输血相关性急性肺损伤诊断治疗指南
输血相关性急性肺损伤的临床研究进展与对策
输血相关性急性肺损伤的临床研究进展与对策作者：梁颖红等来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第02期【中图分类号】R457.1；R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0121-02输血相关的急性肺损伤是指因输入含血浆成份的血制品引发的以呼吸系统症状为主的综合征，包括呼吸困难，表现为从轻度到爆发性的呼吸衰竭；常伴有发烧寒战、心动过速、低血压或血压先高后低的循环不稳定；以及低血氧症，症状常出现于输血后2～6 h，身体检查与胸部影像学检查表现为双肺水肿，严重者危及生命，因此TRAL I为严重的输血反应。
TRALI最早的临床报道见于1951年，被确认于20世纪80年代，但近期才受到广泛重视。
在美国估计每2000例受血者中发生1例，其中5%～10%是致命性的病例[1] 。
是美国位居第3的输血致死原因，在英国为第2位。
国内对TRALI的报道和临床研究还较少，尚未引起广泛关注，这与认识不足、诊断标准未确定和一些流行病学资料不完善等原因有关，故临床误诊、漏诊可能较多。
1 TRALI的发病机制TRALI 的发病机制尚未完全清楚。
一般认为供者血浆含有白细胞抗体，包括针对HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ或中性粒细胞特异性抗原的抗体是常见原因[2]。
ALI 的主要病理变化是肺微小血管通透性增加，水肿液渗入肺间质，从而引起肺弥散性功能障碍，进而导致缺氧。
Rao等[3] 研究显示，悬浮少白细胞红细胞可使肺微小血管的跨内皮细胞电离阻力降低，增加内皮细胞间隙，从而使内皮细胞通透性增加；FFP也可降低TER，但作用没有悬浮少白细胞红细胞快，下降幅度也较小；而洗涤红细胞并不使TER 发生明显改变。
由此说明TRALI 主要与血浆成分有关。
目前认为TRALI 的主要发病机制可能有以下两种学说：（1）白细胞抗体学说，即主要是供者血液中的白细胞抗体导致抗原-抗体反应，激活肺中的补体，导致效应细胞-中性粒细胞向肺组织募集、活化，释放活性物质，最终导致肺组织损伤。
输血相关急性肺损伤6例误诊分析
输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 ６例 误 诊 分 析
刘 俐 伟
输 血相 关 急 性肺 损 伤 （ Ｒ Ｌ） 因供 者 血 浆 中 含 有 针 对 Ｔ Ａ Ｉ是 患者白细胞的抗体 引起 ， 临床上起病 急， 病情 凶险 ， 进展迅速 ， 死 亡率 高 。２ ０ ０ ３年 Ｔ Ａ Ｉ已 成 为 美 国输 血 的 主 要 死 亡 原 ＲＬ 因 … ， 时 正 确 的诊 断 和 治 疗 ， 及 可使 死 亡 率 下 降 。避 免 该 病 胞 ４ 位 ， 浆 ４ ０毫 升 ， 注速 度 不 快 ， 血 ４小 时 后 ， 单 血 ５ 输 输 自诉 胸 闷 、 吸 困难 ， 征 ： 呼 体 口唇 、 端 出现 紫 绀 ， 吸 ３ ￣ｍｉ， 指 呼 ００／ ｎ 心 率 １０７／ ｎ 双 肺 可 闻 大量 湿 哕 音 。 氧饱 和 度 ８ ％ ， 气 １ ｍｉ， ￣ ０ 血 分 析示 ：ａ ， ９２ｍ Ｈ ，ａ ４ １ 。血 浆 Ｄ 二 聚 体 ＜ ． ＰＯ ４ ． ｍ ｇ ＳＯ ８ ． ％ 一 ０５ ｍｇＬ 心 电 图表 现 为 窦 性 心 动 过 速 ， 虑 肺 炎 并 呼 吸 衰 竭 。 ／， 考
的误诊是一个值得重视的问题 ， 本研究通过 回顾 总结 我院近 年来死亡病例 中 ６例输 血相关 急性肺损 伤误诊 病例进行 分 析， 以提高我们对输血相关 急性肺损伤的识别能力 ， 及早诊断 治疗提高抢救成功率。现报告如下。
病 例 资料
处理 ： 强心利尿 、 呼吸兴奋剂等措施无效 ， 病情逐渐加重 ， 刚插 管， 心跳 呼吸停止 ， 抢救无效死亡 。 病例五 ， 生儿 ，５ ， ， 新 １ 天 男 体重 ３ｋ ， 出生 ６天后发现 ｇ因 脐 部 渗 液 ， 肠 瘘 入 院 ， 院后 做 术 前 检 查 ， 肺 及 其 他 指 拟脐 人 心
输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识(2023版)要点
输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识（2023版）要点【摘要】输血相关急性肺损伤（TRALD是导致输血相关死亡的主要原因之一,是值得临床关注的输血反应。
《输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识》编写组组织我国包括输血医学科、血液科、重症医学科及心血管内科等领域的专家学者制订了《输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识（2023 版）》,该共识就TRALI相关的辅助检查、TRALl的诊断与鉴别诊断、TRALl 的预防策略及TRALI的治疗策略提出了中国专家共识意见。
输血相关急性肺损伤（TRALI）是在输血（血液制品）开始到输血后6h 内出现呼吸困难、低氧血症、影像学显示两肺与肺水肿一致的斑片状密度增高影的一种输血反应。
TRALI是导致输血相关死亡的主要原因之一，是值得临床关注的输血反应。
近年来，有关TRALI的诊治研究虽然取得了不少的进展，但仍存在不少问题值得商榷。
1 . TRALI诊断相关的辅助检查1.1 TRALl诊断相关辅助检查的推荐对输血开始到输血后6h内出现的呼吸困难，我们建议按图1的策略完善辅助检查（如果具备检查条件的情况下λ呼吸困难的患者，一般考虑为TRALI s ARDS及TACO中的一种，均应对患者进行血气分析、胸部影像学（胸片或胸部CT检查）及NT-proBNP 检杳，对供血者进行HLA s HNA抗体检杳，以便进行相关的鉴别诊断。
推荐2与严重过敏性输血反应（ATR ）相关的辅助检查：输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为严重ATR时，应查IgA定量、IgAl s IgA2m1 及IgA2m2抗体，目的是明确是否因IgA缺乏引起的严重ATR o推荐3与细菌污染性输血反应（STR ）相关的辅助检查：输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为STR时，应采血袋、患者血标本作细菌学检查包括直接涂片进行革兰氏染色检查和细菌培养检查，目的是明确是否STR o推荐4与溶血性输血反应（HTR ）相关的辅助检查：输血开始到输血后6h 内出现呼吸困难疑为HTR时，应查血常规+网织红细胞（Ret \尿常规、肝功能及血浆游离血红蛋白检查，目的是明确是否HTR。
输血相关急性肺损伤的定义及预防措施
输血相关急性肺损伤的定义及预防措施
输血相关急性肺损伤是一种少见的致命性输血反应，往往在输血后2~4小时，受血者出现呼吸急促、憋气、发绀、低血压、有不同程度发热、肺内可闻细湿啰音，胸部X线显示肺浸润，但无心力衰竭。
此症属急救范畴，应积极治疗，停止输血，给氧、甚至加压给氧或用呼吸机给氧，静脉滴注肾上腺皮质激素，大都在12～24小时症状缓解，3～4天后肺部浸润消失；目前认为其机制与白细胞的HLA特异性抗体或白细胞凝集素有关的抗原-抗体反应，并滞留在肺微循环内，而引起急性呼吸功能障碍。
故多发生在长期输血者中，或接受白细胞输用者；在献血员中，曾有多次妊娠的妇女的血清往往有HLA特异性抗体或白细胞凝集素。
因此，这类妇女查抗体呈阳性时不能作为献血员，一般妊娠3次以上的献血员的血液不能做血制品。
有过这类病史者，今后如果需要输血，必须应用少白细胞的血液制品。
麻醉手术中输血反应
麻醉手术中输血反应急性免疫性输血反应一、溶血性输血反应溶血性输血反应可依发生的时间分为急性和迟发性。
一般急性溶血性输血反应呈血管内溶血，而迟发性溶血性输血反应多呈血管外溶血。
（一）溶血性输血反应的临床表现急性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、鼠蹊、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等。
迟发性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、多处疼痛、黄疸、呼吸困难等。
急性或迟发性血性输血反应的合并症有肾衰竭及弥漫性血管内凝血，甚至可能致死。
（二）急性溶血性输血反应的处理1. 停止输血、监护病人vital signs。
2. 核对病人及血品数据，若发现错误立即通知值班医师处理，也告知血库，并追查另一血袋是否错输至别的病患。
3. 换下输血器，以生理盐水维持静脉通路。
4. 抽取输血后血标本3mL置紫头管，并将未输之血袋、输血后尿液送回血库。
5. 血库要观察血品有无溶血现象。
6. 观察病人输血前后血浆颜色。
7. 重作输血前、输血后血标本ABO血型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验(direct antiglobulin test, DA T)。
若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。
8. 若病人血浆中找不到与受血者不合的抗体，要对血品做抗体筛检及直接抗球蛋白试验。
并加作小交叉试验。
9. 若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。
10. 若证实为急性溶血性输血反应，要以生理盐水及5%葡萄糖(1:1比率)每天给3000mL/m2。
但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。
若发生寡尿（oliguria），要避免给水过多。
311. 给予利尿剂（静脉注射furosemide或mannitol）维持每小时尿量100 mL 左右。
Mannitol 的初剂量为20%mannitol 100mL/m2于30-60分钟内给完。
接着的12小时，每小时给30mL/m2。
输血不良反应诊断-分级-处理流程(含上报流程图)
输血不良反应诊断，分级，处理流程（1）分类：一．按时间：①即发反应（输血期间或输血后24小时内）②迟发反应（输血24小时后，甚至数十天）二．按免疫学：①免疫反应（发病与免疫因素有关）②非免疫反应（发病与免疫因素无关）（2）掌握常见12种输血不良反应的:一．诊断标准：（根据临床表现和实验检查）: 确诊，很可能，有可能。
三．严重性：（根据生命体征）: 不严重，严重，危及生命，死亡，无法确定。
三．与输血相关性：（根据起始原因或其它因素)：确定( 输血主因,无他因)，很可能(输血主因,合并他因)，有可能(很可能他因，输血不排除)，可疑的(他因为主,输血未全排除)，排除( 他因所致，排除输血），无法确定。
（3）严重性分类:①不严重: 需要医生进行干预(对症治疗等),但不干预不会导致患者身体功能的永久性损伤。
②严重: 患者由于输血不良反应住院治疗或住院时间延长或患者由于输血不良反应导致残疾或能力丧失;或为了避免患者身体功能损伤,必须进行医学干预③致命:患者需要升压药、气管插管、或转移到重症监护室等措施以避免死亡④死亡:输血不良反应争致了患者的死亡。
当患者的死亡事件可能很可能或确定由输血不良反应导致的情况均列入这一级别。
如果患者死于输血以外的其他原因应根据惠者的临床表现对其不良反应的严重程度进行分级。
⑤不确定：不良反应的严重程度未知或未进行描述（4）输血相关性分类：①确定：有确凿的证据表明不良反应是由于输血导致的②很可能：有较为明确的证据麦明不良反应是由输血导致的③可能：不能确定不良反应是否由输血导致④疑似：证据表明不良反应由输血以外的其它原因导致但输血不能被排除⑤排除：有十分肯定的证据表明不良反应由其它原因导致，输血原因可被排除⑥不确定；不良反应与输血之间的关系未知或者未进行描述常见12种输血不良反应一．急性输血反应（输血后24小时内出现的输血反应症状或体征）：1、输血相关循环超负荷·Transfusion-associae circulatory overload （TACO)2、输血相关急性肺损伤·Transfusion-relatod acute lung injury (TRALI)3、输血相关呼吸困难·Transfusion-associated dyspnea (TAD)4、过敏反应·Allergic reaction5、输血相关低血压反应·Hypotensive transfusion reaction6、非溶血性发热反应·Fobrile non-hemolytic transfusion reaction （FNHMR)7、急性溶血性输血反应Acute hemolytio itransfusion roaotion (AHTR)共性，影响基本生命体征（R. BP, HR. I) 、临床报告的主要种类二．迟发性输血反应（输血超过24小时后出现的输血反应症状或体征）：8、迟发性溶血性输血反应。
输血相关性急性肺损伤诊断与处理护理课件
协助患者完成日常生活中的基 本需求，如进食、排便等。
呼吸道护理
保持呼吸道通畅，及时清理呼 吸道分泌物。
康复训练
在病情稳定后，指导患者进行 呼吸功能康复训练，促进肺部
功能的恢复。
04
CATALOGUE
输血相关性急性肺损伤的护理
基础护理
01
保持病室空气清新，定 期通风换气，保持适宜 的温湿度。
THANKS
感谢观看
输血相关性急性 肺损伤诊断与处 理护理课件
目 录
• 输血相关性急性肺损伤概述 • 输血相关性急性肺损伤的诊断 • 输血相关性急性肺损伤的预防与处理 • 输血相关性急性肺损伤的护理 • 输血相关性急性肺损伤的康复与预后
01
CATALOGUE
输血相关性急性肺损伤概述
定义与特点
定义
输血相关性急性肺损伤是一种在 输血后出现的急性呼吸系统综合 征，主要表现为呼吸困难、低氧 血症等症状。
评估结果
根据评估结果，制定相应 的治疗方案和护理措施， 以提高患者的生存质量和 预后效果。
随访管理
随访计划
制定详细的随访计划，包 括随访时间、随访内容、 随访方式等。
随访内容
了解患者的病情状况、生 活质量、用药情况等，评 估患者的恢复情况。
随访方式
采用电话、微信、上门等 方式进行随访，以便及时 了解患者的病情变化和康 复情况。
治疗原则
支持性治疗
包括氧疗、机械通气、 液体管理等，以维持患
者的生命体征。
药物治疗
使用抗炎、抗过敏和免 疫调节药物，以减轻肺
部的炎症反应。
及时处理并发症
如肺部感染、心脏疾病 等，确保患者的安全。
血液透析
输血不良反应标准和应急处理措施
输血不良反应标准和应急处理措施输血是一种常见的治疗，包括全血、红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等。
然而，输血并非没有风险，输血不良反应是目前临床医学中日益普遍的问题。
由于输血不良反应多种多样，需要医务人员掌握一定的知识和技能，及时发现和处理。
本文将介绍输血不良反应的分类、标准和应急处理措施。
一、输血不良反应的分类1. 根据发生的机制分类（1）免疫性反应：包括血型不合、输血后溶血等。
（2）非免疫性反应：输血后感染、输血相关肺损伤、输血相关急性肝功能衰竭、输血相关过敏反应等。
2. 根据表现分类（1）轻型反应：头痛、面红、恶心、呕吐、瘙痒、皮疹、热等。
（2）中型反应：发热、寒战、低血压、呼吸困难、心率增快等。
（3）重型反应：输血后溶血、输血后感染、输血相关肺损伤、输血相关急性肝功能衰竭等。
二、输血不良反应的标准1. 血型不符反应输血后患者出现溶血性质黄疸、血红蛋白尿、肾功能损害、发热、皮肤瘙痒、皮肤麻木等现象。
2. 输血后溶血输血后患者出现发热、呕吐、恶心、全身皮肤发痒、面部浮肿、血压下降、心率增快等症状。
3. 输血后感染输血后患者出现发热、头痛、全身乏力、肌肉疼痛等。
4. 输血相关肺损伤输血后患者出现呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
5. 输血相关急性肝功能衰竭输血后患者出现黄疸、全身乏力、头痛、恶心、呕吐等。
6. 输血过敏反应输血后患者出现喉头水肿、呼吸困难、全身皮疹等。
三、输血不良反应的应急处理措施1. 血型不符反应及时查证患者的血型和交叉配血，必要时换血。
2. 输血后溶血停止输血，输注异体输血淀粉酶，必要时进行换血、输注红细胞增白蛋白等。
3. 输血后感染对于疑似感染的患者，立即停止输血，进行相应的抗感染治疗，并做好隔离措施。
4. 输血相关肺损伤尽可能使患者平卧位，给氧吸入，必要时进行人工呼吸。
5. 输血相关急性肝功能衰竭停止输血，保护患者肝脏功能，对症处理。
6. 输血过敏反应立即停止输血，注射抗组胺药、皮质激素等对症治疗，并观察患者症状变化。
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输血相关性急性肺损伤诊断治疗指南
输血相关性急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury，TRALI)是在输血过程中或输血后6小时内发生的成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)，主要表现为输血后4~40小时之内患者出现发绀、呼吸困难、发热、寒战、低血压及低氧血症的表现。
TRALI是导致输血相关性死亡的重要原因之一。
估计TRALI 的风险在1：5000~1：2000 (0.05%)，其中病死率为5%。
目前国际上对该疾病尚无准确的定义，美国国立心肺血液研究所将TRALI定义为：①肺动脉压≤18mmHg:，或者无左房压升高的临床证据；②胸部x线正位片可见双侧肺浸润；③动脉血氧分压(PaO2)与吸人氧分数（FiO2)比值(PaO2/FiO2)≤300mmHg，或者氧饱和度(SaO2)≤90%；④症状发生在输血期间或输血后的6小时内。
l. 发病机制输注各种血液制品均有可能导致TRALI，最常见的是全血输注，其次是输入新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、浓缩白细胞和浓缩血小板等。
目前，TRALI的确切发病机制尚不完全清楚，有如下发病机制假说。
(1) 抗原一抗体反应：献血者的血液中存在抗受血者细胞的抗体，或受血者的血液中有抗献血者细胞的抗体，输血后由于发生了抗原-抗体反应，激活补体，使中性粒细胞积
聚在肺毛细血管内，损伤肺毛细血管内皮，导致肺损伤，引起肺水肿。
目前的研究发现，与TRALI相关的抗体主要是HLA-I类分子抗体和HLA一Ⅱ类分子抗体、中性粒细胞抗体，其中75%—90%的TRALI是由HLA抗体引起，10%~25%是由中性粒细胞的抗体引起。
淋巴细胞抗体、单核细胞抗体引起TRALI的文献报道较少见。
但有关抗体效价、抗体亲和力和白细胞抗原密度，对TRALI发生率和严重程度的影响目前尚知之甚少。
(2) 生物活性脂质的作用：在一些确诊TRALI的患者血液中，既不存在抗中性粒细胞抗体，也不存在抗HLA抗体，可能存在可以激活中性粒细胞的生物括性脂质，它们与受血者白细胞起反应并激活补体，引起中性粒细胞黏附和肺内聚集，导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生TRALI。
这种生物活性脂质随着血液储存时间的延长而增多，并沉积在血细胞上。
在库存的红细胞以及血小扳中的中性脂类和溶血卵磷脂可导致TRALI发生。
(3) 细胞因子的作用：TNF'在ARDS的发病机制中起重要作用已比较明确。
有研究发现，
黏附在毛细血管内皮的白细胞可释放多种细胞因子，包括TNF、IL-8；在TRALI患者的血清中TNF、IL-8水平升高，但二者的因果关系尚未明确。
因此，推测细胞因子的作用与TRALI发生相关。
（4) 血小板活化因子：血小板活化因子或血小板活化因子样物质通过血小板活化因子受体激活中性粒细胞，导致TRALI的发生。
2 临床表现典型的临床表现为患者在输血过程中或输血6小时内（通常1~2小时内）出现不能用原发病解释的、与体位无关的、突发的、进行性呼吸困难，发绀、咳嗽、咳痰、烦躁、出汗、低血压等。
肺部可闻及干鸣音，水泡音和管状呼吸音，心脏无杂音，无奔马律。
X线胸片：早期可无异常或呈轻度间质性改变，继而出现斑片状阴影，逐渐融合成大片浸润影，呈两侧对称肺水肿表现。
肺水肿首先局限在肺叶低处，几小时后可漫布整个肺部，其中可见支气管充气征。
心脏无扩大、无肺血管充血表现。
动脉血气分析：早期PaO2<60mmHg，PaCO2<35mmHg或正常。
氧合指数(Pa02/FiO2)<300mmHg，或在常规吸氧情况下，PaO2进行性下降，肺动脉压和肺毛细血管楔压正常或轻度减低。
3. 诊断与鉴别诊断 TRALI无特异的诊断指标，主要根据临床表现，排除其他因素引起的ARDS，如循环超负荷、心源性肺水肿、输血过敏反应、溶血性输血反应等，6小时内有输血或使用过血液制品，据此即可诊断。
4. 治疗主要治疗是呼吸支持和保持血流动力学稳定。
(1) 终止输血、去除诱因。
(2) 氧疗：多采用面罩持续气道正压吸氧，或辅助机械呼气末正压(positive end-expiratory
pressure，PEEP)通气吸氧。
100%的患者需要给氧，72%的患者需要机械通气或加用PEEP。
(3) 输人生理盐水和白蛋白恢复循环血量和白蛋白，由于TRALI常见严重低血容量和低血压，因此测定右房压和左房压可除外心源性肺水肿。
积极补液并使用高PEEP，可防止肺水肿加重并改善转归。
在肺水肿得到控制后再使用白蛋白可能有益。
对TRALI患者不应该使用利尿剂，积极利尿有可能导致进一步低血压、休克和死亡。
(4) 糖皮质激素：通常使用地塞米松10~40mg/d，静脉注射，连续2~3天。
其主要作用为减轻肺部炎症反应和微血管通透性，促进肺泡表面活性物质合成，稳定溶酶体膜，减轻进一步的损伤。
但大剂量糖皮质激素治疗的临床效果有待于进一步验证。
(5) 纠正酸碱和电解质紊乱，加强营养支持治疗，保护各脏器功能。
5. 预防 TRALI的发生与患者的性别、年龄及既往有无输血反应史均无明显关系。
有效的预防措施可以减少TRALI 的发病率和病死率。
输血是本病的直接原因，应严格掌握输血指征，避免不必要的输血和使用血浆制品。
避免使用有输血史或有多次妊
娠史的献血者的血浆。
对于有TRALI病史的患者，建议输洗涤的红细胞，输用血浆时选用无输血史的男性献血者血液。