严重复合伤的急救及护理

脏压塞等危及生命的临床表现时 可在急诊室行急诊手术。有 2 处以上危及生 命的 损伤时, 可 分组 同时进 行手 术。术中 要 维持动脉压不 低于 10. 64 kPa, 确保 各重 要脏 器的 血 流灌 注 量。不少报道认为在急 诊室开 展 # 期 手术可 减少并 发症、缩 短住院时间并 降低 病死率。 严重复 合伤 术后 需进 入 I CU 观 察和监测多项生命指标 , 待情况稳定后再转入一般病房。 4 2 微创原则 ∃ 微创% 是 当今复 合伤处 置中应 该遵循 的一 个重要原则, 复合伤患者急 诊手术 的目的 是保命 而不是 彻底 解决病因。并非所有复合伤均需 手术治疗。腹部创伤处理中 必须剖腹手术的患者, 应尽量采用创伤小的手术方法和术式; 腹腔镜检查时发现的肝、脾表浅破裂或范围小的全层破裂, 可 以即时在镜下进行止血 、修补, 无 需另行开腹手术。 4 3 改变创 伤急救模式 由依托 型急诊创 伤绿色通道 二维 模式向∃ 院前创伤急救 & 急诊绿 色通道 & ICU & 康复 病房% 四 维模式转变。在治疗和护理上确 保整体性和连贯性。 5护 理 5 1 全 面评估, 初步判 断 严 重外伤 患者入 院时, 病情往 往 异常紧急, 大部分患者不能诉说病情或描述不清, 因此接诊护
[ J] . 护士进修杂志, 2003, 18( 7) : 658 [ 3] 赵晖, 胡守艳. 下肢静脉血栓形 成的预防和护 理[ J] . 职业 与健
康杂志, 2001, 17( 9) : 153 [ 收稿日期] 2007- 04- 28
严重复合伤的急救及护理
黄惠娟1, 马钦丽2 ( 1. 浙江省金华广福医院, 浙江 金华 321000; 2. 浙江省金华市中医院, 浙江 金华 321017)
合伤。 3 3 早期发生严重低氧血症 合并严重胸外伤者常见。 3 4 感染发 生率高 创伤应激激 发引起全 身炎症反应 综合 征( SIRS) , 导致机体免疫功能抑 制, 机 体易感 性增高, 易 产生 耐药菌和真菌的感染。 3 5 易发生多器官功能衰竭 4 急救的原则[ 1] 4 1 一般原则 急救 可 按 V ( 保 持呼 吸 道畅 通) 、I ( 输液 输 血) 、P( 心功能监测) 、C( 控制出 血) 顺 序进行。凡 脑外伤 有严 重受压征象、胸腹腔大出血、心搏 骤停、胸外心脏按压无效、心
∋ 274 ∋
现代中西医结合杂志 M odern Journal of Integr ated T raditional Chinese and Western M edicine 2008 Jan, 17( 2)
势, 逐日增加活动量。 2 2 4 严格禁止吸烟 烟中尼古丁可导致末梢血管收 缩, 血 流量减少, 血管内膜变化引起胆固醇沉积。 2 2 5 下肢溃疡的护理 一旦患肢皮肤破损或溃疡, 应注意 保持局部清洁和干燥, 定期换药, 抗感染和促进愈合。 2 2 6 观察出凝血倾向 按医嘱应用溶栓和抗凝药物, 每天 在固定时间服用抗凝药。在此期间应严密观察有无临床出血 倾向和出血发生。注意有无牙龈、皮肤、黏膜的自发出血。观 察尿液、大便、痰液的颜色等[ 2] , 定期进行凝血时间检测。 2 2 7 防止肺栓塞 防止患者大幅度活动, 指导患者呼吸和 有效咳嗽。如 患者 出现 呼吸 困难、胸 痛、血 压下 降应 立 即平
5 5 严 密观察病情发展, 提高 警觉性, 避免 误导 注意观 察 患者的神志、瞳孔、生 命体征、尿量、皮肤 黏膜色 泽变 化, 及 早 发现休克早期症状。在 临床护 理中, 常以血 压来判 断患者 是 否存在休克, 这是很危险 的, 在 休克代 偿期, 脑外伤 常表现 为 血压升高、脉搏变快而掩盖了内出血的例子是屡见不鲜的, 也 可能伤前有高血压 史, 伤 后内出 血, 使 血压下 降至正 常范围, 实际上已处于休克状 态的情 况; 搬 动患者 做各种 特检以 明确 病情, 由于多次搬动, 检查时间太 长, 致使患者死在检查台上。 2001 年本组曾有 1 例 男 性患 者, 29 岁, 车 祸致 腹痛 、呼吸 急 促, 15 min 急 诊 入 院, 当 时 神 志 模 糊, 面 色 苍 白, 测 血 压 15 96/ 9. 31 kPa, 脉搏 88 次/ min, 原 有高血 压史, 没有引 起高 度警惕, 为明确诊断, 送做特 殊检查, 被诊 断为∃ 肝脾 破裂、肺 挫伤, 血气胸%因为失血性休克严 重, 胸腹腔大量出血, 术后送 I CU 救治, 12 h 后患者抢救 无效死 亡, 这是一次 深刻 的教训。 事后组织全科人员讨论 , 引以为戒, 以提高抢救成功率。 5 6 防止各并发症发生 5 6 1 维持正常 的呼吸及供 氧 复 合伤患 者常因 呼吸道 梗 阻、血气胸所致的反常呼吸运动, 造成了不同程度缺氧。对有 呼吸道梗阻者迅速清除呼吸道内 分泌物, 保持气道通畅, 必要 时给予气管插管, 呼吸机辅助呼吸。 5 6 2 减少感染, 减轻损伤 对于开放骨折或大面积 软组 织损伤出血者, 及时适当给予固定、清创、止血等处理, 以免在 搬运后加重骨折或损伤 血管、神经及感染等。 严重复合伤、 昏迷或骨盆骨折、尿道损伤的患者都要留置导尿, 保持尿道通 畅, 及时观察尿量、性 状, 以 利病情 观察和 补液依 据。 ! 注 意 对颅脑损伤合并胸腹伤的观察, 昏迷患者不能诉说病情, 尤其 腹部刺激症状不明显, 极易忽视了空腔脏器的损伤, 一味追求 纠正休克后再进行, 往往 会失去 手术良 机。应在抗 休克的 同 时, 及时做好术前准备, 及时、安全送入手术室, 争取时间进行 手术治疗。 6讨 论
1 临床资料 本组共 96 例, 男 65 例, 女 31 例; 年龄 3~ 65 岁。诊断为
胸腹联合伤 32 例, 血 气胸、肺挫 伤 26 例, 腹 部外 伤合并 骨盆 骨折 14 例, 合并有颅 脑外伤 21 例, 腹部外 伤合并膀 胱破裂 3 例。其中肝脾破裂 46 例, 占 48% 。 2 目前医院救护现状
与西方发达国家相比, 我国复 合伤抢 救成功 率和康 复质 量存在较大差距, 原因分析如下。 创伤急救网络不健 全: 通 讯、运输工具落后, 在日本、美国等发达国家, 从创伤发生至救 护车到达的时间平均为 5 min; 在我国大部分地区由于通讯和 运输工具落后, 时间 30~ 60 min, 使很多患者错过抢救的黄金 时间。 缺乏专业化 创伤救 治中心: 没有 固定的 创伤急 救从 业人员, 使复合伤救治 的成功 率和致 残率不 尽如人 意。 ! 创 伤急救模式不完善: 缺 乏整体 性和连 续性。 ∀高 新技术 含量 低: 远程医学、电子技术和计算机技术尚未普及。 3 复合伤临床特征 3 1 应激反应严重 由于神经- 内分泌反应调控机制 , 机体 处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态, 内环境严重 紊乱。 3 2 休克发生率高 易发生低血容量性休克, 尤其是胸腹联
现代中西医结合杂志 M odern Journal of Integrated T raditional Chinese and Western M edicine 2008 Jan, 17( 2)
∋ 275 ∋
士应立即对伤情的严重性作出初步的评估。如患者的一般情 况、意识、瞳孔、呼吸、血压等来判断受伤的器官活动性出血的 程度, 同时询问受伤的情况, 尽可能配合医生应用各种穿刺等 手段, 在短时间内判断伤情, 以便实施进一步抢救工作。 5 2 输液时机 有关 复合伤 输液的 时间何 时最为 恰当? 这 是至今仍有争议的问题。美国 M attox 等对 1 000 余例穿透伤 ( 其中部分为复合伤) 患者进行随机的立即和延迟输液治疗比 较。结果显 示, 早期、大剂量、快速 的输液 并非对 所有复 合伤 患者有益。 5 3 输液的量和内容 在早期的战伤救治中, 曾给予数倍于 失血量的晶体液, 虽然暂时取得扩容的效果, 但以后组织水肿 及肾功能不全等发生率 很高。近年 研究表 明, 输 入全失 血量 或 1. 5 倍失血量的 液体反 而降低 创伤后 的生存 率。因此, 提 出∃ 控制性复苏来治疗创伤 失血性 休克% 和∃ 允 许的低 血压复 苏术% 概念, 也就是说, 在出血得到控制以前, 只需要将血压维 持在保 证 重要 脏 器 灌 注的 水 平 即 可( 通 常 为 收 缩 压 10. 64 kPa) , 更高的血压反而 会造成 失血增 加, 组 织水肿 加重, 重要 脏器功能受损( 脑、肺等) 。复苏 过程中, 高渗 盐、胶体和 血管 扩张剂的同 时使用对缓解 微循环障 碍有很 大益处, 也 有利于 缓解病理性氧供依赖性氧消耗。 5 4 合理选择给药途径 5 4 1 静脉途径 要求护士早期补液, 迅速建立 2 条以上静 脉通道, 尽快恢复有效循环血量, 是抢救出血性休克的关键之 一。抢救时注 意, 受伤 的肢 体不 能输 液, 据 静脉 循环 血 液分 布, 通路途中若有严重的创伤所引起的静脉破裂出血, 则所输 入的液体及全血不能迅速回流到心脏, 进入循环, 这样就不能 达到恢复有 效循环血量 的目的, 应考 虑如下 的选择: 下 腹、 腹部严重创 伤出血患者, 应选 用前上 臂静脉、头静 脉、贵 要静 脉。 头、上肢或胸部外伤, 可选用大隐静脉。 ! 颈内静脉置 管是任何部位创伤的首选, 因该处离心脏最近, 输入的液体能 迅速进入体循环, 达到 增加有 效循环 的目的。本 组曾有 1 例 车祸所致复 合伤 伴骨 盆骨 折的 患者 , 来 院时 神 志不 清, 血压 5. 32/ 0 kPa, 其中一路大隐静脉置管, 快速输 入代血浆 与平衡 液, 血压不见回升, 检 查各循 环部位 无阻塞 现象, 加快输 液仍 无济于事, 经改颈内静脉穿刺后, 血压改善, 后检查发现 , 下腹 有多处静脉血管破裂, 液体不能进入有效循环, 故血压不能回 升, 不能达到目的。临床 实践证 明, 通过外周静脉和中心静脉 途径给药补液是最常见急救方式, 静脉置管被临床广泛应用。 5 4 2 气管途径 已报道 的通过 气管途 径用于 急救的 药物 有肾上腺素、利多卡因、阿 托品、异丙肾 上腺素、纳洛 酮、安定 等。对于心搏骤停者 , 可 通过气 管插管给 予肾上 腺素和 阿托 品。但气管给药有其 特殊要 求, 常规剂量 的肾上 腺素气 管给 药基本不起救治作用[ 2] 。10 倍常规 剂量才有疗效, 大多药物 气管给药的 有效剂量基 本上是静 脉给药 剂量的 2~ 5 倍。另 外气管给药 也有局限性: 无论是 晶体液 还是胶 体液均 无法通 过此途径给予; 一些药物 对肺泡 内皮细 胞及呼 吸道黏 膜有毒 性, 也无法通过气管途径给药。