修订后的《湖南省病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量》评定标准解析共25页
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读
医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。
(一)医疗文书是医疗活动信息的主要载体。
在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等惟独通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。
它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。
在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或者死亡以及远期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。
在科研方面：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的发展。
(二)医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。
以事实为依据，以法律为准绳。
发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或者医务人员过错以及医疗活动与伤害后果之间因果关系的重要法律依据。
《医疗事故处理条例》规定：要准确认定医疗事故的存在、正确判断在医疗伤害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。
事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第 4 条第 8 项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与伤害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。
(三)医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。
对医师：书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。
病历书写规范与管理pt
• 九 、死亡讨论：由管病房的在科主任组织领导下,与下级 医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论,重点讨论诊 断及死亡原因,同时要吸取经验教训。对有争议的病例,立 即组织全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归 入病历内保存。科内要有存底备查。
• 8、手术知情同意书及有创伤性的检查和治 疗、输血同意书、麻醉同意书、麻醉记录、 麻醉术后访视记录、术前讨论记录、手术 安全核查记录、手术记录、产科：产时、 产后记录。
• 9、教授查房、大会诊、疑难病例讨论记录。 • 10、会诊单
• 11、化验及其他辅助检查报告单
• 12、各种告知书、同意书、包括入院谈话 记录、病危通知单等。
时间、程度、缓解因素
• ⑶病情发展、演变：起病后持续性、间歇性、可 行性加剧、好转
• ⑷诊疗经过： • ⑸与本次疾病有关的病史或阴性病史,如风心病、
应从风湿热初发开始记录
• ⑹一般情况记录：食欲、睡眼、大小便、体重、 体力情况
• 4、出现两种以上疾病时：主诉和现病史应如下记录： • ⑴身患一种疾病,出现复发和并发症时,主诉及现病史应从
病历书写规范与管理
邵阳市第二人民医院 pengmenghua
概念
• 概念：病历是关于患者疾病发生、发 展、诊断、治疗情况的系统记录,是临 床医师根据问诊、查体、辅助检查以 及对病情的详细观察所获得的资料,经 过归纳、分析、整理书写而成的医疗 档案资料 。
新版《病历书写规范》修编要点与解读(杨莉)
新版《病历书写规范》修编要点与解读(杨莉)修订背景及过程新版《病历书写规范》修编要点与解读东南大学附属中大医院杨莉（2015年4月25日，徐州）历经近4年的过程：江苏省卫生计生委医政管理规范之一，自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论– 2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改– 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议– 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论– 2014年1～3月，三次编委会议定稿。
编修原则以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；? 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，…… ? 增加―电子病历‖章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；? 修改并增加―中医病历书写规范‖的相关内容等。
修订背景及依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）十五个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度?技术准入制度? 临床用血审核制度等第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版第一节病程记录（新增内容较多）第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节术前小结第八节手术记录及手术安全核查第九节术后病程记录第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出院记录第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录第十四节住院病案首页填写说明及要求2015/4/28首次病程录新增/修改内容2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。
湖南省产科质量控制基本标准
湖南省产科质量控制基本标准保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质是产科服务的宗旨，提高产科质量直接关系到两代人的健康、家庭完整以及社会的和谐稳定，为加强全省各级医疗保健机构产科建设与管理，依法规范产科服务，根据有关法律法规的规定，结合我省的实际，制定湖南省产科质量控制基本标准。
一、功能任务（一）一级医院1、依法开展母婴保健技术服务；2、承担孕前、孕期保健，正常分娩及产褥，高危孕产妇的抢救等工作，并接收下级医疗保健机构的高危孕产妇的转诊；3、指导辖区内产科技术发展，承担基层妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务；4、开展爱婴、爱母活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养；5、推广产时服务新模式及产科相关适宜技术；6、为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询；7、依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析和上报工作8、配合完成卫生行政部门下达的指令性调研工作；10、在卫生行政部门的领导下，配合当地妇幼卫生工作对本地区孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析，提供资料和进行评审，并提出相应的干预措施。
（二）二级医院在一级医院基础上，还需承担以下工作：1、各种病理妊娠（包括异位妊娠及各种流产）；2、妊娠合并各种内外科疾病；3、妊娠合并性传播性疾病；4、异常分娩及分娩期并发症；5、胎儿发育异常及死胎；6、多胎妊娠及羊水异常；7、接受一级医院转诊的孕产妇；8、依法开展产前咨询及产前筛查工作；9、指导下级医院产科技术发展，接受下级医院的妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。
（三）三级医院在二级医院的基础上增加下列内容：1、及时掌握、引进、推广国内外产科新技术、新项目、新动向、新进展；2、承担产科培训教材的编写工作；3、承担国家级与省级的继续医学教育项目；4、承担和组织国家级与省级的科研项目；5、参与全省产科质量的评估、监督、指导工作；6、依法开展产前筛查、产前诊断、新生儿疾病筛查工作；7、遗传咨询、遗传筛查及产前诊断；8、接受一、二级医院转诊的孕产妇。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定病历质量监控管理规定病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201某版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历质控考核奖罚标准
医院医疗病历质量控制及奖罚标准
（第二版）
为了规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的规定，结合医院董事会对医疗质量管理的要求，特制订《医院医疗病历质量控制及奖罚标准》，请各临床科室严格遵照执行。
一、医疗病历质控分为四个部分：1、病历质控；2、病历归档时限质控；3、出院病人回访质控；4、传染病、院感上报质控。
二、质控标准：
1、病历质控：每份病历预设100分：91～100分为优秀病历，80～90分及以上为合格病历，80分以下为不合格病历。
2、病历归档时限质控：出院病历要求在出院后5天以内（含节假日）归档，归档前科室须做好医疗、护理、院感等质控。
3、出院病人回访质控：根据出院病人回访制度按时进行回访。
4、传染病、院感上报质控：在院感与传染病的法定上报时间的一半时间以内上报至医院院感负责人。
三、奖惩规定：
（一）、管床医师：负责所管床位病人的病历质量。
1、病历质控：优秀病历每份奖励100元；不合格病历80分以下每少1分罚5元，每份病历质控处罚最高200元。
2、病历归档时限质控： 5天以上归档的每延长1天罚10元，病人出院15天以上病历仍未归档的，视为管床医师擅自离职，自动解除劳动合同。
3、出院病人回访质控：缺回访罚款20元/例，超时罚款10元/次。
4、传染病与院感质控：漏报罚款50元/例，迟报罚款20元/例。
（二）、科室正副主任：按照全科室管床医师奖惩金额的50%执行。
四、本规定自2020年4月1日起执行。
医院 2020年3月27日
医院医疗病历质量控制标准。
病历文书书写管理制度
病历文书书写管理制度一、严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《护士条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规，保证病历资料客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、病历书写规范1.医院要求医师按照2010年湖南省卫生厅编写的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的规定书写病历。
2.门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验结果、医学影像检查资料等。
3.住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、出院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特除检查（特除治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
5.首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
6.手术管理相关制度：（1）术前小结是指住院医师在手术前对患者病情所作的小结。
内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。
（2）术前讨论记录是指手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施Ⅱ类以上（含Ⅱ类）手术患者拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名。
手术者或手术指导者必须参加讨论并签名。
进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史，与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
2020年新长沙市医疗机构住院病历控制评分标准(病历质控标准)
长沙市医疗机构住院病历质量控制评分标准（试行）（100 分）
有关病历质量控制评分标准的说明
一、制定《长沙市病历质量控制评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历更有效的为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《长沙市病历质量控制评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》、十三项核心制度等规定，以及近年来病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《长沙市病历质量控制评分标准》突出三级医师职责，加强危重疑难病历管理，以增强各级医师对病历书写的责任心，减少医疗纠纷。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求者或一份病历中出现2次单项否决乙级判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
修订后的《湖南省病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量》评定标准解析
8、有创诊疗操作记录 *在病程记录中分析指征，说明注意事项、评 估效果 *进行必要性和风险告知，签署知情同意书 *术前、术后开医嘱：包括介入、微创等手术 9、出院记录 *出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、用 法、注意事项、建议复诊时间、项目
10、各种知情告知及知情同意书
1）住院病人告知书 2）入院医患谈话记录 3）授权委托书 4）手术（或组织活检）同意书 5）麻醉同意书 6）输血及血液制品治疗同意书 7）有创诊疗、操作知情同意书 8）使用内置医用耗材知情同意书
三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般 不叩心界。 七岁以上年长儿按成人方法检查记录
*病程记录：急性病人一般每天记录一次；慢性病
人至少2天记录一次
12）手术麻醉病历 包括：麻醉前访视记录
麻醉记录 麻醉后访视记录 手术安全核查表 麻醉同意书
2、首次病程记录
*拟诊讨论：包括诊断依据、入院诊断 CD型病例应根据病情，有针对性地进行分 析，鉴别 *诊疗计划：具体的检查及治疗安排 3、日常病程记录 *时限要求，不随意空行 *术后3天，每天书写病情记录
*产程图 凡头位妊娠，临产后均应由助产士 绘制产程图。多胎妊娠时最低的胎儿为头位 者也要上产程图。入产房宫口开全，可不上 产程图 无论是阴道分娩或是临产后改产剖宫产的都 要在产程图上用红笔注明于几点几分分娩 （阴道分娩），几点几分剖宫产（剖宫产）
11）儿科病历
*入院记录：病情需要或五岁以上者测血压
9）入住重症监护病房（ICU）知情同意书
10）病危告知书 11）血液净化知情同意书 12）放射治疗知情同意书 13）肿瘤化学药物治疗知情同意书 14）精神疾病开放式住院治疗知情同意书 15）精神疾病封闭式住院治疗知情同意书 16）麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 17）阴道分娩同意书 18）产科处理同意书