉后方、胰头十二指肠前方的游离（由尾侧向头侧）：
暴露小肠系膜根与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”，切开腹膜，进入T oldt’s间隙（右结肠后间隙），充分暴露胰头、十二指肠、SMV/SMA及其右则部分属支的后方，并清扫相应淋巴结，显露范围右侧至生殖血管，左侧至SMV/SMA左侧，上侧至十二指肠球部。
（二）肠系膜上静（动）脉及其右侧属支的解剖与相应淋巴结的清扫（由尾侧向头侧）：
以SMV/SMA在腹膜后的体表投影为航标，于回结肠血管远心侧
解剖SMV/SMA，与之前游离的右结肠后间隙贯通。
由尾侧向头侧沿SMV/SMA解剖回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管及胃结肠共同干，并清扫相应的淋巴结，如NO.203 LN.、NO.213 LN、及NO.223 LN。
（三）横结肠上区及右结肠外侧区的游离：
与目前中间入路法一致。
邹瞭南教授。
手术讲解模板：结肠部分切除术
手术资料：结肠部分切除术
注意事项：
脉根 淋巴结，距盲肠20cm切断回肠，切断、结 扎中结肠动脉右根，切除回肠末端、盲肠、 升结肠、横结肠右1/3及其所属大网膜。 肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉 根部淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静 脉自根部切断、结扎，重点廓清中结肠动 脉根部淋巴结，距癌肿10cm切断横结肠及 所属大网膜。
手术资料：结肠部分切除术
手术步骤：
做间断缝合，再用温盐水冲洗手术野，吸净后，按层缝闭腹壁切口（图 1.7.5.1-9）。 9.回肠与横结肠的吻合有时由于两肠端口径不一致，也可采用端-侧吻合术， 但吻合后结肠残端不能留得过长。即先将横结肠断端缝闭，在靠近闭合端 的结 肠带上，顺肠轴方向做一与
手术资料：结肠部分切除术
手术资料：结肠部分切除术
术后处理： 3.继续使用抗生素。
手术资料：结肠部分切除术
术后处理： 4.术后第5天起，每晚口服液体石蜡30ml， 共3～4次。
手术资料：结肠部分切除术
并发症：
1.吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀 气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠 麻痹同时存在，不易察觉；后者临床表现 清楚，主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部 炎症明显，且范围广泛，应开腹引流；如 炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入 引流，用非手术疗法待其愈合。
手术资料：结肠部分切除术
手术步骤：
，各带一纱布条，分别结扎，闭锁病变肠 管的近、远端。结扎后，分别在小肠及结 肠隔离腔内，注入氟尿嘧 啶，总剂量按30mg/kg体重计算，可减少 术后肝脏转移。然后显露右半结肠系膜， 在系膜根部分离、结扎和切断结肠上动、 静脉，结肠右动、静脉、回结肠 动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支，血 管断
手术资料：结肠部分切除术
腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术
腹腔 镜辅助根治性右 半结肠 切 除术
靖 昌庆
王 某某 ， 女， ５ Ｏ岁 ， 以 “ 腹痛伴 恶心 ， 月 ”人 院。查 体 无 明显 异 常 ，Ｂ ＭＩ
，
而上 ，间隙与平面相结合 ，其 中最 主要 的三个 无血管平 面为 ：右结肠 后 间隙 （ Ｒ Ｒ Ｃ Ｓ） ，横结 肠后 间隙 （ Ｔ Ｒ Ｃ Ｓ ） ，系膜 问 间 隙 （ Ｉ ＭＳ ） 。由 于右半结肠手术 血管走形复杂 ，变异 多 ，因此 找准层面 ，抓住肠 系膜 血管这一 主线是 完成手 术 的基本技术要 点 。手术 时间 ２ 小时 ４ Ｏ 分钟 ， 术 中 出血 约 ７ ０ ｍｌ 。术 后病 理 ：溃 疡性 中分 化 腺癌 ， 侵透 浆膜 ， 肠 周淋 巴结 （ １ ／ ２ ２ ）查见 癌 。 术后 第 ２ 天 下 床 ，第 ３ 天 排 气 进 流 质 ，术后 ６ 天 拔管 出院 。
会 委 员。 山东 省 医师协会 结直肠外科分会 副主任委 员、减 重与糖尿
病外科分会 副主任委 员、普外分会 常委 、 胃肠外科分会 常委。 中国
结直 肠外科分 会 Ｔ Ｅ Ｍ学组委 员、 山东省抗癌 协会 胃肠 肿瘤分会 秘书兼 委员。《 世 界华人
》编委 《 医学参考 报 》 《中华结直肠疾病 杂志 》 《 中华诊 断学杂志 》编 委 《中华 胃肠外科
， 国现代普通外科进展 》《 肿瘤 防治杂志 》通讯编 委。
研 究领域 ：临床主要从事 于结直肠肿瘤和 胃肿瘤 的腹腔镜手术 治疗 、直肠病变 的经肛 内 疗（ Ｔ Ｅ Ｍ ） 和腹腔镜减 重及 糖尿病手术 治疗 。每年定 期举 办腹腔镜 胃肠道手术观摩学 习班 ，
内外的临床 医生参观 学 习。基 础研 究领域 主要 关注 胃肠道肿瘤 的微 小 Ｒ Ｎ Ａ及其相关信 号
手术讲解模板：结肠切除术
手术资料：结肠切除术
术前准备：
4.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除 手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠 造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根 治性手术；而右侧结肠癌，可行一期手术， 但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲 肠或结肠造瘘。
手术资料：结肠切除术
术前准备： 5.行左半结肠切除术者，术前应安放留置 导尿管。
手术资料：结肠切除术
术后处理：
丛神经损伤并发尿潴留。一般留置尿管5 －7天，保持尿管通畅，多饮水，勤翻身， 防止泌尿系结石。 10、拔除各种引流管后，要鼓励病人离床 活动，术后1－3月内避免重体力劳动，防 止增加腹压造成结肠外翻。 11、观察排便情况，防止粪便阻塞造瘘口 而造成梗阻。 12、出院前，指导病人自理人
手术资料：结肠切除术
概述：
⑴盲肠和近段升结肠 ⑵上段升结肠和肝曲 ⑶横结肠 ⑷脾曲和降结肠 ⑸降结肠和乙状结肠 ⑹乙状结肠远段和直肠近段
手术资料：结肠切除术
概述： 图1 各种结肠恶性病变的切除范围
手术资料：结肠切除术
概述：
临床上常用的结肠切除术有右半结肠切除 术和左半结肠切除术。根据术中发现结肠 局部病变的位置、性质和大小，选择结肠 部分切除术或结肠次全切除术[图1]。
手术资料：结肠切除术
适应证： 1.盲肠、升结肠或肝曲的癌。
手术资料：结肠切除术
适应证： 2.回盲部结核，造成梗阻者。
手术资料：结肠切除术
适应证： 3.回盲部套叠、盲肠扭转，已有肠坏死者。
手术资料：结肠切除术
适应证： 4.回盲部慢性炎症肉芽肿、外伤、复杂粪 瘘、慢性局限性肠炎等。
手术资料：结肠切除术
手术资料：结肠切除术
手术步骤：
7.关闭肠系膜间隙 将回肠系膜与横结肠 系膜间隙用细丝线间断缝合闭合，以免发 生内疝。右侧腹后壁腹膜裂口缺损较大， 应尽量缝合或用回肠系膜加以覆盖固定。
右半结肠切除术
大肠手术Opentions on Large Intestine右半结肠切除术Right Hemicolectomy【适应症】1．盲肠、升结肠和结肠肝曲部的恶性肿瘤。
2．经非手术疗法，不能治愈的回盲部结核，增殖型且伴梗阻者。
3．多发性结肠、息肉、升结肠兜隆病、阑尾恶性肿瘤。
4．回盲部套叠，不能复位或已发生坏死者。
5．腹部外伤，盲肠、升结肠损伤严重，不能修补者。
【术前准备】1．全身准备：给以高蛋白、高热量、高维生素、低渣饮食。
合并贫血的患者，可以输血纠正；低蛋白血症，可输白蛋白、血浆。
合并水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者，术前应予以纠正。
2．肠道准备：口服肠道杀菌剂如甲硝唑，0．2～0．4g，每日3次，一般5～7天。
合并梗阻者，术前2～3天可进流质饮食，每日服缓泻剂，如番泻叶代茶饮；石蜡油20ml，术前晚灌1次，术晨清洁灌肠，之后可0．2％甲硝唑250ml灌肠。
3．术前插胃管、尿管。
4．急症患者，已合并坏死、穿孔、腹膜炎等，不能单纯追求术前准备，应在短时间内做好必需的术前准备，争取时间早行手术。
5．常规术区备皮。
【麻醉】用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：以脐为中心取右侧旁正中切口或腹直肌切口，进入腹腔(图1)。
2．探查：入腹腔后，全面探查。
若系肿瘤应探查肝脏、盆腔和肠系膜有无转移。
最后探查病灶，注意肿瘤的位置、大小、活动度以及与周围组织、器官的关系，以决定手术方式。
若为盲肠或升结肠恶性肿瘤，应着重预防操作中的癌细胞扩散，所以应先切断待切除肠管的淋巴和血管干，后游离肠管，并同时切除周围较大范围的腹膜及淋巴脂肪组织。
相反，若为良性病变，为了便于手术，可先游离肠管后结扎血管，对周围腹膜也不作过多的切除。
现以升结肠癌为例说明手术方法。
3．切断淋巴和血管干：右半结肠切除范围包括：回肠末段10～15cm，盲肠、升结肠、横结肠的右半，以及周围的腹膜和淋巴脂肪组织(图2)。
手术讲解模板：右半结肠切除术
手术资料：右半结肠切除术
术前准备： 5.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌 肠1次，术前晚清洁灌肠。
手术资料：右半结肠切除术
术前准备：
6.口服抗生素 下述方案可任选一种：① 新霉素1g，红霉素0.5g，术前1d 8时、14 时、18时、22时各服1次；②卡那霉素1g， 甲硝羟乙唑0.4g，术前3d，3次/d。
注意事项：
5.钝性分离腹膜后脂肪时，往往因撕裂小 血管引起渗血，用温盐水垫压迫即能止血。 对活跃的出血点，应予以结扎。在腹膜后 分离中，也要保护好右输尿管，以免误伤。
手术资料：右半结肠切除术
注意事项：
6.分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近 肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供 应。吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以 免引起吻合口狭窄。一般翻入0.3cm较为 合适。
手术资料：右半结肠切除术
术后处理： 3.继续使用抗生素。
手术资料：右半结肠切除术
术后处理： 4.术后第5天起，每晚口服液体石蜡30ml， 共3～4次。
手术资料：右半结肠切除术
并发症：
1.吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀 气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠 麻痹同时存在，不易察觉；后者临床表现 清楚，主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部 炎症明显，且范围广泛，应开腹引流；如 炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入 引流，用非手术疗法待其愈合。
手术资料：右半结肠切除术
注意事项：
9.手术完毕后，应用多量盐水冲洗腹腔及 腹膜后间隙，吸净积血及血块，再用 500ml蒸馏水冲洗，利用其低渗的特点， 有可能破坏癌细胞。最后可再用噻替哌 10mg溶于300ml蒸馏水冲洗，并吸净腹腔 内的液体。因为结肠癌切除术后从创口的 冲洗液中，可找到具有活力的癌细胞，此 等细胞种植于网膜及腹
术中要点腹腔镜右半结肠切除术
术中要点腹腔镜右半结肠切除术导读自1991年首次文献报道腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜和腹腔镜辅助的结肠切除术已在世界各地逐渐得到应用推广。
约5%~10%的结肠切除是应用了腹腔镜技术，该术式具有创伤小、出血少、术后痛苦轻、进食早、住院时间短等优点。
今天小梯将和各位同道分享腹腔镜右半结肠切除术的术中要点。
01手术体位要点患者选择气管内插管全身麻醉，取改良膀胱截石位，头低足高位，手术床略往左倾使身体右侧抬高，以利右半结肠显露。
监视器放于患者的右肩或右膝处，施术者和第一助手于患者左侧。
在腹腔镜结肠手术的实际操作过程中，术者与助手的位置常因操作部位的改变以及施术者的操作习惯而不同。
当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。
如使用机械臂扶镜，可固定于患者右边的手术台上。
机械臂助手能提供稳定而清晰的视野图像，并能减少人工扶镜助手，挪出空间，使术者及助手更方便地用双手操作。
腹壁套管放置要点02脐部为腹腔镜观察孔，操作孔应远离右结肠，以使操作器械在各个方向获得较大活动度；套管的数量取决于施术者的技能、习惯以及患者的胖瘦，通常需要4~5枚，一般来讲肥胖患者的手术操作难度大，套管数量往往要增加。
03 组织离断要点显露、牵引、近端控制出血是结肠系膜及血管离断过程中的几个重要环节。
探查腹腔，牵引盲肠，用超声止血刀或电刀游离回肠末端及右半结肠，切开腹膜，沿Toldt白线向头侧游离至肝曲，将已游离的盲肠和结肠向左牵拉，以利于在直视下将右结肠系膜从腹膜后结构中分离。
在右骼血管外辨清右输尿管，识别和加以保护。
然后将患者置于反截石位，右侧抬高，以利结肠肝曲和横结肠的游离。
用Babcock钳牵引横结肠中部，在无血管区断离胃结肠韧带显露小网膜囊。
沿无血管区游离横结肠至肝曲，离断肝结肠韧带，从十二指肠表面将要切除的肠襟提起、充分游离。
辨认回盲部血管的位置，在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，游离回盲部血管，用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，用钛夹夹闭后切断，显露出右半结肠的局部血供，用钛夹或内镜切割缝合器断离右结肠动脉。
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普通外科手术关键技巧------根治性右半结肠切除术
[总结版]
首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。
为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。
切口
选择右侧经腹直肌切口，上达肋弓下缘。
注意根治性手术切口应足够大，以便有良好的视野进行清扫，避免肿瘤腹腔内种植转移。
右半结肠切除主要操作区在上腹部，因此切口应偏上。
探查
开腹后需要按无瘤原则的顺序探查腹腔。
一定不要急于探查肿瘤，即使你已经看到它了，要马上用纱布垫将肿瘤包裹，与腹腔隔离。
一般按照先肝脾，盆腔，从直肠向上，沿着结肠仔细探查至横结肠，幽门下淋巴结，肠系膜根部淋巴结，最后探查肿瘤。
肿瘤探查也要有合理的顺序。
先整块推动肿瘤，如果可以整块提起或有较大或动范围，则可中止探查肿瘤，直接进入切除部分。
如果肿瘤活动受限，应初步判断外侵脏器部位。
右半结肠肿瘤经常侵犯的脏器有十二指肠、肾、输尿管、下腔静脉。
另外还有结肠也经常被邻近的结肠肿瘤侵犯，致使右半结肠长度严重缩短，有时会影响手术者
的判断。
近年来，有学者提出减少术中探查，以减少种植转移的机会，这种想法是正常的，但是有几个问题必须切除前搞明白。
特别是肿瘤能否切除，是否需要脏器联合切除，是否存在多发的结肠肿瘤，能做到根治还是仅仅姑息切除，以及清扫的范围等！
游离
我们先确定一下游离顺序：大网膜、十二指肠降部外侧、肝结肠韧带，十二指肠横部、右结肠静脉、右结肠动脉、结肠后间隙、输尿管、肠系膜、侧腹膜、切除肿瘤、吻合。
游离方向：自上而下，由内向外。
先血管淋巴，后肿块。
下面重点说说容易出现的问题。
1、十二指肠侵犯
十二指肠侵犯是最容易被年轻医生忽视的问题，但却是右半结肠切除最关键的问题之一！同时，十二指肠又是我们根治手术重要的解剖标志！
发现十二指肠被侵犯并不难，关键是不要发现得太晚！发现了侵犯也不要太悲观！因此，我们前半程的游离是以十二指肠为中心的。
一旦发现存在侵犯，要仔细观察肿块和十二指肠之间的交界处，如果是平滑的，那么你还可以沿交界继续前进。
如果不是，你还可以前进，不过要紧贴十二指肠壁前进。
要记住，结肠肿块和十二指肠之间至少隔着4层纤维结构，其中2层围绕十二指肠，再加上关键时刻可以牺牲浆肌层，许多看似无法切除的情况，经常会被一层一层轻松搞定！
2、肾、输尿管侵犯
右半结肠肿瘤与肾脏相邻，中间甚至连一层腹膜都没有。
但是，肾脏周围包裹了一层柔软却很坚强的肾周脂肪囊，肾肿瘤很难突破这层屏障，结肠肿瘤也很难突破。
但是一旦肿瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就会变硬，一般很难将肿瘤与肾周脂肪囊分开，也没有必要。
应该在距肿瘤2厘米处切开脂肪囊，进入肾被膜外间隙游离，不但可以切除肿瘤侵犯处，还可以更容易找到输尿管。
对于输尿管，要注意游离结肠后间隙的层次和方向。
进入到肠系膜后间隙后再扩大游离面，从上向下游离，要时刻关注输尿管的情况。
如果发现输尿管被肿块侵犯，先不要急于分离，应该绕过浸润紧密处，找到输尿管下段，确定受侵长度及深度。
然后横向游离输尿管，这样才有可能保留输尿管血运，自上而下的分离，不但会破坏血运，还会对输尿管本身造成较大伤害。
如果输尿管与肿块之间没有间隙，局段输尿管僵硬，不要轻易决定切除输尿管，应该先用闭合解剖剪刀尖沿输尿管方向划开，完全游离输尿管后，取部分输尿管壁组织送病理检查。
我们发现不少情况是肿瘤周围炎症反应导致输尿管粘连。
先血管淋巴，后肿块
于胃网膜右血管弓外切断大网膜，显露胃网膜右静脉与右结肠静脉汇合而成的 Henle氏干，于交汇点下方结扎右结肠静脉（如不先行切断，向下游离结肠时容易发生撕裂出血）。
沿Henle氏干向上达肠系膜上静脉，清除局部淋巴结。
于结肠中动脉右侧切开和横结肠肠系膜，显露肠系膜上动脉及供
应右半结肠的血管分支，清除根部淋巴组织后，分别结扎切断血管分支。
然后在十二指肠前间隙自上而下、由内而外整块切除原发病灶和淋巴引流区。