1_特种行业申请表
特种行业许可证申请表
特种行业许可证申请表说明一、旅馆业申办所需材料：（一式三份）1、填写《特种行业许可证申请表》；2、单位或个人的申请报告；3、消防部门《消防安全检查合格证》原件及复印件；4、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；5、场地使用的房屋工程质量合格证明文件原件及复印件；6、行业内部各项治安保卫、消防安全管理制度（包括前台实名登记验证制度及服务员职责、旅客财物保管制度、发现违法犯罪情况报告制度、门卫制度）；7、工商企业名称预先核准通知书原件及复印件；法人代表身份证复印件、免冠一寸照片五张；8、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。
9、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；10、安装并开通旅馆业治安管理信息系统凭证原件及复印件，安装扫描仪、读卡器凭证原件及复印件。
二、典当业申办所需材料：（一式三份）1、申请报告；2、《典当经营许可证》原件及复印件；3、法人代表、个人股东和其他管理人员的简历及有效身份证原件及复印件；4、法人代表、个人股东和其他管理人员的户口所在地县级人民政府公安机关出具的无故意犯罪记录证明；5、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；6、典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图；7、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图；8、各项治安保卫、消防安全管理制度；9、治安保卫组织或治安保卫人员的基本情况。
10、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。
三、公章刻制业申办所需材料:1、申请报告；2、法人代表身份证原件及复印件；3、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；4、行业内部各项治安安全、消防安全管理制度；5、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；6、治安保卫人员花名册；7、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件；8、公安部的检测、评估证明书原件及复印件。
特种行业申请表
□ 典当业
□ 公章刻制业
接待范围
□国内旅客
□港澳台胞
□外 国 人
房间数
间
床位数
张
申请人声明
本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
申请人： 被委托人：
年 月 日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导意见
签名： 年 月 日
局领导
意见
签名： 年 月 日
特 种 行 业 申 请 表
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
申请单位
经营地址
经济性质
经营方式
□对外经营 □内部经营
固定电话
法人
（负责人）
身份证
号码
联系电话
治安
责任人
身份证
号码
联系电话
经营场所
情况
总面积
M2
幢数
幢
从业人数
楼层
层（ 层至 层）
保安员数
申请类别（在申请项目打“√”再填写相关的内容）
《特种行业许可证》编号
发证日期
年 月 日
注：本表一式三份，辖区社区民警中队、派出所治安中队、区局治安管理大队各一份。
特种行业经营申请登记表
生产设备
/
印刷业
承印接待人
/
保管发货人
/
保密负责人
/
监印人
/
生产设备
/
复印业
承印接待人
/
纸张保管人
/
生产设备
/
舞会业
舞厅面积
/m2
卡拉OK间数
/（间）
灯 光
/
通道出口
/（处）
出租汽车业
出租车辆数
/（辆）
驾驶人员数
/（人）
车辆牌照
/
运营区域
/
桑拿业
按摩间面积
/m2
按摩床位数
/（床）
小件寄存
/（间）
灯 光
音 像
放映业
放映室面积
/m2
额定人数
/（人）
放映员
/
通道出口
/（处）
意 见
公安派出所
意 见
治安大队
意 见
公安分（县市）局
意 见
市（地）公安局（处）
意 见
省公安厅
经审批，发给特种行业许可证
晋公特（）字第号
年月日
/
特种行业企业基本情况
旧
货
业
生产
性废
旧金
属收
购业
收购接待人
/
估价人
/
验证登记人
/
仓库面积
/m2
保管人
/
信
托
寄
卖 业
调剂估价人
/
经手人
/
复核人
/
保管人
/
库房面积
/m2
/
/
典
当
业
典当承接人
特种作业申请表
特种作业申请表特种设备作业人员考试申请表申请人：身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业项目和代号：申请类别：□√取证年月日泰安市质量技术监督局印制一、基本信息学历证明复印件注：学历证明复印件即毕业证书复印件。
毕业证书如丢失则需要原毕业学校出具毕业证明或教育部门出具证明，其他证明无效。
贴身份证正面贴身份证反面贴照片处贴照片处泰安市特种设备作业人员体检表压照片盖体检单位公章附：特种设备作业人员体检参照标准（可不打印）特种设备作业人员作业种类与项目注：1、特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。
2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2项目和金属焊接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的考试机构由省局指定。
3、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
4、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
附件4：安全教育和培训证明系职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，安全和教育培训课时符合考核大纲规定要求，具备该工种考试申报条件。
附：安全教育和培训情况：特此证明（加盖公章）年月日承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
注：根据考核大纲规定，申请场(厂)内专用机动车辆作业人员、起重机械作业人员证书的需要满足下列要求：1.申请场(厂)内专用机动车维修人员证书的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；2.申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；3. 申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的内燃观光车司机、蓄电池观光车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应司机指导下，进行3个月以上(含3个月)的驾驶技能学习并经其签字确认；或者持有车型为B1以上(含B1)的《中华人民共和国机动车驾驶证》；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。
特种行业申请登记表
意 核准申请内容，同意设床位
只，临时床 只。领取许可
分
证后，方准对外营业。开业后，核准内容如需变动，请即办理变更
县
核准手续。
局
见
批准机关（章） 年月日
市
意
公
安
局
见
年月日
特种行业许可证
字第
号
发证机关（盖章） 年 月 日 核发
58 （只）
开户银行
××银行
银行帐号
3101010000003
上级主管部门 ××有限公司
地址 电话
××路×弄×号 021-11111111
企业总人数
旅馆 部人 员情
况
管理 人员
技术 人员
服务 人员
30
旅馆部人数
3（名） 正式工
1（名） 合同工
3（名） 临时工
20 18（名） 12（名） 2（名）
特种行业企业基本情况
2（人） 会客室
行李保管
贵重物品保管
通缉 协查
核对保管人
项目 餐饮 棋牌室
2（人） 行李寄存 2（人） 贵重物品箱
2
附设公共场所情况
负责人
项目
李×
KTV
金××
2 34 M 1（间） 6（只）
负责人 金××
申请单位 ××有限公司 签章
负责人 章×× 签章 ××年××月××日
上
意
级
主
管
部
门
见
公
意
安
派
出
特种行业经营申请登记表
（旅 馆 业）
企业名称 地址
××旅 社 ××路××号
上海市公安局
企业名称
××旅社
特种行业经营申请登记表【模板】
专职保卫人员
治
安
保
财务保管员
卫
治保成员
人
员
备注
1、旅店业：指接待旅客住宿的宾馆、旅馆、饭店、招待所、客货栈、车马店、洗浴场所、停车场、度假村等。2、登记员、保管员及治安保卫人员情况可附纸续填。
主管部门意见
公安派出所意见
公安分（县、市）局意见
市公安局意见
经审批，发给特种行业许可证晋公特字第号
年月日
备注
特种行业开业检查鉴定表
检查单位:检查时间：年月日
公司名称
地址
经济性质
电话
法人代表
治安负责人
占地面积
使用面积
建筑结构
出入通道
（处）
安全设施
消防设施
治保组织名称
治保人员
鉴定人意见
年月日
发证公安机关意见
年月日
注：聘用保安人员的，在“治保组织名称”一栏内填保安人员所属保安服务公司名称，在“治保人员”一栏内填保安人员数。
业务样表：
特种行业经营申请登记表
企业名称
负责人
姓名
性别
企业地址
户口所在地
经济性质
电话
从业人数
合计
男女Leabharlann 其中登记员财务保管员
何种建筑
建筑面积
房间数
床位数
安全通道数
财务保管设置数
是否涉外
星级及评级时间
有何种服务性设施
停车场
经营范围
主营
兼营
安全防盗消防设施及消防部门审核意见
项目
姓名
性别
出生日期
项目
姓名
性别
出生日期
特种行业治保组织登记表
特种行业年审换证申请表
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
申请单位
（盖章）
经营地址
法人
（负责人）
身份证
号码
联系电话
治安责任人
身份证
号码
联系电话
申请类别（在申请项目打“√”）
□年审□换证
经营状况
经营活动中
有无违规违法行为
协助破案打击犯罪
是否在停业整改期间
治安管理主要存在
问题和今后工作建议
申请人声明
本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
申请人：被委托人：
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
备注
注：该表一式两份，辖区社区民警中队、派出所治安中队各存一份。
特种行业经营申请登记表格模板
业务主管 部门
企业人数
管理人员 其 中
技术人员
生产服务 人员
负责人
电话
开业日期
修理业接修人
小件寄存开包 检查人
申请单位：负责人
开户银行
（签章）:
（签章）年月日
账号
特种行业企业基本情况
房间数
最高容量
旅
接待方式
馆
业
接待对象
房屋质量情况
登记验证人
旅客财物
保管人印 铸业务接源自人刻字保密车间
业
负责人
主要生产设备
主 管意 部见 门
业部 务门 主意 管见
公
安
分 （ 县
意 见
）
局
市审 公核 安意 局见
备 注
公特京旅字第号 年月日核发
特种行业经营申
请登记表
企业名称 地址 所属行业
_____________________ 主管部门
北京市公安局
企业名称
地址
经济性质
所
生产或经营 范围
生产或经营 方式
主营 兼营
主管部门
旧货业验证收购人
床位数
固定 其 床位 中 临时
床位
特种行业许可证申请表-示例表格
浙 江 省
特种行业许可申请登记表
单位名称XXXXX典当有限公司
----------------------
经营地址XX区XXX路88号XX室
----------------------
法定代表人（负责人）张三
----------------------
浙 江 省 公 安 厅 制
单位名称
XXXXX典当有限公司
审核意见
治安部门
县级公安机关
审核（批）意见
县级公安机关
审核意见
业务主管部门
市级公安机关
审批意见
市级公安机关
备
注
特种行业许可证
编 号
发ห้องสมุดไป่ตู้证
日 期
年 月 日
领证人
开设地址
XX区XXX路88号XX室
法定代表人（负责人）
姓名
张三
联系电话
138XXXX8888或87XXXX88
身份证号
33020419XX08083011
经济性质
有限公司
职工总数
X人
主管部门
贸易局
安全保卫人数
X人
安保机构
负责人
李四
联系电话
138XXXX7777或87XXXX77
经营范围
（一）动产质押典当业务；（二）财产权利质押典当业务；（三）房地产（外省自治区、直辖市的房地产或者未取得商品房预售许可证的在建工程除外）抵押典当业务；（四）限额内绝当物品的变卖；（五）鉴定评估及咨询服务；（六）商务部依法批准的其他典当业务
房屋结构安全设施
砖混
旅馆业
房间数 总床位数 核定旅客限额
其他
公 章
刻制业
特种作业申请表 -物业
申请单位
负责人
作业地点
作业时间
年月日时分——年月日时分
作业类型
动火（）有限空间（）高空（）危险品（）其他（）
施工人员
姓名
资格证编号
姓名
资格证编号
姓名
资格证编号
姓名
资格证编号
作业原因
风险分析及安全措施
（以上申请单位填写）
签字：年月日
现场负责人
签字：年月日
项目批复
秩序负责人
签字：年月日
项目负责人
签字：年月日
说明：ห้องสมุดไป่ตู้
1、秩序负责人和现场负责人共同到施工现场确认具备作业条件方可施工。
2、审批由项目负责人对作业方案和应急预案是否可行进行批复。
3、本申请书和《特种作业安全责任承诺书》同时报批。
4、特种作业必须得到批复后方可施工。
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江苏省特种行业申请登记表
申请单位
治安负责人
申请日期
江苏省公安厅制
注：此表格必须用钢笔或毛笔填写清楚端正
场所申请报告
扬州市公安局分局：
申请人家住
系（属待业青年、下岗职工、辞职人员、停薪留职人员等）特申请从事行业的经营，经营地点
在。
现已基本具备开业条件，请予审批。
我保证：遵纪守法，服从管理，加强防范，文明经营，依法纳税，缴费。
申请人签名（盖章）
年月日
申请人现实表现证明
同志，性别，年龄，户口性
质，住所，系
（人员类型），是否因被给予
处罚。
现实表现。
特此证明
年月日
申请登记项目
治安责任人简历
特种行业治安管理承包责任书
为了保障社会主义建设，维护社会治安，强化特种行业的治安管理，加强阵地控制，打击流窜盗窃、收赃、销赃和承接各种非法制品等违法犯罪活动，根据国家有关法律、法规及有关管理规定，甲（派出所）乙（场所）双方特签定本责任书。
甲方：一、依法实行行业治安管理，保护合法经营，取缔非法经营，打击处理各种违章、违法犯罪行为。
二、对模范遵守行业各项管理规定，积极协助公安机关查破案件、提供线索的单位和个人，将依据有关奖惩规定，给予表扬和奖励。
三、积极帮助行业解决在经营中发生的治安问题并提供法律服务。
四、帮助行业制订和完善各项规章制度，培训业务骨干。
乙方：一、必须坚持守法经营，按章办事，严格执行行业管理的政策、法律、法规和各项规章制度，在核定经营的范围内从事经营活动。
二、经营场所必须符合安全规定，在经营活动中必须坚持凭证接待，做到认真查验证件，详细登记，问清来龙去脉，发现嫌疑人犯要立即向当地公安机关报告，不得知情不报。
三、严禁容留卖淫、嫖娼，严禁收赃、窝赃、销赃，严禁承制各种非法制品和进行其它违章、违法经营活动，不得纵容包庇隐瞒犯罪。
四、加强自身安全防范，做好现金、贵重物品、文物、资料的保管，保密收藏和住宿旅客人身安全保险工作。
五、加强从业人员的法纪教育，使他们学法、知法、守法、护法。
六、自觉接受公安机关的检查监督，积极协助公安机关开展工作，同时要据实反映情况，积极提供线索，服从管理，不得借故刁难。
以上各条，双方必须切实履行，违者将依据有关奖惩规定处理，本协议一式三份，从签订之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日。