2019年整理esc急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版资料
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肺栓塞指南中国PPT【完美版】
空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发 生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时 间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT 和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形 成(traveler’sthrombosis)
危险因素
VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易 栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外（见表1）， 还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关， 非裔 人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要 的危险因素
血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE， 若低于500μg/L可排除APTE；
D-二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以 及溶栓疗效的生化标记物
辅助检查
超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外 其他心血管疾患方面有重要价值
直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓， 但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE， 可明确诊断
急性肺栓塞危险度分层指标
急性肺栓塞危险分层
根据急性肺栓塞危险分层治疗流程
急性肺栓塞治疗
一般治疗 抗凝 静脉溶栓 介入治疗
肝素抗凝治疗（剂量调节表）
肺动脉血栓摘除术
适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞， 或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶 栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者
CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%
临床诊断评价评分
Dutch研究采用临床 诊断评价评分表对 临床疑诊肺栓塞患 者进行分层(见表4)
该评价表具有便捷、 准确的特点,其中低 度可疑组中仅有5% 患者最终诊断为肺 栓塞
急性肺栓塞诊断流程
致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29. 应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变 我C因另或f长5绝肺下症临大度症f绝(易也血右6症肺呼C肿有肺 (我aa12-4UOcc2)羟国上外者时对组肢状床块可状对栓提浆心状血吸瘤症血国万2ttS)2oo糖 个色目 述 肥 可 间 禁 织 静 ： 常 肺 疑 减 禁 倾 示 D功 减 管 功 患 状 管目血诊例rr -VV尿月胺前症胖考坐忌氧脉8用栓组轻忌向遗能轻床能者的床 前二症断死0ll病内等ee缺状患虑车证供检溶塞中，证除传不，面：V患面 缺聚等近%亡iiTdd出的缩乏缺者2(：丰查栓引仅特：f因全特积肺者积 乏以体病端，eeEa火h血缺nnc血发肺乏富发药起有别素：别减栓其减 肺V((上：理血其溶车11t导导oT性血管))病栓临，现物右是是肺是少塞症少 栓5的是生栓余栓r活活E、致致%V视性物发率塞床有一及室呼重血呼还状塞44肺交理的非方动动汽蛋蛋00l网中质e病为准特肺侧用壁吸要管吸可也准栓联改敏致%%案性性车白白id膜风分率非确异动大法张困的床困导缺确～～塞纤变感死：内内e、CC病；n泌为肿的性静腿力难危阻难致乏的55患维性性3活活出出马等000变增正瘤流，脉或增好险塞好气特流者蛋为%化化V%血血0车导；T万多常人行给、小加转因范转道异行时时没白9抵抵；；等E致0I、人群病诊支腿导素围阻性病肺肺有在U包抗抗%)易旅持缺群的学断气周致和力，学动动任纤括，栓行续氧5的资带管径右基增主资脉脉何溶3特症倍7也静及2料来动较冠础加要料平平症系异.外～等可脉反，一静对状心、取，均均状统性（，3以滴射但定脉侧动肺相决但压压而作倍为见提引注性随困、增脉功对于随可 可易用；9表示起52肺着难肺加供能性栓着达达被下%h1获D动）临，泡超血状肺子临44临产V得00脉，床应内过减态泡的床床生Tmm性和收还医与换少是低大医1忽的mm危(c缩发师心气，右通小师或略可HHm险会现诊绞三右心气、诊)gg溶。，P因，，导A断痛重室功、数断T性或素右右ED致意、氧心能肺量意降下，R在室室肺识脑供肌不泡、识解B肢所V充充2血的卒，氧全无栓的产静T和以盈盈E管不中因耗是效塞不物脉L广发压压P阻断及此增否腔的断曲义病L升升力提肺肺多发增部提基张的机高高及高炎梗，生大位高因，E制，，肺C，等死可的以及，多应中心心S动肺疾的导最及患肺态高又起指指脉栓病发致重肺者栓性度称重数数压塞相生心要内是塞与怀为要下下力已鉴率肌因分否已V疑旅作降降T进成别低缺素流存成肺E行用一为，血等在为独血者（步一 即 ， 呼 心 一立栓血见升种使心吸、种相栓栓表高公发肌功肺公关塞形2，认生梗能等认，）症成最的也死改器的非(t终r常相，变官常裔av发见对心，的见e人生l心比源引基心eVr右血较性起础血’TE心管轻休低疾管s死th功疾克氧病疾r亡o能病甚血病m率不至症b高o全死和s于is亡低)白人 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、 血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。
危险因素
VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易 栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外（见表1）， 还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关， 非裔 人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要 的危险因素
血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE， 若低于500μg/L可排除APTE；
D-二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以 及溶栓疗效的生化标记物
辅助检查
超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外 其他心血管疾患方面有重要价值
直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓， 但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE， 可明确诊断
急性肺栓塞危险度分层指标
急性肺栓塞危险分层
根据急性肺栓塞危险分层治疗流程
急性肺栓塞治疗
一般治疗 抗凝 静脉溶栓 介入治疗
肝素抗凝治疗（剂量调节表）
肺动脉血栓摘除术
适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞， 或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶 栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者
CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%
临床诊断评价评分
Dutch研究采用临床 诊断评价评分表对 临床疑诊肺栓塞患 者进行分层(见表4)
该评价表具有便捷、 准确的特点,其中低 度可疑组中仅有5% 患者最终诊断为肺 栓塞
急性肺栓塞诊断流程
致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29. 应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变 我C因另或f长5绝肺下症临大度症f绝(易也血右6症肺呼C肿有肺 (我aa12-4UOcc2)羟国上外者时对组肢状床块可状对栓提浆心状血吸瘤症血国万2ttS)2oo糖 个色目 述 肥 可 间 禁 织 静 ： 常 肺 疑 减 禁 倾 示 D功 减 管 功 患 状 管目血诊例rr -VV尿月胺前症胖考坐忌氧脉8用栓组轻忌向遗能轻床能者的床 前二症断死0ll病内等ee缺状患虑车证供检溶塞中，证除传不，面：V患面 缺聚等近%亡iiTdd出的缩乏缺者2(：丰查栓引仅特：f因全特积肺者积 乏以体病端，eeEa火h血缺nnc血发肺乏富发药起有别素：别减栓其减 肺V((上：理血其溶车11t导导oT性血管))病栓临，现物右是是肺是少塞症少 栓5的是生栓余栓r活活E、致致%V视性物发率塞床有一及室呼重血呼还状塞44肺交理的非方动动汽蛋蛋00l网中质e病为准特肺侧用壁吸要管吸可也准栓联改敏致%%案性性车白白id膜风分率非确异动大法张困的床困导缺确～～塞纤变感死：内内e、CC病；n泌为肿的性静腿力难危阻难致乏的55患维性性3活活出出马等000变增正瘤流，脉或增好险塞好气特流者蛋为%化化V%血血0车导；T万多常人行给、小加转因范转道异行时时没白9抵抵；；等E致0I、人群病诊支腿导素围阻性病肺肺有在U包抗抗%)易旅持缺群的学断气周致和力，学动动任纤括，栓行续氧5的资带管径右基增主资脉脉何溶3特症倍7也静及2料来动较冠础加要料平平症系异.外～等可脉反，一静对状心、取，均均状统性（，3以滴射但定脉侧动肺相决但压压而作倍为见提引注性随困、增脉功对于随可 可易用；9表示起52肺着难肺加供能性栓着达达被下%h1获D动）临，泡超血状肺子临44临产V得00脉，床应内过减态泡的床床生Tmm性和收还医与换少是低大医1忽的mm危(c缩发师心气，右通小师或略可HHm险会现诊绞三右心气、诊)gg溶。，P因，，导A断痛重室功、数断T性或素右右ED致意、氧心能肺量意降下，R在室室肺识脑供肌不泡、识解B肢所V充充2血的卒，氧全无栓的产静T和以盈盈E管不中因耗是效塞不物脉L广发压压P阻断及此增否腔的断曲义病L升升力提肺肺多发增部提基张的机高高及高炎梗，生大位高因，E制，，肺C，等死可的以及，多应中心心S动肺疾的导最及患肺态高又起指指脉栓病发致重肺者栓性度称重数数压塞相生心要内是塞与怀为要下下力已鉴率肌因分否已V疑旅作降降T进成别低缺素流存成肺E行用一为，血等在为独血者（步一 即 ， 呼 心 一立栓血见升种使心吸、种相栓栓表高公发肌功肺公关塞形2，认生梗能等认，）症成最的也死改器的非(t终r常相，变官常裔av发见对心，的见e人生l心比源引基心eVr右血较性起础血’TE心管轻休低疾管s死th功疾克氧病疾r亡o能病甚血病m率不至症b高o全死和s于is亡低)白人 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、 血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。
ESC2019丨急性肺栓塞新指南，要点全掌握！
ESC2019丨急性肺栓塞新指南，要点全掌握！急性肺栓塞是急诊科比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。
急性肺栓塞由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。
8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的急性肺栓塞指南在线发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ），并在ESC官网同步更新。
指南更新，看点有哪些？本次更新的指南有以下几大看点。
（1）细化急性肺栓塞的分步诊断，旨在帮助临床医生尽快做出准确诊断，挽救生命，预防其他肺部栓塞；（2）依据临床、影像学和实验室检查结果，判断肺栓塞的严重程度；（3）比较CT和肺扫描在诊断或排除肺栓塞方面的优劣，以及每项检查的辐射量；（4）依据CT结果，鉴别肺部新发栓塞和慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）引起的慢性阻塞，从而采用相应疗法；（5）肺栓塞合并肿瘤患者的用药建议；（6）肺栓塞孕妇患者的诊断和治疗；（7）建议患者安全出院的时机，如何确定治疗时长，何时及如何进行随访；（8）支持肺栓塞急性期后和出院后的多学科管理。
指南要点速读图1. 风险校正后急性肺栓塞的管理策略。
要点1. 疑似肺栓塞患者的诊断·对于疑似高危肺栓塞患者，根据实际条件和临床情况，行床旁超声心动图或急诊CT肺动脉造影（CTPA）进行诊断（I类）。
·对于疑似高危肺栓塞患者，应立即启动静脉普通肝素抗凝治疗，包括校正体重后的单次快速静脉注射（I类）。
·对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，采用经验证的诊断标准（I 类）。
·对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，在高或中度临床概率的情况下即启动抗凝治疗（I类）。
·使用临床判断或经验证的预测准则，根据临床概率做出诊断策略（I类）。
·对于低或中度临床概率的门诊/急诊患者，或非疑似肺栓塞患者，优选高敏试剂进行血浆D-二聚体检测（I类）。
2019-肺栓塞诊治指南-文档资料
的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
有一定创伤性。
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫
描不能确诊。又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
九、下肢深静脉检查：
1、血管超声多普勒检查
2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形
成。
诊断
一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现
4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
4、溶栓并发症及注意事项：
主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。
①尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于
0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小
时内滴完。
②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续
24h。
③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％
N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内
滴完。同时应用肝素。
三、抗凝治疗： 溶栓结束后，2~4小时测 APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给 予抗凝治疗。
因此应该注意
（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
留针头。
（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶
原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，
活化的部分疑血活酶时间APTT。
（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基
已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原
或输新鲜全血。
5、常用溶栓药物及抗凝药物：
(1)溶栓药物与用法：
解读2019ESC急性肺栓塞诊治指南1
2020/8/16
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 关
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
静脉曲张
✓
2020/8/16
环境相
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院 或发病后30天）死亡危险程度密切相关。
2020/8/16
2019年急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
高度可能
D－二聚体
增强CT
阴性 塞
阳性
无肺栓塞 有肺栓
不治疗 增强CT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗
治疗
或进一步寻找其他原因
不治疗 治疗
诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
2020/8/16
2019年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌 证，溶栓治疗是一线治疗。
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 关
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
静脉曲张
✓
2020/8/16
环境相
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院 或发病后30天）死亡危险程度密切相关。
2020/8/16
2019年急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
高度可能
D－二聚体
增强CT
阴性 塞
阳性
无肺栓塞 有肺栓
不治疗 增强CT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗
治疗
或进一步寻找其他原因
不治疗 治疗
诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
2020/8/16
2019年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌 证，溶栓治疗是一线治疗。
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。
2019欧洲心脏病学会《急性肺栓塞诊断和治疗指南》解读
2014 年 2019 年
IIa
I
IIb
IIa
IIb
IIa
III
IIb
１ 诊断 肺栓塞发生时由于血栓堵塞肺血管床的大小、程度、速度以及患者的基础心肺功能状态不同使得肺栓
塞临床表现呈多样性、复杂性，从没有或有极少的临床症状到急性右心衰竭所致心原性休克甚至猝死，因此， 极易造成误诊或漏诊。近年随着对静脉血栓栓塞性疾病认识的提高，现代非侵入性诊断策略 [ 主要是计算机 断层摄影术肺血管造影（CTPA)] 的广泛使用和越来越多的被接受，以及出于医学和法律方面的考虑，使得 临床医生对肺栓塞进行了过度检查，其目的是排除任何出现胸部症状的患者肺栓塞的诊断，而不是确认高度 疑诊患者的肺栓塞诊断，导致成本 - 效果不平衡。晚近北美一些研究显示疑诊肺栓塞的检出率已低至 5%[2]， 这一数字与 20 世纪 80 年代早期报道 [3] 的约 50% 形成了鲜明对比。因此，对疑似肺栓塞患者的规范管理， 遵循更安全、更容易使用和标准化的管理流程以提高诊断准确性，避免过度使用肺栓塞的确诊检查而给患者 造成额外的损伤具有重要的临床意义。 1.1 临床患病概率评估
2019 年 8 月 31 日在 2019 欧洲心脏病学会（ESC）年会上正式颁布了 ESC 与欧洲呼吸学会（ERS）共同完 成的 2019 ESC 急性肺栓塞诊断与治疗指南 [1]。新版指南根据近年研究进展及临床实践在原指南基础上进行 了更新，包括 2014 年和 2019 年指南推荐类别和证据水平的变化（表 1）以及 2019 年指南主要的新推荐建议（表 2）。本文对新版指南部分重点内容进行解读。
对于肺栓塞事件，没有可识别危险因素的患者，应考虑延长抗凝治疗
IIa
对于危险因素持续存在的患者（除抗磷脂抗体综合征以外 ），应考虑延长抗凝治疗
2019ESCERS急性肺栓塞指南解读^NwuN-SOO
A.血管超声（未加压） B.加压血管超声
C.CT示下肢静脉血栓
广东省胸痛中心协会 CT肺血管造影（CTPA）
u 诊断PE的重要无创检查技术 u 诊断准确度与肺血管造影相似
肺动脉内低密度充盈缺损
肺通气-灌注扫描/V/Q SPECT
广东省胸痛中心协会
通气灌注不匹配，肺段分布灌注缺损
肺动脉造影
广东省胸痛中心协会 n 肺栓塞确诊的“金标准” n 仅在其他检查无法确诊时采用
心肌钙蛋白 水平升高
高危
+
+
中等偏高
-
+
中危
中等偏低
-
+
低危
-
-
+
+
+
+
二者至多一个+
评估可选；
-
如果评估，
则为-
即使低危患者，也要进行右心功能评价
广东省胸痛中心协会 项目 年龄>80岁 肿瘤 慢性心力衰竭/慢性肺部疾病 脉搏≧110次/分 SBP<100mmHg 动脉血氧饱和度<90%
评分 1 1 1 1 1 1
窦性心动过速是40%的患者唯一的心电图改变
广东省胸痛中心协会 胸部X线检查 Ø 典型表现为楔形阴影 Ø 可有其他非特异改变， 如：胸膜渗出、心界 扩大、患侧膈肌抬高等
主要用于排除引起呼吸困难或胸痛的其他疾病
超声心动图
广东省胸痛中心协会
可有右心功能障碍、肺动脉高压等表现
下肢加压静脉超声
广东省胸痛中心协会 n 70%的PE来自下肢静脉血栓
sPESI= 0：低危
sPESI≥1：中危
更新要点
广东省胸痛中心协会
ESC急性肺栓塞诊治指南
• 急性肺栓塞旳严重限度与急性肺栓塞初期（ 住院或发病后30天）死亡危险限度密切有关 。
第11页
• 202023年急性肺栓塞危险分层旳重要指标
• 临床特性
休克
•
低血压a
• 右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
• 重体现
运动削弱或压力负荷过
•
螺旋CT示右心扩
大
•
BNP或NT-proBNP升
高
•
右心导管术示右心室压
阳性，可避免进一步旳影像学检查（IIb-B） – 不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） – 当临床评价和非创影像学检查成果有差别时，应考虑
行肺动脉造影 （IIa-C） – 临床也许性不同诊断原则不同 （1B）
第25页
PE治疗
• 一般解决 • 呼吸循环支持治疗 • 容栓治疗 • 抗凝治疗 • 肺动脉血栓摘除术 • 经静脉导管破碎和抽吸血栓 • 静脉滤器
• B级为证据来自单项随机对照临床实验或非 随机研究；
• C级为证据来自小型研究和(或)专家共识
第4页
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以多种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病因素旳一组疾病或临床综合征旳总称，涉及 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍旳临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
第5页
基本概念
第11页
• 202023年急性肺栓塞危险分层旳重要指标
• 临床特性
休克
•
低血压a
• 右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
• 重体现
运动削弱或压力负荷过
•
螺旋CT示右心扩
大
•
BNP或NT-proBNP升
高
•
右心导管术示右心室压
阳性，可避免进一步旳影像学检查（IIb-B） – 不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） – 当临床评价和非创影像学检查成果有差别时，应考虑
行肺动脉造影 （IIa-C） – 临床也许性不同诊断原则不同 （1B）
第25页
PE治疗
• 一般解决 • 呼吸循环支持治疗 • 容栓治疗 • 抗凝治疗 • 肺动脉血栓摘除术 • 经静脉导管破碎和抽吸血栓 • 静脉滤器
• B级为证据来自单项随机对照临床实验或非 随机研究；
• C级为证据来自小型研究和(或)专家共识
第4页
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以多种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病因素旳一组疾病或临床综合征旳总称，涉及 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍旳临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
第5页
基本概念
2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南发布，涵盖七大更新要点
2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南发布，涵盖七⼤更新要点2019年8⽉31⽇，欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲⼼脏学会（ESC）联合发布2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南，其中涵盖了七⼤更新要点。
新版指南遵循了过去发表的系列指南（2000年，2004年，2008年ESC/ERS肺栓塞指南），着眼于急性肺栓塞的临床诊断与处理。
许多推荐意见和建议被保留了下来，许多证据的有效性得到了加强。
然⽽，新的数据不断出现，拓展了临床医⽣对肺栓塞患者的诊断、评估和治疗等⽅⾯的认识和认知。
2019年指南更新要点：指南中新的/被修订的概念1、诊断1）根据年龄和临床概率⽽调整的D-⼆聚体界值可以替代固定的D-⼆聚体界值。
2）提供了为诊断急性肺栓塞时使⽤的更新的CTPA和肺通⽓/灌注显像的辐射剂量信息。
2、风险评估1）提供⾎流动⼒学不稳定性和⾼危肺栓塞的明确定义。
2）除了合并症/加重的因素和总体死亡风险外，还建议评估PE的严重程度和早期PE相关风险。
3）对于基于临床风险评分的「低风险」患者，警惕可能存在右室功能障碍并且影响早期的结果。
3、急性期治疗1）修订⾼危肺栓塞的⾎流动⼒学和呼吸⽀持部分。
2）针对⾼危肺栓塞提出了⼀种专⽤的管理策略。
3）对于能够服⽤NOACs的患者，NOACs被推荐作为的抗凝治疗的⾸要选择⽅案；VKA是NOACs的替代⽅案。
4）修订根据风险调整的治疗策略，考虑到临床肺栓塞严重程度、加重条件/并发症、右室功能障碍的存在。
4、前3个⽉后的慢性治疗1）VTE复发的危险因素分为⾼、中、低复发风险。
2）讨论了延长抗凝时间的潜在适应症，包括提⽰肺栓塞的⼩的暂时性或可逆危险因素的出现、任何持续危险因素或⽆可识别危险因素。
3）术语如「诱发的」和「⾮诱发的」PE/VTE并没有再得到指南的⽀持，因为它可能会有误导，对抗凝的持续时间的决策也没有帮助。
4）将VTE复发评分与抗凝治疗患者的出⾎评分并⾏进⾏讨论（分别补充表13和表14）。
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临床研究结果证实， 应用新型口服抗凝药物治疗 VTE的临床疗效非劣效于肝 素 /VKA，就严重出血事件来讲，可能比后者更安全。目前随着治疗指南的发表， 利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班在欧洲已被批准用于治疗 VTE;依度沙班目前 在审批中。新型口服抗凝药物的临床应用经验有限， 但仍然在不断的积累过程中。
5.5 静脉滤器
在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性复 发性 PE患者可以选择静脉滤器植入术。观察性研究表明，静脉滤器植入可能减 少 PE急性期病死率，减少 VTE复发风险。
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5.6 治疗策略
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2.3 病理生理 急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素
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2.4 临床分期和初始危险分层 急性 PE发生的严重程度的临床分级是根据对 PE患者院内发生的早期死亡风 险或者 30 天死亡率。这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗 方案发挥重要作用。存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危 PE。
4.1 临床指标
有多个基于客观临床指标的预测评分可有效预测评估急性 其中，肺栓塞严重指数 (PESO是至今最被充分证实的。
PE患者的预后。
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4.2 超声心动图和 CT对右心室的影像学评估 25%PE患者的超声心动图发现右室功能不全征象，但这种征象具有异质性， 且很难被标化。 然而， 超声心动图评估右室形态和功能对预后分层仍有帮助。 超 声心动图评估 PE风险的指标包括右室扩大， 右室 / 左室直径比值增高， 右室游离 壁运动功能减退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣环收缩期位移 (TAPSE)下降，或 综合以上表现。 除右室功能不全， 超声心动图还可明确有无卵圆孔水平右向左分
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4. 预后评估
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7.慢性血栓栓塞性肺高压 (CTEPH) 慢性血栓栓塞性肺高压是由于肺动脉较大分支慢性闭塞所致疾病。尽 管 CTEPH 的确切流行病学资料和每年发病率尚不十分清楚，但目前可获 得资料显示发病率大约每年 5/1000000 。
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流以及右心栓子，此两种情况都和急性 PE患者死亡率增加相关。
CT观察四腔心形态时若发现右室扩大 ( 舒张末期直径，与左室相比较 ) ，提 示右室功能不全。
4.3 实验室检查、标记物和合并症
右室压力超负荷可致心肌过度牵拉， 导致 B 型利钠肽 (BNP)或 N-末端 B 型利 钠肽 (NT-proBNP)释放。急性 PE时血浆 BNP水平反应右室功能不全的程度。 在血 压正常的 PE患者，BNP和 NT-proBNP的水平对早期死亡率的阳性预测价值较低。 然而，低水平 BNP和 NT-proBNP可预测患者短期转归良好，阴性预测价值较高。
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3.3 诊断策略 伴有休克或低血压症状疑似高危 PE的诊断流程 疑似高危 PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危 重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急 性冠脉综合征和主动脉夹层。 首选检查为床边经胸超声心动图检查， 若急性肺栓 塞引起患者血液动力学失代偿改变， 超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全 的表现。 对于极度不稳定患者， 超声心动图一旦发现右心室功能不全， 应立即执 行再灌注治疗，而无需进一步检查。
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不伴有休克或低血压症状疑似 PE的诊断流程 血浆 D二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查， 可排除大约 30%的患者， 这类患者即使不接受治疗， 3 个月内栓塞性事件发生概率 <1%。临床高度怀疑 PE 的患者不需 D 二聚体检测，因其阴性预测率较低。 D 二聚体的测定亦不适用住院 患者，因需多次检测方能得到临 床相关的阴性结果。在绝大多数中心，多排 CT肺动脉高压造影是 D 二聚体 升高的患者的二线检查，也是高度怀疑 PE患者的一线检查。 CT肺动脉造影在肺 动脉段以上水平的栓塞中诊断价值较高。
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3. 诊断
根据现有指南和临床管理目标，“明确 PE”定义为 PE的概率高，需针对性 治疗的 PE，而“排除 PE”则是 PE的概率低，不需采取 PE针对性治疗，且风险 较低。
3.1 临床表现
PE的临床症状和体征特异性不强，很可能漏诊。患者临床表现提示 须立即行进一步客观检查。
死于大块肺栓塞的患者常出现右室透壁梗死， 这些患者尸检发现冠状动脉通 畅。血浆肌钙蛋白升高在 PE患者中有报道，且与预后不良相关。心型脂肪酸结 合蛋白（H-FABP)是一种心肌损伤早期标志物， 已被发现对 PE的预后有预测价值。
在许多注册登记研究和队列研究， 包括影像学表现、 实验室检查和临床发现 的一项或多项都曾被多次测试用以提高 PE危险分层的科学性。如在一项纳入 1006 名血压正常的急性 PE患者溶栓治疗的随机临床试验中， 肌钙蛋白阳性就是 其中的纳入标准之一。 随机接受标准化抗凝治疗的患者 7 天内死亡或血流动力学 失代偿的比例为 5.6%。
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7.1 诊断 肺 通 气 灌 注 显 像 仍 是 CTEPH 主要的 一线诊断方法，灵 敏度为 96%-97% ，特异度为 90%-95% 。相比之下，在特发性肺动脉高压或肺静 脉闭塞病的患者，肺扫描显示并无肺段灌注缺损或提示正常。 CTPA 和右心导管检查对于发现血栓和证实存在毛细血管前肺动脉高 压是必要的。进一步行肺动脉造影可明确管腔改变的类型和分布。 7.2 治疗
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2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南 中文完整版
2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会 (ESQ)袖珍指南之一，网上主要是关于它的解读，很少有完整版本，这个中文完 整版是胡大一教授主审的，希望对大家有帮助！
2?概述 2.1 流行病学静脉血栓栓塞症 (VTE)包括深静脉血栓形成（ DVT)和肺栓塞 (PE), 其年发病率为 100-200/10 万，为第三大常见心血管疾病。 其中急性肺栓塞 是 VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。 2004 年，通过 对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过 317,000 人死于 VTE。其中， 34%的患者死于突发致命性的 PE，59%的患者死于生 前未诊断出的 PE，在早期死亡的患者中仅有 7%在死前明确诊断出 PE。年龄超过 40 岁的患者发生 PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在 未来越来越多的患者被诊断出 ( 或者死于 )PE。 2.2 危险因素 VTE是患者自身因素 ( 长期因素 ) 及环境因素 ( 临时因素 ) 相互作 用的结果。在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服 避孕药或激素替代治疗等）的作用下， 6 周到 3 个月内发生的 VTE被认为是诱发 型，其它则被称为非诱发型。 PE也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。 与临时因素不同，长期因素可能影响 PE患者的长期抗凝治疗方案的选择。
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6.抗凝治疗的时限 肺栓塞患者抗凝治疗的目标是预防静脉血栓栓塞症的复发。多数情况 下应用维生素 K 拮抗剂抗凝，而在 VTE 合并肿瘤的患者中应用低分子肝 素抗凝。
PE时，
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3.2 临床可能性评估 尽管 PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判 断和预测评分两个方面可帮助我们区分 PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步 估计 PE的可能性，这样可提高 PE的确诊率。在特殊检查后 ( 如 CT检查后 )PE 确 诊的概率不仅取决于诊断性检查本身， 还取决于特殊检查前的评估， 后者已成为 所有 PE诊断流程中的重要环节。
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血风险及其可能终止或逆转肝素抗凝效果， 溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几 个小时，再改用低分子肝素或磺达肝癸钠似乎更为合理。
5.3 血栓切除术
肺血栓切除术是一个相对简单的操作技术。 有研究证实， 在血流动力学出现 障碍前，快速进行系统性及个体化适应症评估后的围手术期病死率为 6%或者更 少。术前溶栓会增加出血风险，但并不是栓子切除术的绝对禁忌症。
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临床研究结果证实， 应用新型口服抗凝药物治疗 VTE的临床疗效非劣效于肝 素 /VKA，就严重出血事件来讲，可能比后者更安全。目前随着治疗指南的发表， 利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班在欧洲已被批准用于治疗 VTE;依度沙班目前 在审批中。新型口服抗凝药物的临床应用经验有限， 但仍然在不断的积累过程中。
5.5 静脉滤器
在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性复 发性 PE患者可以选择静脉滤器植入术。观察性研究表明，静脉滤器植入可能减 少 PE急性期病死率，减少 VTE复发风险。
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5.6 治疗策略
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2.3 病理生理 急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素
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2.4 临床分期和初始危险分层 急性 PE发生的严重程度的临床分级是根据对 PE患者院内发生的早期死亡风 险或者 30 天死亡率。这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗 方案发挥重要作用。存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危 PE。
4.1 临床指标
有多个基于客观临床指标的预测评分可有效预测评估急性 其中，肺栓塞严重指数 (PESO是至今最被充分证实的。
PE患者的预后。
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4.2 超声心动图和 CT对右心室的影像学评估 25%PE患者的超声心动图发现右室功能不全征象，但这种征象具有异质性， 且很难被标化。 然而， 超声心动图评估右室形态和功能对预后分层仍有帮助。 超 声心动图评估 PE风险的指标包括右室扩大， 右室 / 左室直径比值增高， 右室游离 壁运动功能减退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣环收缩期位移 (TAPSE)下降，或 综合以上表现。 除右室功能不全， 超声心动图还可明确有无卵圆孔水平右向左分
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4. 预后评估
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7.慢性血栓栓塞性肺高压 (CTEPH) 慢性血栓栓塞性肺高压是由于肺动脉较大分支慢性闭塞所致疾病。尽 管 CTEPH 的确切流行病学资料和每年发病率尚不十分清楚，但目前可获 得资料显示发病率大约每年 5/1000000 。
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流以及右心栓子，此两种情况都和急性 PE患者死亡率增加相关。
CT观察四腔心形态时若发现右室扩大 ( 舒张末期直径，与左室相比较 ) ，提 示右室功能不全。
4.3 实验室检查、标记物和合并症
右室压力超负荷可致心肌过度牵拉， 导致 B 型利钠肽 (BNP)或 N-末端 B 型利 钠肽 (NT-proBNP)释放。急性 PE时血浆 BNP水平反应右室功能不全的程度。 在血 压正常的 PE患者，BNP和 NT-proBNP的水平对早期死亡率的阳性预测价值较低。 然而，低水平 BNP和 NT-proBNP可预测患者短期转归良好，阴性预测价值较高。
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3.3 诊断策略 伴有休克或低血压症状疑似高危 PE的诊断流程 疑似高危 PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危 重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急 性冠脉综合征和主动脉夹层。 首选检查为床边经胸超声心动图检查， 若急性肺栓 塞引起患者血液动力学失代偿改变， 超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全 的表现。 对于极度不稳定患者， 超声心动图一旦发现右心室功能不全， 应立即执 行再灌注治疗，而无需进一步检查。
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不伴有休克或低血压症状疑似 PE的诊断流程 血浆 D二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查， 可排除大约 30%的患者， 这类患者即使不接受治疗， 3 个月内栓塞性事件发生概率 <1%。临床高度怀疑 PE 的患者不需 D 二聚体检测，因其阴性预测率较低。 D 二聚体的测定亦不适用住院 患者，因需多次检测方能得到临 床相关的阴性结果。在绝大多数中心，多排 CT肺动脉高压造影是 D 二聚体 升高的患者的二线检查，也是高度怀疑 PE患者的一线检查。 CT肺动脉造影在肺 动脉段以上水平的栓塞中诊断价值较高。
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3. 诊断
根据现有指南和临床管理目标，“明确 PE”定义为 PE的概率高，需针对性 治疗的 PE，而“排除 PE”则是 PE的概率低，不需采取 PE针对性治疗，且风险 较低。
3.1 临床表现
PE的临床症状和体征特异性不强，很可能漏诊。患者临床表现提示 须立即行进一步客观检查。
死于大块肺栓塞的患者常出现右室透壁梗死， 这些患者尸检发现冠状动脉通 畅。血浆肌钙蛋白升高在 PE患者中有报道，且与预后不良相关。心型脂肪酸结 合蛋白（H-FABP)是一种心肌损伤早期标志物， 已被发现对 PE的预后有预测价值。
在许多注册登记研究和队列研究， 包括影像学表现、 实验室检查和临床发现 的一项或多项都曾被多次测试用以提高 PE危险分层的科学性。如在一项纳入 1006 名血压正常的急性 PE患者溶栓治疗的随机临床试验中， 肌钙蛋白阳性就是 其中的纳入标准之一。 随机接受标准化抗凝治疗的患者 7 天内死亡或血流动力学 失代偿的比例为 5.6%。
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7.1 诊断 肺 通 气 灌 注 显 像 仍 是 CTEPH 主要的 一线诊断方法，灵 敏度为 96%-97% ，特异度为 90%-95% 。相比之下，在特发性肺动脉高压或肺静 脉闭塞病的患者，肺扫描显示并无肺段灌注缺损或提示正常。 CTPA 和右心导管检查对于发现血栓和证实存在毛细血管前肺动脉高 压是必要的。进一步行肺动脉造影可明确管腔改变的类型和分布。 7.2 治疗
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2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会 (ESQ)袖珍指南之一，网上主要是关于它的解读，很少有完整版本，这个中文完 整版是胡大一教授主审的，希望对大家有帮助！
2?概述 2.1 流行病学静脉血栓栓塞症 (VTE)包括深静脉血栓形成（ DVT)和肺栓塞 (PE), 其年发病率为 100-200/10 万，为第三大常见心血管疾病。 其中急性肺栓塞 是 VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。 2004 年，通过 对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过 317,000 人死于 VTE。其中， 34%的患者死于突发致命性的 PE，59%的患者死于生 前未诊断出的 PE，在早期死亡的患者中仅有 7%在死前明确诊断出 PE。年龄超过 40 岁的患者发生 PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在 未来越来越多的患者被诊断出 ( 或者死于 )PE。 2.2 危险因素 VTE是患者自身因素 ( 长期因素 ) 及环境因素 ( 临时因素 ) 相互作 用的结果。在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服 避孕药或激素替代治疗等）的作用下， 6 周到 3 个月内发生的 VTE被认为是诱发 型，其它则被称为非诱发型。 PE也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。 与临时因素不同，长期因素可能影响 PE患者的长期抗凝治疗方案的选择。
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PE时，
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3.2 临床可能性评估 尽管 PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判 断和预测评分两个方面可帮助我们区分 PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步 估计 PE的可能性，这样可提高 PE的确诊率。在特殊检查后 ( 如 CT检查后 )PE 确 诊的概率不仅取决于诊断性检查本身， 还取决于特殊检查前的评估， 后者已成为 所有 PE诊断流程中的重要环节。
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血风险及其可能终止或逆转肝素抗凝效果， 溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几 个小时，再改用低分子肝素或磺达肝癸钠似乎更为合理。
5.3 血栓切除术
肺血栓切除术是一个相对简单的操作技术。 有研究证实， 在血流动力学出现 障碍前，快速进行系统性及个体化适应症评估后的围手术期病死率为 6%或者更 少。术前溶栓会增加出血风险，但并不是栓子切除术的绝对禁忌症。