病历书写规范(第二版)学习 PPT
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《病历书写规范》课件
作用
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
病历书写规范(第二版)学习 PPT
含有重度缺陷的丙级病 历数 474 份
丙级病历/总检查病历 14.53%
手术安全核查表
• 149例 • 149/474 31.4%
不合格
手术安全核查表
• 有创操作与介入手术没有填写 手术安全核查表 20例 • 核查表上全部空白 1例 • 护士与医生未签名 2例 • 不能反映适时核查 126例
确诊困难或疗效不确切的病例 无以科室为单位的疑难病例讨论 记录；记录无明确的进一步诊疗 意见，仅有床位医师和主持者发 言记录
9例
应该有术前讨论或病情较重、 手术难度较大的病例无以科室为 单位的术前讨论记录；记录无手 术方案、术中注意事项、手术可 能出现的意外及防范措施、术后 观察事项及护理要求，仅有床位 医师和主持者发言记录
什么是日间病房？
• 是设立在医院内部的一个独立的或附属于 门急诊部的一个科室。具备住院病房诊疗 条件供检查、治疗和康复 服务，是一种以病人为中心，介于门急诊 与住院之间的诊疗模式。是对传统医疗模 式的补充。也是生物、心理、社会新医学 模式发展的具体体。能满足病人对快捷方 便医疗服务的需求
（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室 为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可 能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医 师和主持者发言记录；缺记录者签名及主持者审签 （52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位 描述错误 （55）缺手术安全核查记录 （57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 （59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 （63）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊 疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记 录者签名及主持者审签 （64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被 委托人）签名 （65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或 缺患者（被委托人）签名 （67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者 及被委托人的有效身份证明复印件 （74）缺出院（死亡）记录
病历书写规范培训ppt课件
04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。
病历书写规范版 ppt课件
▪ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
▪ 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
▪ 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿 童”字样。
附： 十问歌赋（中医）
一问寒热二问汗， 三问头身四问便。 五问饮食六胸腹， 七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因， 再兼服药参机变。 妇女尤必问经期， 迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。
▪ 第十八条 入院记录的要求及内容。
▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。
▪ （十）书写入院记录的医师签名。
▪ 疾病诊断填写要求：
• 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； • 主要疾病放在前，次要疾病放在后； • 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； • 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； • 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； • 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； • 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； • 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
▪ 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同 一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 ；
▪ 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。
▪ 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（ 不能写为“同第一次入院记录”）。
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重
点
一、掌握书写的基本原则和要求（第一章） 二、熟悉病历评分标准 （重大缺陷项） 三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容 四、重视电子病历软件的规范性 五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间 六、逐步实现格式统一（全能通读；或有两处以上重要内 容明显涂改；或代替、模仿他人签名 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录 、首次病程录 （26）主要诊断不确切，依据不充分（慢性结肠炎） （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成 ，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重 点检查、分析讨论及审签 （32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑 难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步 诊疗意见及审签 （48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难 病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位 医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签
违背病历书写基本规则的现象
1.病历记载的内容不真实 （1）有的医务人员凭经验和印象撰写病历，并没有对病人 进行询问和检查 （2）有点医务人员为了避免不必要的麻烦，将没有实施的 医疗行为也反映在病历上。 （3）很多医院在制作病历和管理病历都是在电脑中进行的， 医务人员在撰写病历时，大量使用病历模板。 （4）在电子病历或者计算机打印病历时，将病历中相同或 者相似的内容进行复制、粘贴也是造成病历内容不真实的 重要原因 （5）由他人代签名 医务人员资格证书租赁、挂靠 医疗行为由实习医务人员所为 医务人员漏签名
77份
• 有手术同意书 • 没有书写手术前诊断 • 没有书写手术方式
• 缺术中扩大手术范围的 知情同意书（术前已告 知的除外）或缺患者 （被委托人）签名
51例
• 非患者本人签字的同意书， 缺患者本人授权委托书及 患者本人和被委托人的有 效身份证明复印件
69例
扣分≥31分 13例
• 医师未手工签名
评分标准中还需要注意的问题
• 手工签名的重要性
–≥31分
–麻醉记录单
• 同意书中医师未签名，扣5分
年度质量专项检查的重点
医疗核心制度落实情况 1.制度落实的时限性 2.病历形式的规范性 3.病历内容的完整性 患者安全目标落实情况 手术安全核查等制度的落实 抗生素等应用、三合理、处方质量的情况 病案首页等等
字迹潦草难以辨认、不能通读； 或有两处以上重要内容明显涂改； 或代替、模仿他人签名 5例
• 手写字迹潦草 • 打印病历内容不全 • 打印不清 • X 宪国 X憲國
病历记录系拷贝行为导致 的原则性错误 2例
缺入院记录、住院病历， 或非执业医师书写入院记 录、首次病程录 3例
• 缺入院记录 2例 • 缺首次病程记录 1例
2. 病历记载的内容不准确
3. 病历记载不及时
4. 病历记载的内容不完整
电子病历应用中的常见问题
• 复制导致的各种（离奇）错误 • 病历书写及修改超时问题
• 电子病历的真实性受到质疑
• 电子病历的法律效力问题
• 年轻医生的基本功培养问题
• 电子病历的安全性问题
2014年度病历质量检查
共检查归档病历 3262 份
确诊困难或疗效不确切的病例 无以科室为单位的疑难病例讨论 记录；记录无明确的进一步诊疗 意见，仅有床位医师和主持者发 言记录
9例
应该有术前讨论或病情较重、 手术难度较大的病例无以科室为 单位的术前讨论记录；记录无手 术方案、术中注意事项、手术可 能出现的意外及防范措施、术后 观察事项及护理要求，仅有床位 医师和主持者发言记录
病历书写规范（第2版）学习体会
不没 成有 方规 圆矩
病历质量的现状
• 病历质量明显提高 • 但是问题还是多多
问题
• 病历记录流于形式，记流水账现象 • 首次病程记录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别 是电子病历拷贝现象较普遍 • 上级医师查房记录分析、病情评估等不到位 • 病程记录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断 意义的症状体征追踪描述 • 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后 不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 • 电子病历医嘱不规范、不合理等等
（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室 为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可 能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医 师和主持者发言记录；缺记录者签名及主持者审签 （52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位 描述错误 （55）缺手术安全核查记录 （57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 （59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 （63）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊 疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记 录者签名及主持者审签 （64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被 委托人）签名 （65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或 缺患者（被委托人）签名 （67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者 及被委托人的有效身份证明复印件 （74）缺出院（死亡）记录
45例
•缺手术病人的手术记 录、麻醉记录，或手 术诊断、手术部位描 述错误
8例
植入体内的人工 材料的条形码未粘贴 在病历中 25例
• 未粘贴 12例 • 粘贴的不是条形码，是标 识码 10例 • 多个植入物，粘贴数量不 足 3例
•缺出院记录 1份
•缺特殊检查（治疗）、 手术等各类知情同意 书或缺患者（被委托 人）签名
含有重度缺陷的丙级病 历数 474 份
丙级病历/总检查病历 14.53%
手术安全核查表
• 149例 • 149/474 31.4%
不合格
手术安全核查表
• 有创操作与介入手术没有填写 手术安全核查表 20例 • 核查表上全部空白 1例 • 护士与医生未签名 2例 • 不能反映适时核查 126例