鉴别诊断(心肺疾病)

1、肺结核多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。

X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。

痰中可找到结核杆菌。

常规抗菌药物治疗无效。

2、肺癌常有吸烟史。

有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。

血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。

可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散,或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。

必要时做CT、MRIs纤维支气管镜与痰脱落细胞等检査。

3、急性肺脓肿早期临床表现相似。

随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿得特 ffic X线片显示脓腔及液平面。

4、肺血栓栓塞肺血栓栓塞症多有静脉血栓得危险因素,可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显,颈静脉充盈。

X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门得楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。

D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描与MRI等检査可帮助进行鉴别。

5、非感染性肺部浸润需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症与肺血管炎等。

心：冠状动脉粥样^^^化性心脏病:中年以上患者,若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无決她原因者必须考虑冠心病与心肌病。

有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。

近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化,发展为心功能不全得情况称之为“缺血性心肌病”，若过去无心绞痛或心肌梗塞,与心肌病颇难区别, 再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。

冠状动脉硬化性心脏病:多见于糖尿病、高血压多年得中老年虑者，患者•可反复胸闷、胸痛, 一般无特异体征,心电图，心电图负荷试验，冠状动脉适影或64排螺旋CT可予以诊断。

心绞痛:多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病得中老年患者，多因劳累、情绪激动等诱发, 胸带后侧或心前区等出阵发性疼痛，一般以闷痛、压榨性痛为主，持续时间一般不超过半小时, 休息或含服硝酸甘油有效。

发病时，一般可发现心肌缺血。

不稳性心绞痛:多见于中老年患者，可有糖尿病、高血压等基础病，可反复发作，临床表现为阵发性胸痛、胸闷，压榨性，持续数分钟不等，一般不超过半小时，含服硝酸甘油或休息时可自行缓解。

査心电图可发现心肌缺血，査冠脉造影可明确诊断。

不稳定型心绞痛得症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘汕效果好,无心电图动态演变及心肌酶得序列变化。

其她疾病引起得心绞痛:包括严重得主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起得冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引超冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉崎形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴別。

急性冠脉综合症:临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛•心电图:示ST-T段异常，冠脉造影:可见血管狭窄或闭塞。

急性心肌梗死:多发生于有反复心绞痛发生得中老年冠心病者，患考多数有高血压病史，突发性出现胸痛，井呈压榨性胸闷，胸痛，胸痛时间长，一般超过半小时，疼痛性质剧烈,给予硝酸甘汕等药物无缓解，发病后査心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。

心电图:见动态改变，心电图中面向梗塞部位得导联ST段抬高，井有异常Q波。

心肌酶学异常升高,实验室检查可鉴別。

急性心肌梗塞:坚持性胸痛、放射痛、大汗等症。

本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈, 持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能缓解。

心电图见动态改变，心电图中面向梗塞部位得导联ST段抬高，并有异常Q波。

心肌酶学异常升高,实验室检查可鉴別。

急性肺动脉栓塞:常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫组与休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。

右心室前负荷急剧增加亢进,颈静脉怒张、肝大等。

心电图肺性P波、电轴右偏、呈SlQlimn型，即I导联出现深S波,川导联有明显Q波（＜0、03s）及T波倒置。

X线胸片:示肺梗塞阴影。

放射性核素肺灌注扫描:可见放射性稀疏或缺失区。

主动脉夹层动脉瘤:多见于有高血压、糖尿病等基础病得中老年患者，发病突然。

临床表现: 可出现持续胸痛,疼痛呈撕裂样，持续不缓解，伴大汗，常放射至背、肋、腹部及腰部。

在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，査体发现血压明显增高或降低,两上肢血压、脉搏不对称，心率可增快。

辅助检査:胸部X线:示纵隔增宽，血管壁增厚。

心脏超声心动图与核磁共振显像:可见主动脉双重管腔图像。

心电图无典型得心肌梗死演变过程。

胸部增强CT叮进一步明确, 心脏超声及主动脉CTA有助鉴别。

急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎与胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈疼痛为突出表现得心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。

无心肌酶及心电图特征性变化。

心脏神经官能症:病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）得刺痛或较持久（几小时）得隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。

含用硝酸甘油无效或在十余分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其她神经衰竭得症状。

肋间神经痛:本病疼痛常累及1〜2个肋间，但并不一宦局限在前胸,为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸与身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。

X综合征:本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。

发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。

心功能不全:诱因常为感染，临床表现为不同程度呼吸困堆、下肢水肿、食欲不振，查体肺内可闻及湿性啰音，心脏彩超射血分数下降。

心功能衰竭:临床表现为气促、活动后呼吸困难、双下肢水肿、食欲不振等，查体:颈静脉异常充盈，双肺底闻及明显湿性啰音，双下肢水肿。

心脏彩超示心脏射血分数下降。

急性心源性肺水肿:一般起病较急，胸闷、气促明显,难以平卧休息，坐起时及吸氧呼吸困堆缓解, 既往一般有心脏病病史。

根据胸片、心脏B超可以加以鉴别。

心律失常:患考有心悸表现，行心电图检查可进一步明确。

心源性晕厥:多因一过性心律失常，胸痛等原因导致一过性脑供血不足引起短暂意识不淸，临床表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等,査体:可有心律失常，辅助检査可发现心电图心律失常或心肌缺血、损伤或坏死。

血管迷走性晕厥:常被情绪或直立体位介导，有典型前驱症状，且有关联得突发事件。

感染性心内膜炎:有基础心脏病史，出现发热或新得心脏杂音时应高度怀疑此病，行心脏彩超可发现赘生物，血培养阳性等有助鉴别。

急性心包炎:心前区疼痛持久而剧烈,深吸气时加重，疼痛同时伴有发热与心包摩擦音。

心电图除aVR外,其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高,T波倒置，无Q波。

心包积液:可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，根据病史，超声心动图检査可鉴别。

心肌病时心脏扩大、心搏减弱,须与心包积液区别。

心肌病时心尖搏动向左下方移位，与心浊音界得左外缘相符，心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。

二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,心电图上心室肥大、异常Q波、各种复杂得心律失常，均指示心肌病。

超声检查不难将二者区别，心包内多量液体平段或暗区说明心包积液，心脏扩大则为心肌病。

必须注意到心肌病时也可有少量心包积液，但既不足以引起心脏压塞，也不致于影响心脏得体征与心脏功能,仅就是超声得发现。

收缩时间间期在心肌病时明显异常，心包病则正常。

高血压性心脏病:患者多有高血压病史，心界多向左下扩大，出现心衰时可出现咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿临床表现。

心电图及心脏彩超有助诊断。

肥厚型心肌病:患者可有心悸、胸痛，劳力性呼吸困难，心脏可轻度增大，可及杂音，心脏彩超可予确诊。

扩张型心肌病:患者多以充血性心力衰竭、心律失常为主要临床表现，査体心脏普大型,心脏彩超沁脏各腔室增大，以左心室扩大早而显著，室壁明显变薄,运动明显减弱，心肌收缩力下降。

肺源性心脏病:多见于有长期慢支、肺气肿病史得中老年患者，临床表现以充血性心力衰竭为主要临床表现，包括:全身水肿，纳差，査体:颈静脉充盈或怒张、水肿，心彩超:肺动脉高压、肺动脉增宽、右室、右房增大进一步支持诊断风湿性心脏病:心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，但一般不伴舒张期杂音,且在心力衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失,风湿性心脏病则与此相反。

心肌病时常有多心腔同时扩大,不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。

超声检查有助于区別。

继发性心肌病:全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病得表现可资区别。

较重要得就是与心肌炎得区分。

急性心肌炎常发生于病毒感染得当时或不久以后，区别不十分困难。

慢性心肌炎若无明确得急性心肌炎史则与心肌病难分，实际上不少扩张型心肌病就是从心肌炎发展而来,即所谓“心肌炎后心肌病”。

先天性心脏病:多数具有明显得体征，不难区别。

三尖瓣下務畸形有三尖瓣区杂音，并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭，须与心肌病区別，但此病症状出现于早年，左心室不大，紫绡较著。

超声心动图检査可明确诊断。

动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损:在疾病早期由于就是动脉得血分流到静脉，属于左向右分流型,因此无紫组;但到了晚期,心脏左侧得压力超过了右侧，就出现了紫绡。

法洛氏四联症、大动脉转位、肺动脉瓣闭锁:由于部分或全部静脉血直接分流入动脉，属于右向左分流型，因此出生后就有紫绡。

肺动脉狭窄、主动脉狭窄、主动脉缩窄:尽管存在心脏畸形,但左右两侧之间无异常通道，属于无分流型，因此，终身不出现紫绡。

阵发性室上性心动过速:病程长,本次起病急。

以反复心悸为主要临床表现，突发突止，伴头昏、乏力、气促、胸闷、黒蒙、晕厥，未发作时无任何不适,ECG检查支持，既往静注心律平后转为正常心律，故诊断。

----- -----眩晕症:患者眩晕，视物旋转，伴呕吐胃内容物，闭眼好转，査体:可有眼颤,神经系统体格检查无阳性发现,行头颅CT检査无异常。

颈源性头晕:起病时可出现眩晕，可伴视物旋转及恶心呕吐，可反复发作，可有颈部疼痛不适，行颈部X线可助诊。

丛集性头痛:此病多见于男性，发病年龄在30岁左右，头痛呈周期性，突然发作，开始于一侧眼眶, 并可向同侧额部、下颌、前额放射,为深在爆炸性剧痛。

后循环缺血:可表现为头晕、行走缓慢等症状,伴肢体乏力、麻木，发作时血圧会升高，既往有高血压病、动脉粥样硬化基础疾病，头颅MRA. TCD等有助鉴别。

脑供血不足:可表现为头晕等症状，有脑动脉粥样硬化基础疾病，头颅MRA.TCD等有助鉴别。

基底动脉供血不足:多见于存在糖尿病、高血压多年得中老年患者，临床表现为头晕、恶心、呕吐、视物旋转，一般无耳鸣，头皐可在变动体位时诱发或加重，查头CT或MIRuJ发现后循环缺血、梗塞或后循环血管细小。