胃癌术后吻合口瘘诊治
胃癌术后吻合口瘘
外 院急诊 手术 ， 术 中证 实 为 胃空 肠 吻合 口小 弯 侧 瘘 口， 有 内容 物外 溢 ， 给予 吻合 口瘘修 补 ， 胃造瘘 ， 空肠 造瘘 术 ， 术 后 经综合 治疗 痊愈 。
２ 鉴 定 结 果 ２ ． １ 患 方 认 为
手术 前后 未进 行常 规检 查 ， 不 合规 定 ； 患者 家属 反 映情 况 后 ， 医院 重 视 不够 ， 导致 延 误 治 疗 ， 使 患 者 身心 受到 伤害 。
Ｑｉ ｎ ｇ ｄ ａ ｏ Ｍｅ ｄ Ｊ， ２ ０１ ４， Ｖｏ ｌ ４ ６ Ｎｏ ． ６
・
医 鉴 案 例
・
胃癌 术 后 吻合 口瘘
１ 病 情简 介 患者 ， 男， ７ ５岁 ， 农 民， 于 半 月 前 无 明 显诱 因 出
现上 腹饱 胀 ， 无 发热 ， 无返 酸 ， 无恶 心 呕吐 ， 无 腹 痛 腹
住院， ６月 ８ 日手 术 ） 。
３ ． ２ 本病 例手 术前 诊 断明确 ， 且做 了必 要 的辅 助检 查如 血 常 规 、 血型、 肝 肾功 、 输 血 五项 、 血凝 检 查 、 拍 胸部 正位 片 ， 肝 胆胰 脾彩 超 ， 但不 够全 面 。①患 者高
龄， 有长 期 吸烟史 ， 心 肺 功 能 的 检查 应 属 必 要 ， 对 于
系。
（ ２ ） 鉴定 结论 ： 本 病 例 属 于 四级 医疗 事 故 ， 医方
承 担次 要责 任 。 ３ 案 例 分 析
泻等 ， 于 ２ ０ １ ０ ． ６ ． １去 青 岛某 医 院就 诊 ， 胃镜 病 理 示 “ 胃体 腺 癌” ， 未 做 治 疗 。于 ２ ０ １ ０ ． ６ ． ６以“ 胃恶 性 肿
术前 病情 评估 以及 术后 心肺 并发 症 的预 防也会 提供
胃肠术后吻合口瘘观察与护理课件
目录
• 吻合口瘘概述
• 吻合口瘘的康复与随访
吻合口瘘概述
定义与分类
定义
吻合口瘘是指手术后吻合口处出 现病理性裂隙，导致肠内容物外 泄和感染。
分类
根据发生时间和严重程度，吻合 口瘘可分为早期瘘和晚期瘘，以 及高流量瘘和低流量瘘。
发生原因
手术因素
感染因素
手术操作不当、吻合口张力过大、血 供不足等。
选择合适的手术方式
02
根据患者的具体情况，选择合适的手术方式，以降低吻合口瘘
的发生风险。
术后早期活动
03
鼓励患者术后早期活动，促进肠道蠕动，降低肠粘连等并发症
的发生率。
预防效果评估
定期检查吻合口情况
通过定期检查吻合口情况，了解吻合口愈合情况，及时发现并处 理异常情况。
观察患者症状
观察患者是否有腹痛、腹胀、发热等症状，及时发现并处理吻合 口瘘等并发症。
统计吻合口瘘发生率
对一定时期内的吻合口瘘发生率进行统计，评估预防措施的效果， 不断改进和完善预防措施。
吻合口瘘的治疗
保守治 疗
保守治疗是吻合口瘘的首选治疗方法， 主要包括禁食、胃肠减压、营养支持、 抗感染等措施。
营养支持可以通过肠内或肠外途径提 供足够的营养物质，维持患者的生命 体征和促进吻合口愈合。
吻合口瘘的护理
一般护理
观察病情
密切观察患者的生命体征，包括 体温、心率、呼吸等，以及腹部 症状和体征，如腹痛、腹胀、腹
膜刺激征等。
饮食护理
禁食期间，遵医嘱给予营养支持。 恢复饮食后，指导患者进食易消化、 营养丰富的食物，避免进食刺激性 食物。
疼痛护理
评估患者的疼痛程度，遵医嘱给予 适当的镇痛药物，并指导患者采取 分散注意力的方法减轻疼痛。
探究胃肠癌根治切除术后并发吻合口瘘的临床诊治分析
1.3治疗方法及结果本组8例术后并发吻合口瘘患者中有7例行非手术保守治疗，1例采用手术方法。保守治疗：有6例患者于术后3-5d出现吻合口瘘症状，立即给予禁食、胃肠减压、肠外静脉高营养、抗生素防治感染及纠水、正电解质及酸碱失衡等对症与支持治疗，于术后第10d引流量逐渐减少，2周后膈下引流管未见有液体引流出，约3周后均痊愈出院。1例患者于术后第10d进半流质饮食时出现吻合口瘘症状，遂给予以上保守治疗措施未见好转，患者处于全身衰竭状态，于术后25天自动出院后死亡。手术治疗：其中1例患者术后第3d出现吻合口瘘症状，且瘘口较大，患者年龄45岁，一般情况尚可，予以二次手术治疗，约经过3周的胃肠减压、抗感染、营养支持等对症治疗后痊愈出院。
1.2临床表现及辅助诊断8例术后并发吻合口瘘患者的临床表现及辅助诊断具有以下特点：①发热中毒症状：持续发热，体温可高达39℃以上，病情严重者可出现呼吸困难、心慌、休克等全身中毒症状。②上腹部疼痛及肩背部酸胀不适等症状。③腹腔引流管可见大量混浊样液体引流出。④口服美兰行消化道造影，可见经瘘口外漏或引流管流出。⑤腹部B超或CT检查可见肠壁连续性欠佳及吻合口周围有积气表现。
胃癌术后 吻合口瘘 的影像学表现
64岁，全胃切除术后 CT提示吻合口瘘可疑，X线未 见明确吻合口瘘 术后第7天 a,b 壁不连续(白箭) 吻合口区及肝下区积气积液 (白箭头) 吻合口壁增厚(黑箭头) c 冠状面CT重建： 左膈下积气积液(白色箭头) 可能吻合的泄漏。 d 术后第10天，X线造影没有 明确的腔外造影剂泄漏。 恢复期13天（禁食期） 住院期23天
1.明确诊断 2.治疗监测
女性，78岁 胃癌毕I式次全切除术 CT及X线均明确诊断 术后第6天： a 壁中断（白箭） b 吻合口壁增厚（黑箭头） c 吻合口区及肝下区积气积液 （白箭头） 术后第8天 d 吻合口区腔外造影剂泄露 （黑箭），吻合口区宽大气 液平面形成（黑箭头） 恢复23天，住院39天
总结
非特异性表现：发热，白细胞增多，术后腹痛
口服造影剂后透视被广Байду номын сангаас应用 口服造影剂后CT可提高诊断率
首选水溶性造影剂，易吸收
没有造影剂外漏不一定没有瘘！ 消化道内镜可以明确诊断（难耐受）
其他并发症的CT诊断
积液或脓肿定位
腹腔血肿定量定位 胰腺炎
网膜脂肪坏死
溶液后引流管流出蓝色液体
胃癌术后吻合口瘘影响因素分析，吴冠楠（南京中医药大学第一临床医学院）
影像学方法
数字胃肠造影（直接征像）敏感性40%
CT平扫和/或增强扫描（间接征象）？？ 口服含碘造影剂后CT扫描（直接+间接征象）
ECT：99m锝二异丙基二乙酸（ 99mTc-DISIDA扫描）
肠梗阻定位、程度（肠坏死？） 切口并发症（切口脓肿，腹壁疝） 肝脾梗死（需增强） 胸腔积液
思考
口服造影剂透视
口服造影剂CT
请各位专家批评指正！
胃癌术后吻合口瘘分级标准
胃癌术后吻合口瘘分级标准《胃癌术后吻合口瘘分级标准》胃癌手术是目前治疗胃癌的主要方法，但手术后可能出现吻合口瘘（anastomotic leakage）的并发症。
吻合口瘘是指胃切除术后的吻合口处发生的瘘管形成，导致胃内容物渗漏进入腹腔。
吻合口瘘是胃肠手术中严重的并发症之一，需及时发现和处理。
为了评估和分级胃癌术后吻合口瘘的严重程度，制定了一套分级标准，以便医生能够根据不同程度的瘘管形成，决定合适的治疗方法。
目前最常用的胃癌术后吻合口瘘分级标准是日本胃肠内镜外科学会（JGES）所制定的。
JGES的胃癌术后吻合口瘘分级标准将吻合口瘘分为5个不同的级别。
根据瘘管的漏出程度和临床表现，将其划分为A级、B级、C级、D级和E级。
各级别的临床表现和危险程度是不同的。
A级吻合口瘘是指瘘管的漏出程度较轻，且症状较轻微。
通常不需要重新手术，而是通过严密的观察和药物治疗来控制感染和漏出。
B级吻合口瘘是指瘘管的漏出程度较重，且症状较明显。
需要进一步的治疗，如吻合口引流、负压吸引和抗生素治疗。
在这个阶段，重新手术的可能性较低。
C级吻合口瘘是指瘘管的漏出程度严重，症状明显，且存在感染和腹腔内脓肿等并发症。
需要进行再次手术来修复吻合口，清除感染并引流脓液。
D级吻合口瘘是指瘘管的漏出程度非常严重，病情危重，存在急性腹膜炎和多器官功能障碍等严重并发症。
需要紧急进行手术，修复吻合口并进行腹腔冲洗、脓液引流和全身抗感染治疗。
E级吻合口瘘是指瘘管的漏出程度过于严重，无法进行手术修复，且伴有严重全身感染。
此时，治疗难度非常高，预后较差。
通过这样的分级标准，医生可以在术后更准确地评估和处理胃癌术后吻合口瘘的严重程度，并选择最合适的治疗方法。
然而，尽管有这样的标准，预防和减少吻合口瘘的发生仍然是至关重要的，这需要良好的手术操作技术和术后护理。
胃癌术后吻合口瘘的研究进展
胃癌术后吻合口瘘的研究进展胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，病例确诊时已为进展期[1]，手术切除是治愈胃癌的唯一有效方法[2]，成功的胃肠道肿瘤手术由：完整的病灶切除和彻底的淋巴结清扫及安全有效的消化道重建构成。
关系到肿瘤根治的效果，及患者能否在术后平稳恢复和良好的生活质量[3]，吻合口瘘则是威胁消化道重建安全乃至患者生命的重要因素，死亡率高达50%[4]。
发生吻合口瘘的原因是多方面的，现就病因、诊断治疗及预防等方面予以综述。
1 胃癌术后吻合口瘘的病因1.1 一般情况老年胃癌患者术前均伴有不同程度的营养不良与免疫力下降，且大多数合并糖尿病、高血压等慢性基础病，生理储备能力及应激能力下降，术后禁食进一步加重了体内负氮平衡，易造成贫血低蛋白血症营养不良，将影响吻合口愈合，导致吻合口瘘发生[5]。
梁国栋等[6] 研究60岁以上胃癌患者197例，行胃癌根治术后，吻合口瘘的发生率为13.2%（26例）同时认为老年胃癌患者手术中切除脾脏或者胰腺，增加了术后吻合口瘘的发生率，其机制尚不明确。
1.2 术前情况1.2.1 术前放化疗20余年来，新辅助化疗被越来越多临床医生所接受，2009版《NCCN胃癌臨床实践指南》已将其纳入对T2及更高分期胃癌的治疗建议中。
新辅助化疗有以下优点：防止术后肿瘤血供改变影响化疗效果；防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长；使肿瘤降期；提高手术切除率；减少术中播散，消除潜在的微转移灶，减少术后转移、复发；化疗敏感性试验，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，合理选择敏感药物；剔除不宜手术患者[7，8]。
但是化疗药物影响细胞增殖及胶原纤维形成，对吻合口的愈合具有明显的抑制作用[9]，同时导致吻合处组织水肿，血运异常，组织愈合能力差对吻合口愈合不利，增加吻合口瘘的发生风险。
1.2.2 术前营养状况我国胃癌患者明确诊断时大多已为进展期胃癌，消瘦、营养状况较差较为明显，因此绝大多数患者需要术前营养支持，但是因经济或者其他因素，营养情况略有改善便进行手术，加上手术的应激，术后禁食等，营养状况进一步恶化，大大增加吻合口瘘的发生。
胃癌术后 吻合口瘘 的影像学表现
胃癌术后吻合口瘘的影像学表现胃癌术后吻合口瘘的影像学表现1.引言胃癌是一种常见的恶性肿瘤，手术切除是常见的治疗方法。
然而，胃癌术后偶尔会出现吻合口瘘的并发症，其影像学表现具有一定的特征。
本文将探讨胃癌术后吻合口瘘的影像学表现，以帮助临床医生更好地诊断和治疗该并发症。
2.胃癌术后吻合口瘘的定义与发生机制2.1 定义：胃癌术后吻合口瘘是指手术切除胃癌后，术后胃与胃肠吻合口处出现不完全闭合的瘘口。
2.2 发生机制：胃癌术后吻合口瘘的发生主要与手术操作技术不当、术中缺血缺氧、吻合口组织缺血坏死、感染等因素有关。
3.影像学表现3.1 造影检查3.1.1 上消化道钡餐造影：胃癌术后吻合口瘘可在胃肠吻合口处观察到钡剂外溢、漏出等情况。
3.1.2 CT造影：CT造影可观察到胃癌术后吻合口瘘的瘘管、周围炎性病变、积液等情况，并可对瘘管的走向、长度等进行评估。
3.2 腔内超声检查3.2.1 胃内超声检查：胃癌术后吻合口瘘可见到瘘管的形态、走向，并可评估瘘管的大小、周围炎性情况。
3.2.2 结肠镜超声检查：可观察到胃肠吻合口瘘的形态、位置，并可进行功能评估。
3.3 其他影像学检查3.3.1 MRI：MRI检查可对胃癌术后吻合口瘘进行全面评估，包括瘘管的形态、走向、长度，并可观察到瘘管周围炎性病变等情况。
3.3.2 PET-CT：PET-CT可评估吻合口瘘周围的活动性炎症情况，并排除瘘管周围的肿瘤复发或转移。
4.附件本文档涉及的附件包括胃癌术后吻合口瘘的影像学图片、造影检查报告等。
5.法律名词及注释5.1 吻合口瘘：指胃肠吻合口处出现不完全闭合的瘘口。
5.2 走向：指瘘管在人体内部的延伸方向。
5.3 炎性病变：指组织发生的炎症反应，通常表现为红、肿、热、痛等症状。
5.4 肿瘤复发：指原发肿瘤在切除后重新生长或扩散的现象。
胃癌术后吻合口瘘患者精细化营养治疗护理体会
胃癌术后吻合口瘘患者精细化营养治疗护理体会[摘要]阐述了胃癌术后18例吻合口瘘患者精细化的营养支持护理。
分享治疗和护理的过程及措施，为进一步完善吻合口瘘患者的护理提供参考。
[关键词]胃癌；吻合口瘘；营养；护理吻合口瘘是胃癌切除术后早期严重的并发症，以贫血、低蛋白和组织水肿的病人最易出现[1]。
大量消化液丢失会导致肠道功能障碍，水电解质酸碱平衡失衡。
高达90%的吻合口瘘患者会表现出营养不良，严重者甚至导致多器官衰竭[2]。
目前临床治疗的方法包括：瘘口的引流，感染的控制，水电解质平衡，手术时机的确定及营养支持[3]。
营养支持作为这类患者综合治疗的一个重要部分，已被认可。
通过对18例吻合口瘘患者精细化的营养治疗护理，均康复出院。
现将护理体会汇报如下。
1临床资料2017年1月-2019年12月，东南大学附属中大医院普通外科共治疗胃癌术后吻合口瘘患者18例（其中外院转入4例）。
患者年龄56~78岁，其中男性13例，女性5例，体质指数20.81±3.71（kg/m2），行腹腔镜手术8例，传统开放手术10例，包括远端胃切除毕II式4例，全胃切除R-Y吻合式14例，吻合口瘘发生后再次外科手术治疗3例，保守治疗15例。
2治疗方法一旦明确诊断为吻合口瘘，医生根据患者病情，如脓肿、出血、不能控制的瘘，弥漫性腹膜炎等明确是否需要手术治疗。
不能立即手术和保守治疗的患者，利用原有的腹腔引流管改为自制腹腔负压冲洗引流管，建立确切有效的腹腔引流见图1，给予抗感染、纠正紊乱的水电解质，同时予以精准的营养支持治疗，为手术时机和患者康复保驾护航。
图1自制负压冲洗引流管3护理体会3.1及时营养风险筛查及诊断评定营养不良的评定分为“营养筛查”和“诊断评定”两个步骤[4]。
3.1.1营养风险筛查2002（NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）在大量循证医学基础上推出住院患者的营养评定指南，是住院患者营养风险筛查的首选工具，也是我国成人营养风险筛查的金标准。
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危险因素
外科医生技术
• 术中技术错误 • 延长的手术时间 • 张力增加或张力过大 • 容量不足 • 联合脾切除术
二 防控措施
术前调整
对患者进行充分 完整的评估， 将吻合口瘘的风险降到最低 特别是纠正营养不良和术前免疫营养不良
术中谨慎
各类重建方式的合理选择 加固食道，用纤维蛋白补片进行额外密封; 使用膀胱基质支架 术中泄露试验检测：术中使用亚甲蓝或术中内镜
早期发现、早期处理是关键，积极有效的冲洗引流、抗感染、营养
支持治疗是处理吻合口瘘有效的方法。必要时二次手术或者腹腔镜 探查，找出吻合口瘘位置，缝合瘘口
01
保守治疗
02
内镜治疗
03
手术治疗
处理措施
保守治疗
适应症：临床稳定，有小渗漏者
方法：优化灌注及呼吸功能管理 保持引流通畅 禁食水、持续胃肠减压，建立肠内外 营养支持通道，有空肠营养管可进行 肠内营养 静脉大量使用抗生素，抗真菌治疗
• (2)因为并发出血、穿孔、幽门梗阻需要急诊手术患者 • (3) 因为肠壁水肿、组织脆弱等因素胃窦部肿瘤累及十二指肠
范围较大的患者 • (4)术中勉强关闭十二指肠残端或强行包埋 残端
谢谢观看
处理措施
内镜治疗
适应症：泄漏小于2厘米，小于圆周的70%者
方法：支架的使用，特别是自膨胀金属支架 非支架内窥镜方法，如纤维蛋白胶注射 和内固定术 The Over-The-Scope-Clip (OTSC) system (OTSC)系统 Endoluminal vacuum (E-Vac) therapy (E-Vac)治疗
2.2 Billroth ǁ式胃部分切除术
3.根治性全胃切除术
二、胃癌术后常见并发症
早期并发症
• 1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血 • 2.吻合口瘘（早期瘘） • 3.切口裂开 • 4.坠积性肺炎、泌尿系感染 • 5.胸腹腔积液、感染 • 6.胃排空功能障碍 • 7.炎症性肠病 • 8.肠梗阻 • 9.深静脉血栓、血栓脱落
晚期并发症
• 1.吻合口狭窄 • 2.倾倒综合征 • 3.贫血、营养不良 • 4.反流性食管炎、反流性胃炎
三、胃癌术后瘘
残端瘘
吻合口瘘
危险 因素
防控 措施
诊断 依据
处理 措施
2
3
1
术后瘘
4
一
患者因素
• 高龄，年龄≥65岁 • 男性，男性的患病几率是女性的4.2倍 • 贫血,血红蛋白≤8.0 g / dL • 营养不良 • 心血管疾病 • 肺功能不全 • 糖尿病与糖化血红蛋白≥7.0% • 慢性肾功能衰竭 • 吸烟 • 肥胖 • 内脏高脂肪区 • 使用类固醇 • 肿瘤的定位及分期
胃癌术后吻合口瘘
• 目前手术是胃癌根治的 唯一途径，但胃的血供
丰富、解剖层次多样、 淋巴结清扫复杂，所以 手术难 度较大，术后易
发生吻合口瘘、出血、 腹腔感染、胰瘘等并发 症
一、胃癌手术方式
1.根治性/姑息性近端胃大部切除术
2.根治性/姑息性远端胃大部切除术
2.1 Billroth Ⅰ式胃部分切除术
特殊表现
迟发型吻合口 瘘
临床表现：
考虑原因为瘘口较小，吻合口较通畅，返流较 少。但因长时间吻合口周围感染逐渐加重，存 在瘘导致感染、感染导致瘘的恶性循环，瘘口
逐渐加重。在一定诱因下突发腹部疼痛或胸部 疼痛，该类患者瘘液会同时向腹腔、胸腔漏， 甚至发生吻合口一肺瘘。患者可咳嗽出食物、 消化液等。
四 处理措施
术后监测
持续测量生命体征，定期进行血液常规检测和生化检测， 注意各引流管的颜色、性状
三 诊断依据
• 患者常出现寒颤、高热、腹痛及板状腹等腹膜刺激征表现。 引流液浑浊，腹水常规白细胞数明显升高。血常规检查常见 白细胞升高，甚至出现脓毒血症，脓毒症休克。
• 通过口服或者经胃管注入美蓝或者造影剂，吻合口周围引流 管有蓝 色液体引出，或者 X 线发现有造影剂漏出均可直接诊 断吻合口瘘。此外通过 CT、B 超等也可以诊断吻合口瘘。另 有部分吻合口瘘系再次开腹手术或腔镜手术术中证实。
处理措施
手术治疗
适应症：严重脓毒症或晚期出现较大缺损者
方法：喂养空肠造口术 吻合部位的修订
特殊治疗
黎氏引流管
• 黎氏引流管是将被动引 流变为主动吸引，对感 染灶进行 持续滴水稀释 冲洗，当腹腔内有消化 液时，消化液将从外管 的多孔中进人，再经内 管负压吸出。
预防性放置黎氏引流管适应症
• (1)术前患者营养不良，组织修复能力差，残端愈 合不良或术 后营养支持欠佳，残端组织营养缺乏愈合不良：床表现：该类患者腹部症状较轻或无症状， 大多会出现突发 剧烈胸痛，继而逐渐出现 肺部感染、胸腔积液等表现。
特殊表现
迷你吻合口 瘘
此类吻合口瘘因瘘口细小局部形成包裹， 临床症状隐匿
临床表现：
①多发生在术 后5～7 d．临床表现为低热，轻 微腹痛，多无腹膜炎 体征或严重全身感染表现； ②白细胞和中性粒细胞 轻度升高； ③腹腔引流管引流出无或少量消化液； ④ 消化道造影见造影剂呈线状外泄： ⑤cT显示吻合口 周围有气泡和(或)包裹性积液。 值得注意的是辅 助检查均为阴性但有轻微临床 症状亦不能排除不典 型吻合口漏的存在。