判断PICC导管异位的一种新方法要点
PICC 导管异位原因及预防研究进展
PICC 导管异位原因及预防研究进展王芳【期刊名称】《护理实践与研究》【年(卷),期】2016(013)013【总页数】3页(P15-16,17)【作者】王芳【作者单位】合肥市安徽省胸科医院肿瘤二科【正文语种】中文经外周静脉中心静脉置管(PICC)具备留置时间长，并发症少、能够安全输注化疗药物、高渗性药物、肠内营养等刺激性药物、保护血管、减轻患者痛苦等优点，目前已在临床一线的静脉治疗中得到了广泛的应用。
但在日常的护理工作中，PICC并发症的发生与处置总是一线护理人员经常碰到且是必须面对的问题，各种并发症中尤其以异位最为常见，有文献研究显示异位发生率为6%～10%[1]。
现就PICC导管异位原因、预防措施及处理方法进行综述如下。
目前取得共识的PICC头端位置是位于上腔静脉内，但对于理想端头位置还有争议，主流意见认为在上腔静脉下1/3处，靠近上腔静脉与右心房交界处[2-4]。
蔡志云等[5]对患者置管至预定长度后，在导管头端连接透明的输液延长管并充满生理盐水，使导管与大气相通，指导患者深呼吸，同时观察延长管内水柱的波动情况，若水柱向心脏方向流动，则判定置管到位；若水柱在管口波动或溢出则判定为导管异位。
张玉霞等[6]同样是根据置管后患者的呼吸运动对导管水柱波动来判断导管是否异位；还有最新的心电定位方法，就是在导管送入上腔静脉后，暂不退出导丝，将预先消毒好的导线连接在导丝的末端，可匀速从管内推注生理盐水，就可在心电监护下观察P波的变化。
姚辉等[7]研究发现，当导管尖端位于上腔静脉和右心房上部时，会出现特征性的高尖P波，从而判断导管位置。
上述方法在一定程度上有利于快速判断PICC异位，但缺乏临床大样本的验证，无论是常规的PICC盲穿还是超声引导下的PICC置管术，从安全性和准确性来说，最终还是应借助X线摄片来判断是否发生异位。
美国输液护士协会(INS)指南中把X线胸部片看作为PICC 术后确定头端位置的首选方法。
呼吸运动用于判断PICC置管异位
·论 著·呼吸运动用于判断ＰＩＣＣ置管异位张玉霞，周曰莲摘要：目的探讨呼吸运动在判断ＰＩＣＣ置管异位中的作用。
方法将４００例行ＰＩＣＣ置管患者随机分为对照组和观察组各２００例，对照组按常规置入ＰＩＣＣ，置管后行Ｘ线摄片判断导管位置；观察组置管后根据呼吸运动观察ＰＩＣＣ导管水柱的波动以判断置管后有无异位，并据此调整导管位置。
结果置管后Ｘ线摄片显示，对照组ＰＩＣＣ置管异位率为１０．５％，观察组异位率为１．０％，两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。
结论在ＰＩＣＣ置管后行呼吸运动致导管水柱波动，可间接反映导管异位情况；根据导管水柱波动调整导管位置可显著降低导管异位率，提高一次性置管成功率。
关键词：肿瘤； 化疗； ＰＩＣＣ； 导管异位； 呼吸运动中图分类号：Ｒ４７２．９ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００１ ４１５２（２０１３）１４ ０００９ ０２ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１３．１４．００９Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｍｏｔｉｏｎ ｉｎ ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ＰＩＣＣ ｌｉｎｅｓ∥Ｚｈａｎｇ Ｙｕｘｉａ，Ｚｈｏｕ Ｙｕｅｌｉａｎ∥（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｄｏｎｇｙｉｎｇ，Ｄｏｎｇｙｉｎｇ ２５７０９１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｍｏｔｉｏｎ ａｐｐｌｉｅｄ ｔｏ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｃｅｎｔｒａｌ ｃａｔｈｅ－ｔｅｒ（ＰＩＣＣ）ｌｉｎｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ４００ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ａ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ａｎ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，ｗｉｔｈ ２００ｉｎｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｆｏｒ ＰＩＣＣ ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｉｐ ｏｆ ＰＩＣＣ ｌｉｎｅ ｗａｓ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｗｉｔｈ ａｎＸ－ｒａｙ；ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，ＰＩＣＣ ｔｉｐ ｌｏｃａｔｉｏｎ ｗａｓ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｂｙ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｍｏｔｉｏｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｆｌｕｃｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｗａｔｅｒｃｏｌｕｍｎ ｉｎ ＰＩＣＣ ｌｉｎｅ，ａｎｄ ｔｈｅ ｔｉｐ ｗａｓ ｒｅａｄｊｕｓｔｅｄ ｉｆ ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ Ｘ－ｒａｙ ｒａ－ｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｗａｓ １０．５％ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ １．０％ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，ｗｉｔｈ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｍｏｔｉｏｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｆｌｕｃｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｗａｔｅｒ ｃｏｌｕｍｎ ｉｎ ＰＩＣＣ ｌｉｎｅ ｃａｎ ｉｎｄｉｒｅｃｔｌｙ ｒｅｆｌｅｃｔ ＰＩＣＣ ｔｉｐ ｐｏｓｉ－ｔｉｏｎ，ｓｏ ｔｈａｔ ｉｔ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ｔｏ ｒｅａｄｊｕｓｔ ｔｈｅ ｔｉｐ ｔｏ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｔｕｍｏｒ； ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ； ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｃｅｎｔｒａｌ ｃａｔｈｅｔｅｒ（ＰＩＣＣ）； ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｔｉｐ； ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｍｏｔｉｏｎ作者单位：东营市人民医院心内科（山东东营，２５７０９１）张玉霞：女，本科，主管护师收稿：２０１３ ０２ ２７；修回：２０１３ ０３ ２４ 经外周静脉穿刺中心静脉置管（Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ Ｉｎ－ｓｅｒｔｅｄ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｃａｔｈｅｔｅｒ，ＰＩＣＣ）常用于肿瘤化疗患者。
导管异位预防及处理方法
导管异位预防及处理方法1.传统方法：置管中让患者头转向穿刺侧手臂45°～60°，下颌靠近置管侧的肩部防止导管误人颈内静脉。
但是传统的转颈法在意识障碍和昏迷患者中，患者不能自主配合，需要助手帮助其完成转颈；而在颈部巨大肿物患者中要求头偏向一侧时，由于肿物牵拉患者自身会明显感觉不适、紧张，造成肌肉僵硬、血管平滑肌痉挛从而增加送管的难度。
2.超声复位法：使用超声技术能清楚显示导管，及时发现异位的导管。
使用超声探头寻找最佳加压位置，可轻松地对异位导管进行适时纠正。
此方法既降低操作难度，也避免了射线对人体的伤害，但在增加局部阻力的同时，应避免长时间压迫颈静脉导致迷走神经反射。
3.体位调整法：联合抬高床头45°，置管侧上肢外展90°，或与躯体呈160°等改变体位的方法可缓解锁骨、第一肋骨对锁骨下静脉的影响从而顺利送管。
但是由于年老体弱的患者无法很好配合该方法，因此也有一定的局限性。
4.部分导丝外撤联合按压颈内静脉法：将部分导丝外撤利用导管在管腔中漂浮的原理，当置人导管20cm时，撤出3-5cm导丝，导管由于自身重力作用下垂，使导管朝向上腔静脉行走，能够降低导管异位的发生率。
5.单鼻孔联合导管前端漂移法：送管时指导患者吸气时用另一食指按压一侧鼻孔，呼气时采用张口缩唇方式，将食指移除，保证深吸慢呼，一呼一吸时间保持在8-10s。
操作者在患者吸气时送管，呼气时停止，送管至预定长度。
患者单鼻孔吸气时胸腔内负压进一步增高，回心血量增多，回流加速，从而顺利进入上腔静脉，提高置管成功率。
6.心腔内电图定位技术：在置管过程中监测导管尖端是否在正确位置的方法，采用腔内心电图描记P波的变化，来检测导管尖端位置是否准确。
此方法定位精准，且置管与定位一体化，在置管中就能发现异位，并能及时调整，无需在置管术后再反复复位。
7.胸部X线：通过X线拍片诊断导管尖端位置是我国的金标准，但此方法发现问题时还需后期干预复位，花费成本较大，且增加了患者的辐射暴露及护士的工作量。
PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响
PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响PICC（经皮颈锁骨静脉中心导管）置管是一种常见的治疗手段，可以为需要长期静脉输液或药物治疗的患者提供方便。
在进行PICC置管时，送管方法的选择对导管的位置以及患者的舒适度都有重要的影响。
本文将探讨PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响。
第一种送管方法是盲推送管法。
这种方法是通过盲目地将导管从皮肤穿刺处推进，直到导管达到目标位置。
这种方法简单快捷，但是由于无法准确掌握导管的位置，容易导致导管的异位。
导管异位可能会导致输液不畅、血栓形成、导管脱落等并发症，严重影响患者的治疗效果和安全性。
由于盲推送管法无法准确掌握导管的位置，患者在置管过程中可能会感到不适，增加对治疗过程的恐惧和焦虑。
盲推送管法在PICC置管中的应用受到一定的限制。
第二种送管方法是超声引导送管法。
这种方法是通过超声引导下将导管准确送入到目标位置。
超声引导技术可以实时显示导管在血管内的位置，准确掌握导管的位置，大大降低了导管异位的风险。
与盲推送管法相比，超声引导送管法的优势在于导管位置准确、安全性高、并发症发生率低。
患者在接受超声引导送管法时，可以清晰地看到置管过程，感到更加安心和舒适。
超声引导送管法在PICC置管中得到了广泛的应用。
通过以上对比可以看出，PICC置管中盲推送管法和超声引导送管法两种送管方法对导管异位和患者舒适度都有显著的影响。
在临床实践中，应当根据具体情况选择合适的送管方法，以提高置管的成功率和患者的舒适度。
值得注意的是，在进行PICC置管时，除了选择合适的送管方法外，还需要关注以下几点，以最大程度地降低导管异位和提高患者的舒适度：1.选择合适的导管：不同类型的导管适用于不同类型的患者，应当根据患者的情况选择合适的导管，以减少异位的风险。
2.严格的术前准备：在进行PICC置管前，需要进行详细的术前准备工作，包括患者的评估、皮肤的清洁消毒、导管选择等。
3.术中监测：在进行PICC置管过程中，需要进行术中监测，以及时发现并解决可能出现的问题，保证置管的成功和安全。
后撤导丝法在PICC置管预防导管异位中的应用
后撤导丝法在PICC置管预防导管异位中的应用作者：曹靖，鞠进来源：《护理实践与研究》 2018年第23期【摘要】目的探讨后撤导丝法在PICC置管预防导管异位中的应用效果。
方法选取2015 年2月至2018 年6月置入PICC导管的患者326例，随机将其等分为试验组和对照组，试验组在导丝尖端达到锁骨下静脉后撤出部分导丝，对照组在导丝尖端达到锁骨下静脉后不撤出导丝，放置PICC导管后比较两组导管颈内静脉异位的发生情况。
结果试验组导管颈内静脉异位的发生率低于对照组(P＜0.05) ，试验组的患者舒适度及满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05) 。
结论后撤导丝在PICC置管中能有效预防颈内静脉导管异位，提高患者舒适度及满意度。
【关键词】导丝;导管异位;应用doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.23.062经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是经外周静脉穿刺，导管尖端位于上腔静脉中下 1 /3 处的中心静脉导管放置方法，广泛应用于长期需要化疗的患者，避免化疗药物对外周静脉的刺激破坏作用，可有效建立良好的静脉通道，是一种简单、安全、不易滑脱的输液方法。
但由于PICC 在临床应用中可发生多种并发症，如导管堵塞、穿刺点出血、机械性静脉炎、血栓性静脉炎、导管异位等，而导管异位是其中最常见的并发症，相关报道其发生率为12.5%～24.6%［1］。
发生导管异位原因可能与患者有手术史、PICC入路静脉的路径过长、同侧手臂 PICC置管史及放疗史、血管瓣膜或分叉的解剖变异，与置管后尖端到达最佳位置锁骨下静脉后未后撤导丝有关［2］。
为进一步研究后撤导丝在PICC置管中是否有预防导管异位的作用，我院对需行PICC的326例患者进行比较探讨。
现报道如下。
1资料与方法1.1临床资料选取2015年2月至2018年6月我院行PICC置管的患者326例，随机等分为试验组和对照组，其中试验组男85例，女78例; 年龄( 53.20±5.8) 岁，穿刺贵要静脉115例，穿刺肱静脉48例。
PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响
PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响PICC置管是一种常见的医疗操作，旨在为患者提供长期的静脉输液管道。
对PICC置管的两种不同的送管方法以及其对导管异位和患者舒适度的影响进行深入研究仍然是少数。
本文旨在探讨PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响，并为临床工作提供一些参考。
1.导管异位的影响我们需要了解两种送管方法是如何影响导管的异位情况的。
对于PICC置管来说，导管的位置对于患者的治疗效果和生活质量至关重要。
药物的输注，血液的采集等都需要导管位置准确。
目前PICC置管有两种主要的送管方法，分别是股静脉送管和上肢浅静脉送管。
研究发现，上肢浅静脉送管相对于股静脉送管来说，导管的位置更加稳定，更不易发生异位。
这是因为上肢浅静脉送管导管的路径更加直接，相对较短，输液管道更加直通，不易出现弯曲等情况，因此更不易导致导管异位的发生。
导管异位不仅会影响患者的治疗效果，还可能会引发一系列的并发症，如局部感染、血栓形成等，极大的增加了患者的痛苦和不良反应的发生。
选择合适的送管方法对于减少导管异位的发生至关重要。
2.患者舒适度的影响除了导管异位的影响，两种送管方法还会对患者的舒适度产生影响。
在PICC置管过程中，患者通常会出现一定程度的疼痛和不适感。
送管方法的不同也会对患者的舒适度产生一定程度的影响。
据研究显示，相较于股静脉送管，上肢浅静脉送管的操作过程更加简单快捷，损伤更小，对患者的创伤更加轻微。
在送管过程中，上肢浅静脉送管需要创伤更小的部位，损伤更小，疼痛感也相对较轻。
上肢浅静脉送管的导管路径更加直接，输液管道更加畅通，输液速度更快，可以减少患者等待的时间，提高了患者的满意度。
而相对而言，股静脉送管的操作过程较为复杂，损伤范围更广，对患者的创伤更大。
送管需要在股部进行操作，损伤更大，疼痛感更加明显。
而且由于股部的肌肉活动更频繁，导管也更容易受到外力的干扰，导致疼痛感更加剧烈。
两种送管方法对于患者的舒适度都会产生一定的影响。
picc颈内静脉异位误判一例分析及预防措施
2019 年第 6 卷第 81 期2019 Vol.6 No.81107临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical LiteraturePICC 颈内静脉异位误判一例分析及预防措施孙志霞，那桂萍，王艳君，王凯旋，王 芬（河北省中医院静脉置管室，河北 石家庄 050011）【摘要】目的 分享一例甲状腺胶质潴留性囊肿患者误判为PICC 导管颈内静脉异位的置管经验。
方法 按常规方法行B 超引导下PICC 穿刺成功，送入导管至预测深度，B 超扫描过程中误将甲状腺囊肿囊内的胶质判定为异位于颈内静脉的PICC 导管，拔管至20 cm 进行调整，发现颈部无回声区仍有管状强回声，后认真寻找颈总动脉前外侧颈内静脉再次判断后配合心电引导定位成功置管。
讨论 置管中有疑问应追踪患者既往病史，同时正确判断颈内静脉，而且应用多种方法进行导管前端定位会提高置管的成功率。
【关键词】甲状腺囊肿；颈内静脉；心电引导PICC【中图分类号】R543.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.81.107.01近年PICC 定位有了多种方法，我院综合各种方法的优缺点，设备使用飞利浦HD3彩色多普勒超声诊断仪（B 超）采用锁骨下静脉扫描法、颈内静脉排除法、腔内心电引导法[1]及最终拍片保存病历资料用来提高PICC 置管的一次成功率。
现有一例甲状腺囊肿误判为颈内静脉导管异位的患者介绍给大家。
甲状腺是人体最大的内分泌腺，甲状腺囊肿B 超声像图特点：腺体内可见圆形或类圆形液性暗区，暗区内可见点状或带状回声[2]。
与它相邻的颈内静脉有研究显示其走向呈现由颈总动脉的外侧逐渐转向动脉的前外侧，同时静脉的深度逐渐变浅[3]，该血管B 超扫描横断面呈椭圆形，管腔内为无回声，有时可见静脉瓣，探头加压管腔可压扁，血流频谱呈三峰型[2]。
两者均紧挨颈总动脉，图像上易混肴。
现将置管经验分享如下。
PICC置管中常见问题的预防与处理
PICC置管中常见问题的预防与处理一、原发性导管异位（1）观察与判断①送至预测长度后，可用超声判断是否异位至颈内静脉②根据置管过程中心电图P波改变判断导管是否发生异位。
③症状和体征。
患者主诉颈部过水声、手臂/肩部疼痛、胸闷/胸痛、心悸，应警惕导管异位。
（2）预防与处理①匀速送管、动作轻柔。
送管将至颈部时，应采用颈内静脉压迫法降低导管异位的风险。
②掌握正确的体外测量方法，监测并发症的发生。
③宜用超声引导，可判断导管颈内静脉异位并可及时调整。
④宜用心电导联尖端定位技术降低导管异位风险。
⑤复位时应保证最大无菌屏障和无菌操作。
⑥导管复位可采用坐位或站位推注生理盐水或X线透视、模拟定位机、数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）技术下操作。
复位后应行胸部X线检查确认尖端位置并记录。
⑦反复调整后仍异位，提示可能存在血管解剖异常，该导管应谨慎使用。
二、送管困难（1）观察与判断表现为送管有阻力、导管无法推进如出现导管回弹现象，表现为部分导管不能抽出回血；血管痉挛所致送管困难，送管超过10~15cm时可出现送管阻力增大、送管夹闭感、退管紧缩感。
（2）预防与处理①置管前充分评估手术史、置管史、血栓史、穿刺血管情况，详细询问与穿刺血管有关的病史。
②尽量选择上臂粗、直、静脉瓣少的静脉，送管速度不宜过快。
③送管困难时不应强行送管，应分析查找原因。
④如果出现送管阻力增大，退管夹闭感，用超声检查穿刺血管，如血管管径变小，考虑为血管痉挛导致的送管困难。
⑤应与患者保持良好交流，采取热疗等方式降低应激反应强度、血管痉挛风险。
⑥静脉瓣丰富的血管，可边推注生理盐水边送管。
⑦送管受阻时，协助改变体位，可外展置管侧上肢与身体纵轴呈≥90°角，或改为坐位、半坐位。
三、送导丝困难（1）观察与判断表现为穿刺时回血良好，送导丝有阻力，无法推进。
（2）预防与处理①确保穿刺针尖斜面完全在血管内。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
动、正压通气、高压注射或者冲管技术等有关…】。导管异位极 易导致静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症Ｉ“】，还可引起心 律失常、血管穿孔、脑神经受损、心脏压塞等较为严重的并发 症【１５Ｉ，尤其是继发性导管异位早期可无症状，容易受到忽视。 美国输液护士协会２０１１版实践指南Ｉ ６Ｉ中指出，置管后必须使 用胸部ｘ线摄片确认导管头端位置，但对于导管留置期间多 长时间需再次确定导管尖端位置未予规定。临床中也未对长 期带管的患者常规定期进行胸部ｘ线摄片确认导管头端位 置。分析原因可能是反复的ｘ线摄片会增加患者经济负担、 ｘ线负荷量，是否需要存在争议。继发性异位的观察逐渐受到 关注¨”。腔内心电图定位技术可以在置管过程中即时发现导 管异位，提高头端位置的准确率，但它是将心电电极与ＰＩＣＣ 管的导引钢丝相连获得腔内心电信号，ＰＩＣＣ置管成功确定导 管尖端位置后需将导引钢丝撤出，因此该方法不适用于继发 性异位的判断。咳嗽时滴速观察法，能够在患者输液过程中随 时嘱咐患者配合咳嗽动作完成。方法简单有效，对发现并及时
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—７０８８．２０１６．０９．０１３
滴速变化。判断导管尖端位置入上腔静脉的方法：咳嗽末期液 体滴注的连续性中断，有明显的停顿，停顿时长为０．５。１．０
ｓ；
作者单位：７１００３８西安，第四军医大学唐都医院胸外科
通信作者：李沛，Ｅｍａｉｌ：ｐｅｉｙａｎ９２１００＠１６３．ＣＯＩＴＩ
出现向术侧偏头动作或术侧上肢内收动作影响液体滴速，占
９４．２９％，可疑异位入腋静脉及颈内静脉。上述３５例患者，经再
次送管，最终均达到导管入上腔静脉判断标准——咳嗽末期
液体滴注停顿。２５２例患者置管后均使用ｘ线摄片确认导管 头端位置，２５１例为上腔静脉下１／３段，１例入右心房，首次置 管成功率１００．００％。咳嗽动作对滴速影响观察法判断导管尖
１００．００％ｆ２５２／２５２）．
Ｉｔ ｓｕｇｇｅｓｔｓ ｔｈａｔ
ｃａｎ
ｒａｔｅ
ｏｆ ｆｉｒｓｔ ＰＩＣＣ ｉｎ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ａｌｓｏ
１００．００％（２５２／２５２）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
ｔｈｅ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ Ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ＰＩＣＣ ｍｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｉｔ ａｐｐｌｉｅｄ
Ｉｎｔｒｉｎｓｉｃ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ
随着ＰＩＣＣ技术在Ｉ靥床中的广泛应用，与其相关的并发症 越来越受到关注。导管异位是ＰＩＣＣ的常见并发症，也是导致 非计划拔管的主要原因…。异位可发生于术中和术后，术中异 位的发生和置管操作方法及个体血管情况有关，有研究报道， 术中异位发生率在１２．５％。２５．０唰２－３１。为了提高导管头端的到 位率，临床中最常用的方法是Ｘ线透视下置入ＰＩＣＣ（４Ｉ、超声技
ｔｏ
ｂｅ
ｄｅｔｅｃｔ ｔｈｅ ｍｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ＰＩＣＣ．
ｖｅｎｏｕｓ；
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ｃｅｎｔｒａｌ
ｐｌｅｕｒａｌ ｃａｖｉｔｙ
Ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｔｉｐ；
ａｓｓｅｓｓ
ｃａｔｈｅｔｅｒ№Ｆａｎｇ，Ｗｕ Ｍｅｉｎｉ，Ｌｉ
ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ Ｍｉｌｉｔａｒｙ．Ｍｅｄｉｃａｌ
ｔｈｅ ｍｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｃｅｎｔｒａｌ
Ｗｅｎｘｉｎ，Ｌｉ Ｐｅｔ＊．＊Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｏｆ
Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔａｎｇｄｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
端是否入上腔静脉正确率１００．００％。这与张玉霞和周日莲¨０提
出的观察呼吸运动可用于判断ＰＩＣＣ置管头端位置的原理一 致。本操作方法更为简便，只需导管送入后连接输液器，患者 完成咳嗽动作，观察液体滴速变化即可，观察指标更易判断。 该方法也可很好地应用于患儿及意识障碍但咳嗽反射仍存在
再次送管，最终均达到导管人上腔静脉判断标准——咳嗽末
２５２），２５２例患者首次置管成功率为１００．００％（２５２／２５２）。结论咳嗽动作对滴速影响观察法对于ＰＩＣＣ 导管异位的判断有效、方便，对于置管过程中及后期继发性异位的判断具有很好的应用价值。
【关键词】导管插入术，中心静脉；导管异位；胸膜腔内压
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｎｒｓｉｎｇ
ｎ啜龇ｈ：ａ
ｎｏｖｅｌ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ
ｃａｔｈｅｔｅｒ（ＰｔＣＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｔｈｅ ａｃｄｏｎ ｏｆ ｃｏｕｇｈｉｎｇ
ｗａｓ印ｐｈｅｄ
ｔｏ
２５２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｏｂｓｅｒｖｉｎｇ
ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｄｒｉｐｐｉຫໍສະໝຸດ ｇ ｓｐｅｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ
Ｓｕｃｃｅｓｓ
Ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｉｓ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ ｗａｓ
意参与本研究，并签署知情同意书者。排除标准：（１）有各种 Ｐ１ＣＣ禁忌证；（２）患者深度意识障碍，无咳嗽反射；（３）胸部疼 痛明显，不能完成咳嗽动作者。 ２．方法。（１）置管及判断方法。由取得置管资质护士按常 规置入ＰＩＣＣ导管，不撤导丝，回抽见回血后，脉冲导管，接液 体，液体滴速调节到最大，随后嘱咐患者用力咳嗽，观察液体
１．一般资料。便利选取２０１４年５月至２０１５年５月在我 科实施ＰＩＣＣ的２５２例患者，男１３５例，女１１７例，年龄４７～ ８ｌ岁；肺癌７５例，食管癌１７７例。该研究的计划及开展符合医 院伦理委员会的要求（ＴＤＬＬ．２０１４０８９）。入选标准：（１）化疗或
长期输液需行ＰＩＣＣ者；（２）经评估可行ＰＩＣＣ；（３）能够经指导 配合完成咳嗽动作者；（４）存在咳嗽反射的意识障碍者；（５）同
体滴注产生明显影响。在本研究中，观察呼吸运动对液体滴速
影响不明显，咳嗽动作对液体滴速影响明显，咳嗽末期可观察 到液体滴注出现明显的停顿，停顿时长为０．５～１．０ ｓ。但胸外系 统管腔不受咳嗽时胸腔压力变化影响。当导管头端位于胸外 系统时，即异位于上腔静脉以外静脉时，管腔不受胸腔压力变
万方数据
・６９０・
判断导管尖端位置进入颈内静脉的方法：液体滴速不受咳嗽
万方数据
空国塞旦坦理塞圭２Ｑ！§生３旦！！旦筮３２鲞箜！翅￡丛！』￡！竖盥！望：丛塑ｈ！！！Ｑ！§，ｙ塑：３２：盟！．２
６８９・
影响，但大幅度的术侧偏头动作影响液体滴速；判断导管尖端 位置人腋静脉的方法：液体滴速不受咳嗽影响，但术侧上肢大 幅度的内收动作影响液体滴速。（２）材料。①导管：均采用前段 开口ＰＩＣＣ导管（美国巴德），型号４ Ｆ或５ Ｆ；②固定敷料：选 用３ Ｍ透明贴膜；③导管接头：选用可来福正压接头；④精密 输液器。（３）评价标准。美国输液护士协会２０１ １版实践指南建 议胸部Ｘ线摄片是ＰＩＣＣ头端定位的金标准ｆ７１。本次研究２５２ 例患者置管后均使用ｘ线摄片确认导管头端位置。凡未沿血 管进入上腔静脉及误人其他静脉，如颈内静脉、腋静脉、胸壁 静脉、无名静脉等均记为导管异位，但不包括导管过长进人心 房。 结果 １．２５２例患者置管过程中，导管预定刻度完全送入后，２１７ 例患者出现咳嗽末期液体滴注停顿，３５例患者未出现。３５例 患者中，１８例患者出现大幅度的偏头动作影响液体滴速，１５ 例患者出现大幅度的上肢内收动作影响液体滴速，２例患者头 部和术侧肢体活动均对液体滴速无影响。上述３５例患者，经
２５
端位置，不仅可应用于置管过程中，也可很好的应用于继发性 导管异位的判断。美国输液护士协会２０１ １版实践指南【６】中提 出，ＰＩＣＣ导管异位分为原发异位和继发异位。原发异位发生 在置管过程中，继发异位可发生在导管留置期间的任何时间。 与胸腔内压的改变、充血性心力衰竭的发生、上肢或颈部的活
１例为上腔静脉下ｌ／３段，１例人右心房。咳嗽动作对滴速影响
此咳嗽时滴速观察法能够在置管过程中有效发现导管异位， 及时进行调整，避免了二次调管，很大程度上保证了首次置管 成功率。该方法在临床应用中取得了良好的效果，现报道如
下。
资料与方法
术Ｉｓ圾腔内心电图定位技术１６指导ＰＩＣＣ的置人。但国内大部
分医院不具备设备条件，同时超声不能穿透骨骼，只能探测到 锁骨下静脉，不能显示ＰＩＣＣ全部静脉走向，发生导管异位时 不能做到完全判断。腔内心电图定位技术可以在置管过程中 及时发现导管异位，提高头端位置的准确率。但它需有相应的 设备，对操作者有较高的正确识别心电图的技术要求。很多医 院选择置管后前往相关检查科室进行胸部透视或ｘ线摄片确 定导管头端位置，发现异位后再进行调整。这样增加了感染概 率、患者经济负担、护理工作量以及ｘ线负荷量，同时也降低 了首次置管成功率及患者满意度。术中导管异位的判断逐渐 成为首次置管成功的关键。由于咳嗽时会改变胸膜腔压力，因
观察法判断导管尖端是否入上腔静脉正确率１００．００％，首次置管 成功率１ ００．００％。 讨论 １．咳嗽时滴速观察法判断ＰＩＣＣ导管尖端位置的原理。从 贵要静脉等外周静脉到上腔静脉前属于胸外系统，上腔静脉 到右心房属胸内系统。ＰＩＣＣ导管尖端位于上腔静脉，沿胸腔 内循环系统输入药物。呼吸运动可使胸腔压力发生变化，因胸 内系统管腔受呼吸胸腔压力变化影响。在吸气时，胸腔容积加 大，胸腔负压值进一步增大，使胸腔内的大静脉和右心房更加 扩张，压力进一步降低，因此有利于外周静脉的血回流至右心 房，呼气时则情况相反【８】。特别是当患者咳嗽时，胸膜腔内压力 会剧烈升高，导致上腔静脉、右心房内压迅速升高，不利于外 周静脉的血回流至右心房，甚至产生离心方向的血流ｆ９】，对液
ｏｆ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ’帆７１００３＆Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｌｉ Ｐｅｔ，Ｅｍａｉｌ：ｐｅｉｙａｎ９２１００＠１６３．ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｃｅｎｔｒａｌ