医院感染自查表
医院感染质量控制自查记录
医院感染质量控制自查记录一、背景和目的医院感染是指在医院或其他医疗机构中，患者在接受治疗或护理过程中获得的感染。
医院感染的发生不仅影响患者的康复和生命安全，还增加了医疗资源的消耗和医疗费用的负担。
为了预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，医院感染质量控制自查记录的目的是评估和改进医院感染管理工作的有效性和合规性。
二、自查时间和范围本次自查记录的时间范围为2021年1月至2021年6月，涵盖了医院各个临床科室和相关部门。
三、自查内容和标准自查内容主要包括手卫生、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌感染/定植患者隔离措施落实情况、SOP（三根管子）规范使用、职业防护、环境清洁消毒方法、医疗废物处置、医院感染病例监测等。
自查标准参照国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理规范》和相关指南。
四、自查方法和过程采用自查表和现场检查相结合的方式进行。
自查表包括科室医院感染管理自查记录和医院感染管理质量控制评价标准。
现场检查由医院感染管理小组成员组成，对各个科室进行检查，并记录存在的问题。
五、自查结果和整改措施1. 手卫生：大部分医务人员能够按照手卫生规范进行操作，但部分医务人员手卫生操作不规范，需要加强培训和监督。
整改措施：加强手卫生培训，定期进行手卫生操作考核，提高医务人员的手卫生意识和操作规范性。
2. 消毒隔离：大部分科室能够按照消毒隔离规范进行操作，但部分科室的消毒隔离措施不到位，存在交叉感染的风险。
整改措施：加强消毒隔离培训，提高科室消毒隔离措施的执行力度，加强交叉感染的防控。
3. 无菌技术：部分医务人员在操作过程中存在无菌技术不规范的情况，需要加强培训和监督。
整改措施：加强无菌技术培训，定期进行无菌技术操作考核，提高医务人员的无菌技术意识和操作规范性。
4. 多重耐药菌感染/定植患者隔离措施落实情况：部分科室对多重耐药菌感染/定植患者的隔离措施不够严格，需要加强管理和监督。
整改措施：加强多重耐药菌感染/定植患者的管理，严格执行隔离措施，加强细菌耐药监测和合理使用抗生素的指导。
产房医院感染质量控制自查表
环境卫生监测项目不全扣2分，监测报告单丢失扣1分，监测结果不达标扣2分
7、每日紫外线消毒有使用登记，强度每60小时监测一次，并有记录，每周95%酒精擦拭灯管，无灰尘。
5
灯管强度不达标不得分
不洁扣1分
8、无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有化学指标卡、包布清洁。开启后的溶液使用不得超过24小时，须注明开启日期，并签名。
10
超过使用有效期未更换扣3分/项，不规范扣2分/项
9、无菌物品、清洁物品、污染物品、待消毒严格区分、定位放置、整齐规范时间顺序摆放扣2分
10、地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干。
5
无悬挂扣1分，无标记1分
10
环境不整洁扣2分，产床和待产床不清洁扣2分，无防水防渗单扣2分
5、灭菌包不超过30cm×30cm×50cm，包内有化学指标卡，包外用化学指标（3M）胶带贴封，并注明灭菌日期。一次性无菌医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。
10
做不到扣2分∕项
6、按要求定时进行消毒效果及环境卫生学监测（包括空气、物表、医务人员的手和使用中的消毒液），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标。
5
做不到扣2分
3、医务人员进入产房时，应严格执行无菌操作技术规程，接产时穿戴防渗围裙、戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。手刷一人一用一灭菌。
10
不戴口罩（或者帽子）扣1分，
操作前后不洗手扣2分∕人次，手刷未灭菌扣2分
4、产房内环境清洁整齐，产床和待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，被服一人一用一更换。产床及待产床每人用后用消毒液擦拭。
产房医院感染质量控制自查表
医院感染月工作自查登记表以及自查自纠汇报
医院感染月工作自查登记表以及自查自纠汇报一、自查项目1. 医院感染管理组织建设情况：（1）是否存在医院感染管理组织，如有，组织名称、负责人及成员是谁？（2）是否定期召开医院感染管理会议，会议频率是多少？（3）医院感染管理组织是否制定相关管理制度及工作职责？2. 医院感染预防与控制措施：（1）是否对医护人员进行感染防控培训，培训频率是多少？（2）是否严格执行手卫生规范，医护人员手卫生执行率是多少？（3）是否对医疗设备进行定期消毒，消毒合格率是多少？（4）是否对感染病例进行监测、分析和反馈，感染病例监测覆盖率是多少？（5）是否开展医院感染暴发调查，最近一次暴发调查是什么时候？3. 医院感染病例管理：（1）是否对医院感染病例进行报告、登记和分析？（2）是否对医院感染病例进行跟踪管理，感染控制措施是否得到落实？（3）是否对医院感染病例进行总结和反馈，改进措施是否实施？4. 医院感染防控知识宣传与培训：（1）是否开展医院感染防控知识宣传，宣传方式有哪些？（2）是否对医护人员进行医院感染防控知识培训，培训内容是什么？（3）医护人员对医院感染防控知识的掌握程度如何？5. 医院感染监测数据：（1）最近一个月感染病例数是多少？（2）感染病例分布情况如何？（3）感染病例主要病原体是什么？（4）感染病例主要感染部位是什么？6. 医院感染管理存在问题及改进措施：（1）是否存在感染管理方面的问题，如有，问题是什么？（2）针对存在问题，采取哪些改进措施？（3）改进措施实施效果如何？二、自查自纠汇报根据医院感染月工作自查登记表的检查情况，我们进行了认真的分析和总结，现将自查自纠汇报如下：1. 医院感染管理组织建设方面：通过自查，我们发现医院感染管理组织建设较为完善，有专门的感染管理科，负责人为XXX，成员包括各临床科室的感控员。
但仍有不足之处，如感染管理会议召开频率较低，仅为每季度一次。
为此，我们将改进措施如下：（1）提高感染管理会议的召开频率，改为每月一次。
基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表-精选.pdf
附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）项目检查要点整改台账医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职2、有专人负责医院感染管理工作3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作1.本单位法人为责任人，职责明确2.有专人负责院感工作3.全体工作人员做好医院感染预防与控制各项工作工作制度1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等相关工作制度，流程不健全，抓紧时间认真整改医院感染病例监测1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全2、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案1.未开展医院感染病例等监测2. 未制定预案，后期完善处置预案清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测2、检验报告规范，记录详实。
监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，内容详实3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地疾控中心，协助进行流行病学等调查4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成1、已开展消毒、灭菌效果监测。
科室每月院感自查记录
科室每月院感自查记录一、背景介绍院感（医院感染）是指在医疗机构内接受治疗或接受医疗服务的患者在医院期间发生的感染。
为了提高医院感染控制的效果，减少院感发生率，科室每月需要进行院感自查工作，及时发现和解决问题，确保医疗安全。
二、自查内容1. 感染控制手卫生- 查看手卫生设施是否齐全，并保持清洁。
- 检查医务人员是否按照规定的手卫生操作流程进行操作。
- 观察医务人员是否正确佩戴手套，并在需要时更换。
- 检查手卫生操作的纸巾、洗手液、消毒液等物品是否充足。
2. 医疗器械和设备的消毒与灭菌- 检查医疗器械和设备的消毒灭菌记录，确保按照规定进行操作。
- 观察医务人员是否正确使用消毒灭菌设备，并保证设备的正常运行。
- 检查医疗器械和设备的存放和使用是否符合规定。
3. 环境清洁与消毒- 检查科室内的环境清洁情况，包括地面、墙壁、桌面、椅子等。
- 检查科室内的空气质量，确保通风良好。
- 检查科室内的垃圾分类和处理情况。
- 检查科室内的卫生间清洁情况。
4. 医疗废物处理- 检查医疗废物的分类和储存情况，确保按照规定进行操作。
- 检查医疗废物的运输和处理情况，确保符合环保要求。
5. 患者隔离措施- 检查科室内隔离病房的设置和使用情况，确保符合规定。
- 检查医务人员是否正确佩戴个人防护装备，并按照规定进行操作。
- 检查患者的隔离措施是否得到有效执行。
三、自查流程1. 预备工作- 确定自查日期和时间，通知相关人员参与自查工作。
- 准备自查所需的记录表格和工具。
2. 自查过程- 按照自查内容逐项进行检查，记录自查结果。
- 对发现的问题进行整理和分类，并提出改进措施。
- 及时与相关人员进行沟通，解决问题。
3. 自查总结- 汇总自查结果，制作自查报告。
- 对自查过程中的问题和改进措施进行总结和反思。
- 提出下一步的改进计划。
四、自查记录的保存与使用1. 自查记录的保存- 自查记录应保存至少一年，以备查阅和复查。
- 自查记录应妥善保存，确保机密性和完整性。
医疗机构科室医院感染管理自查表
1、院感相关资料齐全，包括：院感信息简报、院七学习记录、耐药菌登记、发放的院蜷资料等.有科室培训资料、考核、课件及华记。
二.院序培训
Ix全员性培训应按院礴科要求安排医务人员参加：新职工必须参加国前培训，在职人员每年不少于6学时。
2、听课人员须签到,禁止多签代签.培训后有听课笔记、考核试卷等.
2、体温计、弯盘、止血带：用后用含有有效氯500mχ∕1.消毒液浸泡30分,清水冲净,擦干备用.
3、抹布:使用后用含有250mκ∕1.消毒液浸泡30分，清洗干净，干燥备用。
1.重复使用的器械、器具、物品.
使用后去除污物,放盥于专门存器中，由消毒供应中心统一回收处理，
九.一次性医疗器械消毒药械使用管理
3、医疗废物不徨放于无人看管的楼道内，任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物，
十二.呼吸机相
关性肺炎、导管
相关血流感染、
导尿管相关尿路
感染监
1.使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°.
2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁.
3、好11评估是否撤机和拔管。
1、首选锁什下静脓，呆大限度无曲屏障.
2、定期更换无菌敷料,保持通消沽，污染立即更换，
科室医院感染管理自查表
项目
标准内容
存在同JB
组织管理制度落实
1、建立科室医院出染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生、监控护士：小加成员1个月不在岗的史换人员.科军上报院感科.
2、科室院携小组成员履行工作职我，检好院感科反馈问超整改，针对本科室专业特点.开展医院感染防控工作.对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改iM，并有记录，
3、抽出的药液、开启的静的输入用无菌液体须注明开启时间,超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
医院感染管理制度含医院各个科室院感监控自查记录表
医院感染管理制度医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
医院科室院感监控自查记录表--5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。
被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。
医院感染管理质量控制自查表(手术室)
7.进入洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放，无菌物品存放于无菌物品区域中。
3
8.功能分区应包括无菌物品储存区域、医护人员刷手区域、患者手术区域、污物处理区域。
3
9.医务人员严禁在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、用物应当视为污染。
3
10.无菌物品存放间应符合院感相关流程要求。
3
4.无菌手术、污染手术要分类进行，手术间有限时，应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消毒手术室。
3
5.穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。
3
6.医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防，加强医务人员的职业卫生安全防护工作。
2
5.其他特殊监测，如透析液、器械消毒、灭菌、生物、证件、安检等监测合格。
2
五、医疗废物管理（10分）
1.严禁存积出售医疗废物。
2
2.医疗废物应分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，传染性废物用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
2
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、转运等环节规范。
2
2
5.拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料，各室拖布有标识，悬挂晾干，定期清洁消毒。
2
6.实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理，每台手术结束后有记录。
2
7.患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。
2
8.手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
3
三、消毒隔离管理(20分)
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4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂口
4.4.7终末漂洗用水符合规定口
4.4.8纯化水电导率的监测口
4.4.9无菌物品存放条件符合要求口
4.4.10无菌物品在有效期内使用口
4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规格□
4.4.12灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验）口
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责口
专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证口
专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时 口
其他口
2.1.2如果设置医院感染管理委员会
定期召开会议 口如是：每年次
会议记录□
2.1.3成立临床科室医院感染领导小组口
2.1.4医院感染管理部门人
4.3.10放射线检杳室需做射线防护□
4.4消毒供应室
4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚口
检杳项目
类别
检杳内容
存在问题
442制定岗位职责，操作规程及规章制度□
443清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求口
4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、
计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机）口
4.5.6不冋部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开口
4.5.6工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品口
4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应口
4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗 器、高压水枪、干燥设备、计时器）□
4.5.9清洗消毒剂齐全口
4.5.10内镜清洗消毒记录口
4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求口
4.4.14工作人员经培训合格后上岗□
4.5内镜室
4.5.1制定各项规章制度，并认真落实□
4.5.2对工作人员进行医院感染知识培训口
4.5.3清洗消毒应当与诊疗工作分开口
4.5.4每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米 口
4.5.5不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时 间段进行口
4.2.9分娩后胎盘按相关规定处理，并做好处置登记，严禁买卖胎盘口
4.3口腔科
4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置口
4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘 和模型修整的清洗池，且两水池分开口
4.3.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室口
4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要口
检杳内容
存在问题
4.2产房、人流室
4.1.9外来器械管理制度完善并符合要求口
4.1.10洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测口
4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□
4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期口
4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌口
4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间口
2.2.11医院感染管理科及科主任职责口
2.2.12临床科室医院感染管理小组职责口
2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责口
2.3医院感染督导检查
2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录口
2.3.2督导检杳整改措施口
2.4医院感染培训
2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划口
4.1.6清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不冋区域宜有明确标识、分
开使用，用后清洗消毒并干燥存放口
4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一
消毒”，清洁、干燥、密闭保存口
4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在冋一手术间先安排非感染手
术，再安排感染手术口
检杳项目
类别
4•医院感染重点部门
4.1手术至
4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生口
4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定口
4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌口
4.1.4物品火菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期口
4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理口
2.1.5按床位比配备人数符合要求口
2.2工作制度与岗位职责
2.2.1消毒隔离□
2.2.2医院感染监测口
2.2.3无菌操作口
2.2.4安全注射口
2.2.5手卫生 口
2.2.6医院感染暴发报告□
检杳项目
类别
检查内容
存在问题
227职业安全防护口
228—次性医疗用品使用口
2.2.9医疗废物 口
2.2.10医院感染管理委员会职责口
附件
医院感染管理情况自查表
市（直辖市）
检杳项目
类别
检杳内容
存在问题
1•医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
公立 口非公立 口
1.2在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.3床位设置
编制床位数：张实院开放床位数：张
2•医院感染管理工作 情况
2.1医院感染管理组织
2.1.1医院感染管理部门
设置独立的医院感染管理部门口
4.3.5为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴 护目镜 口
4.3.6一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开 启时间 口
4.3.7使用防虹（回）吸手机口
4.3.8进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一 消毒或火菌□
4.3.9综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒， 遇污染随时清洁消毒口
如是，一年次
2.4.2培训相关材料齐全口
3•医院感染监测
3.பைடு நூலகம்医院感染病例监测
3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查口
3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）口
3.1.3发病率监测口
3.2消毒火菌和环境卫生 学监测
3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次口
3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学（空气、物面、医务人员手）监测 口
4.5.11活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物 钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌口
4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或火 菌” 口
4.2.6产床上的所有织物均应一人一换口
4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应 米取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□
4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒口