医院感染自查表
2.２．13专(兼）职医院感染监控医师、护师职责□
２.3医院感染督导检查
2.３．１按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□
2.3.2督导检查整改措施□ﻩ
2．4医院感染培训
2.４.1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□
如是，一年次
2.4.2培训相关材料齐全□
4.４.５有清洗质量的监测及记录□
4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂□
4.4．7终末漂洗用水符合规定□
４.4．８纯化水电导率的监测□
4.4.9无菌物品存放条件符合要求□
４.4.１0无菌物品在有效期内使用□
4．4.11无菌物品包的重量、体积符合规格□
4.４.１2灭菌器的监测(物理监测、化学监测、生物监测、B－D实验）□
４.5．6不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开□
4．5.６工作人员清洗消毒内镜时,应当穿戴必要的防护用品□
４.5.７内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应□
４.５.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器 ）□
4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求□
４.4.１4工作人员经培训合格后上岗□
４.５内镜室
４.5.1制定各项规章制度,并认真落实□
４.5.2对工作人员进行医院感染知识培训□
4．５．3清洗消毒应当与诊疗工作分开□
４．5．4每个诊疗单位的净使用面积不得少于2０平方米□
4．５.5不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行;不能分室进行的，应当分时间段进行□
４.１．6清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物,不同区域宜有明确标识、分开使用,用后清洗消毒并干燥存放□
４.1.7麻醉用具应定期清洁消毒,可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存□
４.１．8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术□
4.2产房、人流室
3.医院感染监测
3.１医院感染病例监测
3．1．1每年至少开展一次医院感染现患率调查□
3.1．2开展目标性监测（手术部位、IＣU导管、新生儿）□
３.1.3发病率监测□
3.2消毒灭菌和环境卫生学监测
３.2．1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□
3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学（空气、物面、医务人员手)监测□
4.医院感染重点部门
４.１手术室
4.1．1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□
4.1.２手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□
4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□
4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□
4.1．5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□
４.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”□
4.2.6产床上的所有织物均应一人一换□
４.２.７对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩,所用物品做好标识单独处理□
4.２.8对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒□
4.２.９分娩后胎盘按相关规定处理，并做好处置登记，严禁买卖胎盘□
4．3口腔科
4.3．1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置□
４．３.２技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘
和模型修整的清洗池,且两水池分开□
4.3．3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□
4.3.4洗手设备设施齐全,数量符合诊疗需要□
2.２工作制度与岗位职责
2．２.1消毒隔离□
2.2.2医院感染监测□
2．2．３无菌操作□
２.2.4安全注射□
2.2.５手卫生□
2.2．6医院感染暴发报告□
2．２.7职业安全防护□
2．2.８一次性医疗用品使用□
2.2.9医疗废物□
2.2.1０医院感染管理委员会职责□
2.２.11医院感染管理科及科主任职责□
医院感染自查表
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：
附件
医院感染管理情况自查表
市(直辖市)县（区县） 医疗机构名称:检查时间:年月日 检查人:
注:检查结果填写说明:“是、有”在方框内填１；“否、无”在方框内填0。
4.1.９外来器械管理制度完善并符合要求□
4.１.1０洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测□
4．2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于2０m²□
4.2．２物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□
4．2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□
４.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间□
检查项目
１医疗机构性质
公立□非公立□
1．2在岗人数
共计人,其中医生人,护士人，其他人。
1．３床位设置
编制床位数：张实院开放床位数:张
2.医院感染管理工作情况
2．１医院感染管理组织
２.１.１医院感染管理部门
设置独立的医院感染管理部门□
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□
4.3．5为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子,必要时戴护目镜□
4.3.6一次性用品不得重复使用,无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间□
4.3.7使用防虹（回）吸手机□
4．3.8进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品,必须达到一人一用一消毒或灭菌□
４．3.9综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒□
4．3.10放射线检查室需做射线防护□
４.4消毒供应室
4.4.1分区明确,布局流程合理，标识清楚□
４．4.２制定岗位职责,操作规程及规章制度□
4.４.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求□
4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机）□
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□
专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少1６学时□
其他□
2.1．２如果设置医院感染管理委员会
定期召开会议□如是:每年次
会议记录□
2.１.3成立临床科室医院感染领导小组□
2.1.４医院感染管理部门人
2.1.5按床位比配备人数符合要求□
科室医院感染综合质量管理自查记录表 (医疗部分)Word 文档
（医疗部分）
科室：自查日期：2016年月日
每月
自查
考核
内容
及
结果
记录
1、科室院感质控小组工作开展情况
感控小组活动：已开展无活动
小组成员签字：齐全不全
活动的内容是：
是否结பைடு நூலகம்临床实际工作：是否
科室院感知识培训：有无
培训记录：有无
参加培训人员情况：应到人数实参人数
医务人员知晓率（提问当月的培训知识，计算出被提问人员的知晓率）：%。
2、手卫生与标准防护；
手卫生设施：齐全（有宣传图片、水龙头完好、洗手液、纸抽、纸篓）
不齐全（缺少一样即为不齐全）
手卫生依从性达到%。
手卫生正确率达到%。
个人防护（无菌操作时戴帽子、口罩、洗手）
到位否
3、医院感染病例管理
本月医院感染病例例；
医院感染病例的上报：全部上报有漏报
院感病例的登记：全部登记登记不全
4、多重耐药菌感染防控与
管理
至本月15号感染多重耐药菌例数：例。
危急值登记本记录：齐全未记录
下达隔离医嘱：及时未下医嘱
病程记录显示有多耐菌感染：有无
医生交班本记录及晨会交班：记录齐全无记录
5、医院感染重点部门专项管理内容自查
情况
科室
改进
措施
检查者签名：
注明：请将检查情况在对应的项目中打钩（√）。自查工作一定要认真，真实。
自查过程是自己人给自己人找问题，从而提高医务人员认知度和执行力。
医院感染月工作自查登记表以及自查自纠汇报
医院感染月工作自查登记表以及自查自纠汇报一、自查项目1. 医院感染管理组织建设情况：（1）是否存在医院感染管理组织，如有，组织名称、负责人及成员是谁？（2）是否定期召开医院感染管理会议，会议频率是多少？（3）医院感染管理组织是否制定相关管理制度及工作职责？2. 医院感染预防与控制措施：（1）是否对医护人员进行感染防控培训，培训频率是多少？（2）是否严格执行手卫生规范，医护人员手卫生执行率是多少？（3）是否对医疗设备进行定期消毒，消毒合格率是多少？（4）是否对感染病例进行监测、分析和反馈，感染病例监测覆盖率是多少？（5）是否开展医院感染暴发调查，最近一次暴发调查是什么时候？3. 医院感染病例管理：（1）是否对医院感染病例进行报告、登记和分析？（2）是否对医院感染病例进行跟踪管理，感染控制措施是否得到落实？（3）是否对医院感染病例进行总结和反馈，改进措施是否实施？4. 医院感染防控知识宣传与培训：（1）是否开展医院感染防控知识宣传，宣传方式有哪些？（2）是否对医护人员进行医院感染防控知识培训，培训内容是什么？（3）医护人员对医院感染防控知识的掌握程度如何？5. 医院感染监测数据：（1）最近一个月感染病例数是多少？（2）感染病例分布情况如何？（3）感染病例主要病原体是什么？（4）感染病例主要感染部位是什么？6. 医院感染管理存在问题及改进措施：（1）是否存在感染管理方面的问题，如有，问题是什么？（2）针对存在问题，采取哪些改进措施？（3）改进措施实施效果如何？二、自查自纠汇报根据医院感染月工作自查登记表的检查情况，我们进行了认真的分析和总结，现将自查自纠汇报如下：1. 医院感染管理组织建设方面：通过自查，我们发现医院感染管理组织建设较为完善，有专门的感染管理科，负责人为XXX，成员包括各临床科室的感控员。
但仍有不足之处，如感染管理会议召开频率较低，仅为每季度一次。
为此，我们将改进措施如下：（1）提高感染管理会议的召开频率，改为每月一次。
医院感染管理督导检查表(自查表)
是 否。
检查项目 类别
自查内容
重点环节 防控
导管感染 防控
医疗废物 管理
医用积物
手卫生
导尿管 疑为传染 性脏被服 治疗室 注射室 配药室 输液室 治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度 是 否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料 是 否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求 是 否。
灭菌 是 否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 是 否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌 是 否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是 否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是 否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 是 否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是 否。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是 否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 是
否。
7、止血带应一人一用一消毒 是 否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 是 否。
是 否。
3、无外带医疗废物 是 否。Leabharlann 4、能及时给予清理 是 否。
5、无使用感染性黄胶袋 是 否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 输液袋放置 感染性垃圾桶，胶袋无
混用 是 否。
2、锐器合带盖使用 是 否。
1、各类物品按存放点放置 是 否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。 是 否。
医疗机构科室医院感染管理自查表
1、院感相关资料齐全，包括：院感信息简报、院七学习记录、耐药菌登记、发放的院蜷资料等.有科室培训资料、考核、课件及华记。
二.院序培训
Ix全员性培训应按院礴科要求安排医务人员参加：新职工必须参加国前培训，在职人员每年不少于6学时。
2、听课人员须签到,禁止多签代签.培训后有听课笔记、考核试卷等.
2、体温计、弯盘、止血带：用后用含有有效氯500mχ∕1.消毒液浸泡30分,清水冲净,擦干备用.
3、抹布:使用后用含有250mκ∕1.消毒液浸泡30分，清洗干净，干燥备用。
1.重复使用的器械、器具、物品.
使用后去除污物,放盥于专门存器中，由消毒供应中心统一回收处理，
九.一次性医疗器械消毒药械使用管理
3、医疗废物不徨放于无人看管的楼道内，任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物，
十二.呼吸机相
关性肺炎、导管
相关血流感染、
导尿管相关尿路
感染监
1.使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°.
2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁.
3、好11评估是否撤机和拔管。
1、首选锁什下静脓，呆大限度无曲屏障.
2、定期更换无菌敷料,保持通消沽，污染立即更换，
科室医院感染管理自查表
项目
标准内容
存在同JB
组织管理制度落实
1、建立科室医院出染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生、监控护士：小加成员1个月不在岗的史换人员.科军上报院感科.
2、科室院携小组成员履行工作职我，检好院感科反馈问超整改，针对本科室专业特点.开展医院感染防控工作.对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改iM，并有记录，
3、抽出的药液、开启的静的输入用无菌液体须注明开启时间,超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
医院科室感染防控自查记录表-感染科室自查记录
医院科室感染防控自查记录表-感染科室
自查记录
1.简介
该文档旨在记录医院感染科室进行自查的过程和结果，以便及时发现和解决感染防控方面的问题，提高患者和医务人员的安全保障水平。
2.自查内容
2.1 人员管理
感染科室人员健康状况是否符合规定要求？
是否有新加入的工作人员，是否已进行相关培训和考核？
是否有离职的工作人员，是否已进行离职手续？
2.2 环境卫生
感染科室是否进行常规清洁消毒，是否有记录？
是否定期检查、清理、更换感染科室的设备和用品？
是否合理管理废弃物和污染物的处理？
2.3 医疗器械和药品管理
感染科室的医疗器械和药品是否按照规定分类、存放和管理？
是否有过期或失效的药品和器械，是否及时处理？
是否严格按照操作规程进行使用和消毒？
2.4 感染监测和报告
是否定期开展感染监测工作，是否有监测报告？
是否及时报告感染事件和疑似感染事件？
是否有明确的感染事件处理流程，是否及时跟进处理？
3.自查结果
自查过程中有无发现问题？如有，请详细描述和记录。
自查结果是否符合要求？如有不符合，是否已采取相应措施进行整改？
4.自查建议与改进
请对自查过程中发现的问题和不足提出具体改进和建议，以进一步提升感染科室的防控水平。
5.自查人员及日期
自查人员：_______。
日期：______。
科室院感自查报告表
科室院感自查报告表尊敬的领导：为了提高我院感染管理工作的质量和水平，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病历规范(试行)》、《中医病案规范(试行)》、国家中医药管理局《中医医院感染管理规范》及《医院感染管理办法》等相关规定，结合我院实际情况，我们对本科室进行了一次全面的感染自查。
现将自查情况报告如下：一、自查范围与内容本次自查范围包括我院所有临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
自查内容包括感染管理组织建设、感染管理制度执行、感染源控制、感染监测、消毒灭菌、医疗废物处理、医务人员培训等方面。
二、自查发现的主要问题1.感染管理组织建设方面：部分科室感染管理组织不健全，缺乏专门的感染管理小组，感染管理工作主要由科室负责人兼任，无法保证感染管理工作的专业性和连续性。
2.感染管理制度执行方面：部分医务人员对感染管理制度了解不足，执行不力。
如手卫生执行不到位，无菌操作不规范等。
3.感染源控制方面：部分科室对感染源控制工作重视不够，如患者术后伤口感染、呼吸道感染等。
4.感染监测方面：部分科室感染监测工作不规范，如感染病例报告不及时，监测数据不准确等。
5.消毒灭菌方面：部分科室消毒灭菌工作存在问题，如消毒剂使用不当，消毒记录不完整等。
6.医疗废物处理方面：部分科室医疗废物处理不规范，如分类不明确，处理不当等。
7.医务人员培训方面：部分医务人员感染知识缺乏，培训力度不足。
三、整改措施1.完善感染管理组织建设，设立专门的感染管理小组，明确职责，保证感染管理工作的专业性和连续性。
2.加强感染管理制度宣传和培训，提高医务人员对感染管理制度的认识，确保制度得到有效执行。
3.强化感染源控制，加强对感染源的监测和控制，严格执行隔离制度，防止交叉感染。
4.加强感染监测工作，规范感染病例报告，确保监测数据的真实性和准确性。
5.加强对消毒灭菌工作的管理，确保消毒剂的正确使用，完善消毒记录。
6.规范医疗废物处理，明确分类，加强处理环节的监管。
医院感染自查表
医院感染管理情况自查表市(直辖市)县(区县)医疗机构名称：检查时间：年月日检查人:1.医疗机构基本情况2。
医院感染管理工作情况1.1 医疗机构性质1.2 在岗人数1 。
3 床位设置2.1 医院感染管理组织2.2 工作制度与岗位职责公立□非公立□共计人，其中医生人，护士人，其他人.编制床位数:张实院开放床位数:张2 。
1 。
1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少 16 学时□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1 。
3 成立临床科室医院感染领导小组□2.1 。
4 医院感染管理部门人2.1 。
5 按床位比配备人数符合要求□2 。
2 。
1 消毒隔离□2 。
2 。
2 医院感染监测□2 。
2 。
3 无菌操作□2 。
2.4 安全注射□2 。
2 。
5 手卫生□2 。
2 。
6 医院感染暴发报告□13。
医院感染监测4。
医院感染重点部门2 。
3 医院感染督导检查2.4 医院感染培训3.1 医院感染病例监测3 。
2 消毒灭菌和环境卫生学监测4 。
1 手术室2 。
2 。
7 职业安全防护□2 。
2 。
8 一次性医疗用品使用□2 。
2 。
9 医疗废物□2 。
2 。
10 医院感染管理委员会职责□2 。
2 。
11 医院感染管理科及科主任职责□2 。
2 。
12 临床科室医院感染管理小组职责□2 。
2 。
13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 。
3 。
1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2 督导检查整改措施□2 。
4 。
1 开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是,一年次2.4.2 培训相关材料齐全□3 。
1.1 每年至少开展一次医院感染现患率调查□3 。
1 。
2 开展目标性监测(手术部位、ICU 导管、新生儿)□3.1 。
院感自查表
院感自查表（总5页）
西双版纳心脑血管病康复医院
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1; “否/无”的填0,自查日期：_________ 检查人员:
检查项目类别检査内容存在问题
1. 1医院感染管理组织
1.1. 1医院感染管理部门负责人有□无口由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责口其他口1. 1. 2成立临床科室医院感染领导小组口1.1.3医院感染管理部门人
1.医院感染管理工作情况1.2工作制度与岗位职
责
1.2.1消毒隔离制度口
1.2.2清洁制度口
1・2・3无菌操作制度口
1・2・4安全注射制度口
1.2.5手卫生制度口
1. 2. 6抗菌药物使用管理制度口
1・2・7医源性感染登记、暴发报告制度口
1.2.8职业安全防护制度口
1. 2. 9 一次性医疗用品安全使用制度口
1.2. 10医疗废物管理制度口
1. 2. 11医院感染管理小组职责口
1.2. 12医院管理专（兼）职人员职责口
1.2.13医院感染监测制度口
1. 3医院感染督导检查
1. 3. 1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病
区每季度一次实施监督检查、有检查记录口
1.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分
析、整改措施、整改结果口
2.医院感染培训 2. 1医院感染培训 2. 1. 1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划一年4次口
2.1.2培训相关材料齐全口
2.1.3院感专兼职人员接受过医院感染知识培训口
总院感染控制管理自查表。
医院感染自查表
附件医院感染管理情况自查表_______ 市（直辖市）_______ 县（区县）医疗机构名称_____________________ 检查时间： _______ 年—月—日检查人： ____________ 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1“否、无”在方框内填O o检查项目4.845开水瓶每周彻底淸洁去垢一次口4.8.5新生儿沐浴区消毒管理4.8.5.1 者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿口4.S.5.2工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品口4・8・5・3每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气淸新干燥口4.S.5.4沐浴区温度应保持在26°C〜28°C,水温在38°C〜40°C □4.S.5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应髙压灭菌，并放专用柜内保管口4.S.5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病想儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴口4.S.5.7保持洗婴台整洁，洗婆后立即淸理台而，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。
洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。
消毒后不可再在水池内淸洗其他用物口4.8.6隔簡室消毒管理4.8.6.1工作人员进入隔离室，根据隔离要求佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。
一切诊疗.护理操作均按隔离要求口4.S.6.2室内一切物品、器具必须专用，单独消毒火菌，如奶具.听诊器、体温表.输液盘、治疗车等口4.8.63需送供应室淸洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混口4.864用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。
4.8.6.S隔离的新生儿离室后.应对室内所用物品、器械、新生儿床、地而、空气等进行严格终末消毒口4.8.7消毒隔离监测4.8.7.1病室、配药室的空气，医务人员手，物体表而每季度进行微生物监测一次口4.S.7.2使用中碘洒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次□。
临床科室医院感染管理质量自查表
4、每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫生依从性自查，有记录。
查看院感手册及《培训记录本》、《自查记录本》
医院感染病例监测
1、发现医院感染病例，24h内在院感系统上填报，在院感手册中医院感染病例监测及时登记。
临床科室医院感染管理质量自查表
..年—月
自查项
目
质量要求
自查方法
发现的问题
改进措施
组织管理
1、成立科室医院感染监控小组，科主任为组长，护士长为副组长，监控成员为一名医生、一名护士，熟知院感制度、监控小组职责等，各科制订医院感染年度工作计划，有记录。
2、每月由科室监控小组，根据临床科室医院感染管理质量自查表，对存在的问题有改进措施。
3、发生医院感染的病例应在病历首页上医院感染项目填写。
4、根据本科医院感染发生的情况，每半年对医院感染病例进行统计分析。
查看运行病历及院感手册和统计分析资料
传染病与职业暴露报告
1、甲类传染病应2小时内在医生工作系统内上报。
2、乙类、丙类传染病应24小时内在医生工作系统内上报。
3、传染病报告率100%o
9、患者在转科、转院之前要通知接诊的科室和医院，或开具放射、B超检查单时，要注明多重耐药菌感染。
查看运行病历和现场查看执行情况
消毒灭菌隔离制度执行情况
1、小瓶装碘伏、酒精注明开启日期，有效期为7天。手消毒液开启后有效期，遵照说明书，未注明的统一为1个月。
2、无菌物品如棉签、棉球、敷料等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
3、抽出的药液、开启后的无菌液体应注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。