损伤病人的护理《外科护理学》

案例导入
刘先生，53岁，1小时前在某歌舞厅火灾中被大火烧伤 躯干前部及面部。查体：胸腹部及面部有大小不等水疱，泡 壁较厚、基底苍白、湿润。作为烧伤科病房的护士，今天正 好是你值班，在接诊该病人时，请思考：
1. 估计刘先生烧伤面积、程度？ 2.刘先生当前主要护理问题是什么？对刘先生应采取哪 些护理措施？
1.根据病人生活自理能力结合病情确定护理级别
2.鼓励病人参与力所能及的自理活动 3.康复期尽快培养病人的生活自理能力
第一节 创伤病人的护理
提供专 业及生 活照顾
六、护理措施
心理 护理
1.与病人沟通，了解病人心理反应 2.安慰病人，进行心理疏导，稳定情绪 3.减轻其紧张、焦虑、恐惧等不良心理，使其配合治 疗护理
潜在的并发症：休克、 病人无并发症发生或并发症能被及时发现和 感染、挤压综合症等 处理
第一节 创伤病人的护理
六、护理措施
救治工作原则： 保存生命、恢复功能、顾全解剖完整性。
第一节 创伤病人的护理
六、护理措施
1. 抢救生命 ：迅速抢救至安全处，行紧急现场急救
2.判断伤情：迅速全面、简略且有重点的检查
第一节 创伤病人的护理
六、护理措施
软组织开放性 创伤的护理
1.术前准备：备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部X线 摄片检查等 2.配合医师进行清创手术 3.术后护理：密切观察病情、加强支持疗法 、预防感染 、 功能锻炼
第一节 创伤病人的护理
六、护理措施
深部组织或器官 损伤的护理
1.处理局部 2.重要器官功能的监测 3.防治休克、器官功能不全的发生 4.降低病人死亡率
第一节 创伤病人的护理
案例导入
急诊科急送来一位因车祸导致左小腿部分离断伤的病人。病 人诉左小腿疼痛。检查：左小腿中段碾压伤，不全离断。左大腿 中段扎有一止血带，病人面色苍白，痛苦面容，呻吟，左下肢运 动障碍，血压80/42mmHg ，脉搏细速130次/分 。
如果你是急诊科护士，请思考： 1.你应立即为该病人做哪些急救处理？ 2.协助医生尽快完成哪些检查？ 3.主要做好哪些病情观察？
深Ⅱ度 伤及真皮层，可有小水疱，泡壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润， 烧伤 痛觉迟钝，3～4周愈合，愈后留瘢痕
Ⅲ度烧 全皮层烧伤，甚至到达皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱， 伤 呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。 因皮肤及其附件已全部烧毁，必须靠植皮而愈合
身体状况
Ø烧伤面积计算 —中国新九分法
第三节 烧伤病人的护理
成人体表各部位表面积的估计（%）
三、护理评估
烧伤面积计算
身体状况
手掌法： 以病人本人
五指并拢的1个手掌面积
约为1%计算，适用于较
小面积烧伤的估测或九分
法的补充 。
第三节 烧伤病人的护理
手掌法示图
三、护理评估
身体状况
Ø烧伤的深度 按组织损伤的层
第二节 清创术与更换敷料
不同伤口 的处理
二、更换敷料法
1.缝合伤口的处理 ：无感染现象可至拆线时更换伤口敷料
2.肉芽创面的处理 ：健康肉芽 、肉芽生长过度 、肉芽水肿、 伤面脓性分泌物、伤面脓液和坏死组织等不同的处理方法
3.脓肿伤口的处理 ：保持引流通畅、冲洗脓腔
第二节 清创术与更换敷料
第三节 烧伤病人的护理
➢ 全身性反应 ：神经一内分泌系统反应 、体温变化 、代谢变化 、免 疫反应
➢ 组织修复： 1.组织修复过程3个阶段：炎症反应阶段 、细胞增生和肉芽形成阶
段 、组织塑形阶段 2.创伤愈合的类型两种 ：一期愈合（又称原发愈合） 、二期愈合
（又称瘢痕愈合）
第一节 创伤病人的护理
二、创伤后的病理生理
伤口愈合的类型
第一节 创伤病人的护理
三、创伤的分类
可分为烧伤、冷伤、擦伤、挫裂伤、撕脱伤、 1.按致伤因素分类 挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、
毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等
分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部 2.按受伤部位分类 伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四
肢伤等
3.按伤后皮肤完整 性分类
1.指导病人安全措施与劳动保护
2.指导病人调节良好的心境
健 康
3.讲解创伤的病理、修复的影响因素、各项治疗措施， 指
指导病人加强营养，促进功能的恢复
导
4.督促病人功能锻炼，以促使患部功能得到最大康复
第一节 创伤病人的护理
第二节 清创术与更换敷料
案例导入
黄女士，32岁，右前臂被玻璃割伤30分钟，送至医院急 诊。检查：生命体征正常，右前臂桡侧中段7cm长可见皮下 组织并有活动性出血的伤口。如果你是急诊科的当班护士， 当你接诊该病人时，请思考：
时开始，6～8小时最快，持续36～48小时
感染期 修复期
创面毒素和坏死组织分解产物吸收入血；烧伤使皮肤 失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长 繁殖并产生毒素 创面修复和功能修复
康复期
深度创面愈合后可形成瘢痕，需要锻炼、整形以恢复
第三节 烧伤病人的护理
三、护理评估
➢ 健康史 ： 1.受伤史：了解何种原因导致烧伤；热源种类、温度、受热
第一节 创伤病人的护理
四、护理评估
身体状况—症状
疼痛：与创伤部位、性质、范围、炎症 反应强弱有关 局部肿胀：受伤局部出血和创伤性炎症反应所致 功能障碍 :解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致 伤口和出血 :开放性创伤特有的征象 伤口并发症：伤口出血 、伤口感染 、 伤口裂开
第一节 创伤病人的护理
身体状况 —体征
第一节 创伤病人的护理
四、护理评估
处理原则
积极抗休克
保护器官功能 全身治疗
加强营养支持
预防继发性感染和破伤风
局部治疗
闭合性损伤的处理 开放性损伤的处理
第一节 创伤病人的护理
五、护理问题与护理目标
护理问题 体液不足
疼痛 组织完整性受损
焦虑/恐惧
护理目标 病人有效循环血量恢复，生命体征平稳 病人疼痛得到缓解或消失，舒适感增强 病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复 病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪稳定，能配 合治疗
时间；了解烧伤现场情况和伤后急救措施的实施情 况，其次了解既往有无慢性疾患等。 2.影响伤情的因素：如呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤， 死亡率较高。颜面部、手、生殖器或关节处烧伤， 即使面积不大，也应考虑其严重性。了解是否合并 骨折、软组织损伤，颅内、胸腔和腹腔内脏器的损伤。
第三节 烧伤病人的护理
三、护理评估
第一节 创伤病人的护理
一、定义
创伤是指机械性致伤因素作用于人体，造成 组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种 损伤 。
第一节 创伤病人的护理
二、创伤后的病理生理
➢ 局部反应 ：是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍， 或病原微生物入侵及异物存留所致 。局部表现为红、肿、热、痛的 炎症反应，是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细 菌及组织修复 。
分为闭合性创伤 、开放性创伤
4.按伤情轻重分类 分为轻度受伤、中度受伤、重度受伤
第一节 创伤病人的护理
三、创伤的分类
按致伤因素分类 左手腕撕脱伤
按皮肤完整性分类 右下肢开放性创伤
按受伤部位分类 头面部创伤
第一节 创伤病人的护理
四、护理评估
➢ 健康史 ： 1. 病人一般情况的评估：年龄、性别、婚姻、文化、职业、 饮食、睡眠等。 2. 详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间，受伤当 时和伤后的情况，受伤后曾接受过何种急救和治疗。 3. 既往健康状况，有无药物过敏史等。
次，按国际通用的 三度四分法将烧伤 分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、 深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。
第三节 烧伤病人的护理
烧伤深度示图
Ø烧伤的深度
三、护理评估
身体状况
Ⅰ度烧 伤及表皮浅层。表面红斑状、干燥、烧灼感，3～7日脱屑痊愈，短期 伤 内有色素沉着，不留瘢痕
浅Ⅱ度 伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，疼痛剧烈，有大小 烧伤 不一的水疱，泡壁较薄，内含淡黄色澄清液体，水疱皮剥脱后创面红 润、潮湿。2周左右愈合，有暂时性色素沉着，无瘢痕
四、护理评估
体温升高 :创伤后体温一般在38℃左右；如发生脑损伤或继 发感染，病人将出现高热
全身炎症反应综合征 :引起脉搏和心率增快，血压稍高或下降， 呼吸加深加快等 其他:因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲倦、失眠等
并发症：常见有化脓性感染和创伤性休克
第一节 创伤病人的护理
四、护理评估
实验室检查：血常规和红细胞比容可判断失血或感染情况 ；血 生化检查有助于了解机体内环境及脏器功能变化 辅助检查 影像学检查 ：X线摄片、超声检查、CT检查、MRI等有助于组 织、内脏创伤的诊断 诊断性穿刺和导管检查 ：各种穿刺技术有较可靠的诊断价值 了解病人心理反应 心理-社会 了解病人对疾病的认知程度 状况 了解家属对疾病的认知及对病人的关心和支持程度
目的
1.动态观察伤口变化，保持引流通畅 2.控制局部感染，使肉芽组织健康生长 3.利于伤口愈合或为植皮作好准备
第二节 清创术与更换敷料
二、更换敷料法
换药原则 1.遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染 2.换药环境和时间要求 3.换药顺序：先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口 4.换药次数：按伤口情况和分泌物多少而定。清洁伤口一次/3 日;分泌物少的伤口一次/每日或隔日更换;渗出较多时及时更换
第三节 烧伤病人的护理
一、定义
烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金 属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人 体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最 为常见 。
第三节 烧伤病人的护理
二、病理生理