急性肺栓塞诊治指南

肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基
础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉 管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
求其原因
危险分层
• 国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估 病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄 >80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率 ≥110次／min、收缩压<100mmHg、动脉血 氧饱和度<90％等6项指标构成。每项赋值1 分，sPESI≥1分者30 d全因死亡率明显升高 。sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分归为低 危，若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生 物学标志物升高，则9-5为中危。
急性肺栓塞诊治指南
宣武医院 贺明轶
2018肺血栓栓塞新指南
基本概念
易患因素 诊断策略
2018年指南
溶栓指征 如何抗凝
抗凝多长时间
腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH）
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
增加2IU/(kg.h)
维持原剂量 将维持量减少2IU/(kg.h)
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤 症状 咯血 体征 HR>100bpm DVT临床症状
诊断其他疾病的可能性小于PE
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
求因
• 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮 损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三 要素)均为VTE的危险因素 • 包括遗传性和获得性2类。
根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案
APTT 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 肝素剂量的调节
<35
3645 4670 7190
<1.2
1.21.5 1.52.3 2.33.0
80IU/kg 静脉推入,然后
增加4IU/(kg.h) 40IU/kg 静脉推入, 然后
PE治疗：抗凝
初始抗凝治疗
急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发
栓塞事ห้องสมุดไป่ตู้。
长期抗凝治疗
急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性 及非致死性静脉血栓栓塞事件。
抗凝治疗
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。
高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。
中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物
三联征的发生率不足20%
肺栓塞诊断方法
• • • • • • D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声
APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值 1.5 1.5 1 1 1.5 3 3
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 –经鼻导管或面罩吸氧 –严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 –避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 –右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； • 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如 间羟胺或肾上腺素 ； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。
肺栓塞的临床表现
症状 呼吸困难 胸痛 胸骨下疼痛 咳嗽 咯血 晕厥 确诊 排除 80％ 59% 52％ 43% 12% 8% 20％ 25% 11％ 7% 19％ 11% 体征 确诊 排除 呼吸加快 70％ 68% 心动过速 26％ 23% DVT体征 26％ 10% 发热 7％ 17% 面色苍白 11％ 9%

静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 环境相关 易患因素 患者相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 环境相关

肺栓塞的自然病程
• PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深 静脉血栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症状出 现后1小时内。 • 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休 克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； • 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的 • 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压 • 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发 后 2 周以内，症状出现 48小时内溶栓获益最 大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h 维持12-24小时 DVT溶栓治疗 快速给药： 300万IU静点2小时 溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量 为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为 rt-PA ： 100mg静点2小时 60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持续5 或0.6mg/Kg ～7 d。静点15分钟（最大剂量50mg）
PE治疗：溶栓
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌 证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。
对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。
对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。
既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
流行病学
• 亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检 VTE发生率与西方国家相近。以我国为 例，近年来VTE诊断例数迅速增加，绝 大部分医院诊断的VTE例数较20年前有 10～30倍的增长。来自国内60家大型医 院的统计资料显示，住院患者中PTE的比 例从1997年的0．026％上升到2008年的1 ．045％
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因 此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原 因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、 头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发 作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压 >180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
APE诊疗流程
肺栓塞严重指数评分（PESI）
年龄>80 肿瘤 1分 1分
慢性心力衰竭/ 肺部疾病
脉搏≥110次/分 收缩压＜ 100mmHg 动脉血氧饱和 度＜90%
1分
1分 1分 1分
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
否 超声心动图 右心负荷 是否具备立即进行CTPA检查 是
CTPA
不增加
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引
起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重 血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管
之间交通、肺泡氧弥散。
肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞 一般不引起肺梗死。
不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因
诊断策略2
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
PE治疗策略
PE治疗
• • • • • • • 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
• 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化 • 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力 • 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 环境相关 易患因素 患者相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 环境相关