第七章 循环骤停与心肺脑复苏(修)

第七章循环骤停与心肺脑复苏心跳停止意味着死亡的来临或“临床死亡”（clinical death）的开始。

若不及时进行有效的心肺复苏，病人将不可避免死亡；反之，及时正确复苏，并给予继续生命支持，则心脏自主搏动常能恢复。

第一节基本概念1．心跳骤停与心跳停止心跳骤停（cardiac arrest，CA）指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的急性原因而突然中止搏血导致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。

心跳停止指因晚期恶性肿瘤、恶液质、不可逆性疾病或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。

该病人面临的是生物死亡，不属于临床CPCR 的对象。

因此，本章所讨论的心跳骤停不包括原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心跳停止，也缺乏CPR的实际意义。

2．CPR与CPCR 现代复苏学在过去30多年中，人们认识到心肺复苏（Cardio Pulmonary Resuscitation, CPR）的同时必须重视脑功能的恢复，脑复苏是心肺复苏的最终目标，因此将复苏的全过程统称为心肺脑复苏（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR）。

3．安全时限复苏的首要问题是争取时间，时间是成功与否的关键。

大脑缺血缺氧超过4～5分钟即可遭受不可逆的损伤。

在心跳骤停后4分钟内即开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。

但在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下尚存在一定的差异，切不可生搬硬套。

通常心跳停止时间是从心跳骤停起至开始实施有效CPR止。

4．心跳骤停的类型心跳骤停的病理生理表现均为有效循环停止，全身缺血缺氧，其临床表现也一样，但从心电图表现以及开胸肉眼所见可分为三种类型，各种类型之间可以相互转换。

①心搏停止(asystole)：心脏多处于舒张状态，心肌张力低， EKG呈一平线；②心室纤颤：心室呈不规则蠕动。

可分为细颤和粗颤。

此种类型最常见，约占57%～91%；③电机械分离(EMD)：亦称无效收缩。

心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏收缩弱而无力，心排血量已接近于零。

5．循环骤停的原因引起循环骤停的原因很多，可分为心源性（原发性）与非心源性（继发性）两大类。

原发性循环骤停在成人最常见于冠状动脉硬化或痉挛引起心肌短暂性缺血而导致的室颤。

继发性循环骤停的发生可快可慢，以麻醉与手术期间最易发生。

其中麻醉诱导不当、缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿及快速大量失血所致的循环骤停发生最为常见。

其他如酸碱平衡失调，电解质紊乱，血容量不足，迁延的低氧血症等也可引起循环骤停，但发生较慢，多为原发病达到不可逆阶段的必然结果。

6．CPCR分期与步骤经多年发展，CPCR过程已经逐步程序化、规范化。

Safar 将CPCR分成三期。

①基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏；②进一步生命支持（advanced life support, ALS）或称后期复苏；③延续生命支持(prolonged life support, PLS)或称复苏后处理。

第二节基础生命支持（初期复苏）BLS一般指现场徒手实施呼吸和循环支持，主要包括ABC三个步骤，即：A：Airway Control，维持呼吸道通畅；B：Breathing Support，口对口或口对鼻人工呼吸；C：Circulation support or Cardiac Compression，胸外心脏按压。

其主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的氧合血液灌流。

具体步骤如下一、诊断心脏骤然停搏后，能否获得急救成功，最重要的是时间问题，故及时迅速地判断心脏停搏有极重大的意义，稍一踌躇，则会失去患者获救的时机和希望。

临床上心跳骤停的诊断依据为：①神志突然丧失，对大声呼喊等强烈刺激毫无反应；②颈总动脉、股动脉等大动脉搏动消失；③呼吸停止或叹息样呼吸；④死样面孔，呈青紫或苍白色；⑤瞳孔散大，对光反应消失。

应注意脑挫伤、颅骨骨折、颅内出血、儿茶酚胺效应、安眠药中毒或使用阿托品类药物者瞳孔也会散大，应予以鉴别。

其中①、②条最为重要，只要神志突然丧失、大动脉搏动消失，心跳骤停的诊断即可成立。

诊断十分重要，因为它是整个救治过程的启动环节。

要求非常短暂、迅速、准确。

争取在20s内诊断清楚即开始实施CPR，不可因反复测血压、听心音、作心电图检查等而延误了抢救时机。

对有无脉搏的判断，早期的复苏标准一直将脉搏检查作为判断心脏是否跳动的金标准。

近十年来，一些研究结果对这一标准提出置疑，尤其是该标准在院前救治过程中非专业人员应用的研究结果证实：大多数人，如非专业人员、医学生、医护辅助人员，甚至临床医护人员检查颈动脉搏动所需时间都比标准中规定的5～10秒要长，最长可达24秒，大约只有15％的人员能在规定时间内完成脉搏检查。

此外，还有一些研究表明，现场脉搏检查的敏感性、特异性或可靠性均不理想，总的准确率仅65％，错误率高达35％。

基于这些研究结果，《2000 年国际心肺复苏和心血管急救指南》（简称《2000指南》）规定对非专业急救人员在行CPR之前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。

决定行胸外按压前,只检查生命体征，如呼吸、咳嗽(反射)或对刺激反应,无需检查是否有脉搏来确定是否需要胸外按压或电除颤。

此外，一旦诊断清楚后，应一边急救一边呼救。

文献报告，心脏复苏每延迟1分钟，存活率下降3％，除颤延迟1分钟，存活率下降4%。

因此，应尽早呼叫或电话求助于医学专业人员。

二、合适的体位患者的体位：为实施CPR,判断复苏效果，须使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。

将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。

急救者的位置:经过训练的急救者应位于患者一侧,或两人分为两侧,适于急救时人工通气和胸外按压。

三、维持呼吸道通通畅呼吸道通畅是复苏成功的先决条件。

通常采用单手抬颏法或双手托下颌法可维持呼吸道通畅。

如怀疑颈椎受损者，则严禁头后仰。

如怀疑有气道异物，则必须清除。

在现场抢救中，可采用将头后仰转向一侧、手指抠等措施，如无效时可采用改进的Heimlich法，即胸腹部推压法：抢救者站在病人背后，一手置上腹部向上用力，另一手置胸骨向后用力，两手同时猛烈连续推压3～5次，迫使肺部排出足够的空气，形成人工咳嗽，使气道内的异物排出。

对于婴儿、较小小儿以及孕妇可采用击背法或胸部推压法。

抢救者一手与一膝部支撑病儿颏部与颈部，使病儿面部朝下，另一手手掌用适当力量迅速连续地击病儿背部两肩胛骨之间的区域，这是所谓的击背法。

婴幼儿采用胸部推压法时，将病儿头低位，如同胸外心脏按压样推压胸部。

异物一时无法排出，可于环甲膜处刺入粗针，用高流量氧吹入。

但《2000指南》指出处理意识丧失的成人窒息者,救助者开始即行标准CPR,如胸外按压,可无需腹式冲击或盲目用手清除口中异物。

四、呼吸支持口对口或口对鼻人工通气是现场急救中最为简便、及时有效的人工通气法。

Tossach等于1744年首先报道人工口对口呼吸的应用。

但此后人们主要注意手法实施呼吸，直至五十年代，人工口对口呼吸技术得以重新评价，并为人们普遍接受。

正常人呼出气前段100ml来自气道死腔，是未经气体交换的空气，平静呼气时呼出气氧浓度为16%，二氧化碳浓度为4%；深吸气后的呼出气氧浓度可达18%，二氧化碳浓度可降至1%。

以这种气体作人工呼吸，可使病人的PO2达10.0～11.3kPa（75～85mmHg），PaCO2仅为 4.0～5.3kPa(30～40mmHg)。

只要正确实施人工通气，可使病人动脉氧分压与二氧化碳分压接近正常低限值。

1．口对口人工呼吸主要有单手抬颏法口对口人工通气法和双手托下颌法口对口人工通气法两种手法。

2．口对鼻人工呼吸对于不适于口对口人工呼吸的病人如牙关紧闭、下颌骨骨折或口腔严重撕裂伤等，应采用口对鼻人工呼吸。

吹入气体量成人可达800～1000ml。

如果吹入气体量过大、流速过快，则可引起胃扩张，甚至胃内容物反流误吸。

目前认为，应减慢吹气频率，吹气时间增至1.5～2秒（以往标准为1.0～1.5秒），使吹入气流压力低，不超过食管开放压，从而降低返流误吸的机会。

胸廓起伏运动表示吹气有效。

实际情况中，院前急救或院内抢救早期，由于对疾病传播的担忧，多数救治人员(包括非专业人员以及临床医护人员)并不乐意对陌生的患者进行口对口人工呼吸。

针对这一问题所进行的多项研究结果认为：CPR最初的6～12分钟，随胸廓按压起伏所形成的通气可维持接近正常的MV、PaO2，并不一定需要正压通气。

对胸外按压的同时接受与不接受口对口通气的比较结果表明两组复苏效果无明显区别。

还有研究表明，胸外心脏按压时心排出量只有正常的25％，所以也减少了维持通气灌流比例所需的通气量。

五、人工循环1878年Boehm首先描述了胸外心脏按压技术，但直到1960年，Kouwenhovn，Jude和Knickerbocker三人共同发表了有关胸外心脏按压的著名论文，胸外心脏按压技术才被人们普遍接受。

（一）心前区叩击法抢救者用拳头的小鱼际部位，在离病人前胸壁30-40cm高度处，握拳迅速有力地一次撞击胸骨中部。

必须在心搏骤停后1分钟内立即进行，因为在这种情况下，心肌尚未达到较严重的缺氧程度，一个振动刺激，可能使心搏获得恢复。

如心肌已有严重缺氧，则无效果。

如果叩击无效，应立即进行胸外心脏按压。

婴幼儿忌用。

（二）胸外心脏按压（external chest compression, ECC）1．操作要领胸外心脏按压时，病人仰卧于硬板上，急救者位于病人一侧，以一手掌根部置于胸骨中下1/3交界处，另一手掌重叠或交叉重叠于该手背上。

亦可将两手手指交叉。

两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁。

肘关节伸直，借双臂和体重的力量垂直向下压4～5cm。

按压后立即放松，使胸骨自行弹回，但手掌仍与病人胸壁保持接触。

2．心脏按压频率动物及人体研究结果证实CPR 期间按压频率>80次/分钟时血流最为理想。

《2000指南》规定按压频率为100次/分钟，按压与放松的时间比为1:1，按压幅度为4-5cm，以产生≥60～80mmHg的动脉压力才能使脑与心脏的灌注较好。

因为心跳骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断心脏按压比5次不间断按压后进行人工通气所产生的冠状动脉压要高。

在每次通气停顿以后，要连续几次按压后，脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前水平。

以前认为两人实施抢救时，每5次胸外心脏按压进行1次人工呼吸(5:1)；一人实施抢救时，按15:2交替进行，即先心脏按压15次，然后人工通气2次。

而《2000指南》新规定，气道建立之前，无论单人或双人实施复苏救治，心脏按压/通气之比例均要求为15:2，与以前的规定有所不同。