创伤性肝破裂
创伤性肝破裂查房
0 2
保持良好的心理状态， 避免焦虑、抑郁等不良 情绪
0 5
适当进行体育锻炼，增 强体质，提高免疫力
0 3
定期进行健康体检，及 时发现并治疗疾病
0 6
保持良好的社交关系， 与家人、朋友保持良好 的沟通和互动
饮食及锻炼建议
饮食建议：保持饮食均衡，多 吃蔬菜水果，少吃油腻食物， 避免饮酒。
锻炼建议：根据身体状况，选 择合适的锻炼方式，如散步、 慢跑、瑜伽等，避免剧烈运动。
出血护理：监测生命体征、输血、 止血等
感染
01
感染原因：创 伤性肝破裂导 致细菌入侵
02
感染症状：发 热、腹痛、黄 疸等
03
感染预防：保 持伤口清洁， 使用抗生素
04
感染治疗：根 据细菌培养结 果选择合适的 抗生素，必要 时进行手术清 创
肝功能不全
01
肝功能不全的原因：创伤 性肝破裂、肝细胞坏死、 胆汁淤积等
健康宣教
预防措施
避免外伤：注意安全，避免交通 事故、运动损伤等
健康饮食：避免酗酒、暴饮暴食， 多吃蔬菜水果
A
B
C
D
定期体检：早期发现肝病，及时 治疗
保持良好的生活习惯：规律作息， 避免熬夜、过度劳累等
自我护理
0 1
保持良好的生活习惯， 如戒烟限酒、规律作息 等
0 4
加强营养，保持良好的 饮食习惯，多吃蔬菜水 果，少吃油腻食物
休克护理
01
监测生命体征：密切观察血压、心率、呼吸等 指标
02
保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保 持气道通畅
03
补充血容量：根据病情及时补充血容量，维持 有效循环血量
04
控制感染：预防和控制感染，避免病情恶化
外伤性性肝破裂
术后重要并发症
1.出血：最严重的并发症，也是死亡原因之一。术后继续 大出血，应尽早手术探查，手术止血。
2.肝功能衰竭：常见而严重的并发症。每日输入大量的葡 萄糖和维生素，维持水电解质平衡，应用广谱抗生素
3.膈下脓肿：是最常见的后期并发症，应立即手术，清洗 脓腔，充分引流。
4.胆汁漏：若腹腔引流管引流出胆汁样的液体并逐渐增多 ，说明发生了胆汁漏。需及时充分引流胆汁
非手术治疗
非手术治疗成功的标准： ①经输液或输血300－500ml后，血压和脉率很
快恢复正常，并保持稳定 ②反复影像学检查，证明肝损伤情况稳定，腹
腔内积血量未增加或逐渐减少 ③反复试验室检查，证实红细胞及血红蛋白稳
定
手术治疗
基本原则： 彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立
通畅的引流。
1.暂时控制出血，尽快查明伤情
于体外。 5胸腔积液：大部分属于反应性胸腔积液，需做胸 穿或胸腔闭式引流
病例讨论
• 患者男性，18岁，于2018年6月28日车祸 伤致右上腹部明显外伤性改变，腹痛明 显，急诊行b超检查后提示肝破裂，腹腔 积液收入我科继续治疗。
Ø T36.2C，P90次/分，R23次/分，BP100/60mmhg。精神尚可，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。急性痛苦病容，腹部隆大， 右腹压痛，呼吸音欠清，移动性浊音（+）肠鸣音弱。
手术过程
• 在右膈下填塞2块长条，将肝脏顶起，充 分暴露创面，用10号线和肝针从肝膈面 间断全层缝合肝破裂断面，肝脏面面破 处用8块明胶海绵填塞。
• 用生理盐水共3000毫升冲洗腹腔，未见 活动性肝出血，用吸引管吸尽。
• 再次检查无出血其其他内脏破裂，放置 粗橡胶引流管1条于右肝下，从切口引出 。
创伤性肝破裂手术治疗的临床观察
肝周 ，以引流胆汁和血液 。
出现并发症 ５例 ，发生率 １６．６７％ 。治疗 肝破裂患者 的要点 ：（１）
１．２．１ 术 前监测血红蛋 白浓度 等 ，肝破 裂患 者应 建立 至少 两条 迅速控 制大出血 ，是 防治 休克 、保持术 野清 晰和手术 修复 的关
创伤性 肝破裂 约 占腹部外 伤 的 １５％ 一２０％ ，以腹部 闭合性
治疗 。
损伤多见 ，伤情复杂 、紧急 、症状体征不典型 为特点 。重度 肝破裂
１．２ 治疗方法 肝破裂 手术治疗 的基 本要 求是 彻底 清创 ，完全 及肝破裂含多处复合伤死亡率较高 ，故及 时的手术治疗是 降低死
止血 ，清除胆漏及通 畅引流 。首 先控 制出血 ，再 根据 破裂类 型 和 亡率的关键 Ｊ。
落伤 ８例 ，均合 并其他 脏器 损伤 。根据 １９９４年 美 国创伤外 科学 等并发症患者 ５例 ，发生率 １６．６７％ ；死亡 ２例 ，死亡率 ６．６７％。
会提 出肝外 伤分 级标准 ：Ｉ级 ６例 ，Ⅱ级 ８例 ，Ⅲ级 １０例 ，Ⅳ级 ４ ３ 讨 论
例 ，Ｖ级 ２例。３０例 患 者 均 符 合 手 术 治 疗 适 应 证 ，并 行 手 术
程度 ，可分 别采用清创 、止血 、缝合 、肝动脉结扎 、出血部位 填塞及
本 文阐述 了肝破裂手术 治疗及术后 治愈 、死 亡率等 情况 ，结
肝叶段切除等不 同方 式处 理。术后 均应将 引流 管放 置于创 面或 果 ：共治愈 ２８例 ，治愈率 ９３．３３％ ，死亡 ２例 ，死 亡率 ６．６７％ ，术后
亡率高 达 ５０％… 。因此对肝破裂患者 及时诊 断和治疗是 提高肝 静脉或下腔静脉损伤 ，此时常 需扩大手 术切 口，暂 时阻断肝 上下
创伤性肝破裂60例的护理体会
创伤性肝破裂60例的护理体会作者：王芳来源：《医学信息》2015年第06期摘要：目的探讨创伤性肝破裂患者的抢救及其护理方法。
方法回顾性分析近5年来经手术治疗的60例创伤性肝破裂患者的临床资料，总结治疗的护理体会。
结果治愈52例，死亡8例，其中死于失血性休克3例，合并伤3例，多器官功能衰竭2例。
结论完善术前准备以及加强心理护理，术后密切监测病情变化，及早发现和处理并发症等均为提高创伤性肝破裂治愈率的关键。
关键词：肝脏；创伤；手术治疗；护理肝破裂为临床常见的急腹症，其出血量大，死亡率和并发症发生率较高，及时有效地抢救和规范的护理事关治疗的成败以及并发症的多寡。
现将本院近5年来经手术治疗的60例创伤性肝破裂患者的护理体会总结报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组男48例，女12例，年龄17～59岁，平均（33.5±7.5）岁。
按照美国创伤学会制定的肝脏损伤分级标准：Ⅲ级17例，Ⅳ级26例，Ⅴ级15例，Ⅵ级2例。
1.2方法1.2.1术前护理1.2.1.1尽快纠正休克肝破裂患者就诊时多有不同程度的失血性休克。
迅速补充有效循环血量，紧急处理危及生命的合并伤，不仅为手术创造条件和赢得时间，也是降低死亡率和手术并发症的重要举措。
于接诊时迅速建立两条以上通畅的静脉通道，输入电解质溶液和适量的胶体液至关重要。
值得一提的是，静脉通路不能选择下肢静脉，因为肝脏破裂患者如经下肢静脉输液，有可能使输入的液体在进入右心房前就经损伤的血管漏人腹腔、盆腔，则起不到扩容的效果，甚至影响抢救[2]。
1.2.1.2积极术前准备肝破裂患者抢救成功与否，关键在于及时而准确的诊断和迅速手术。
在对患者诊断、抢救的同时，有的放矢的进行相关辅助检查，并认真协助医师进行胸、腹腔穿刺等诊疗操作十分必要。
诊断性腹腔穿刺，不失为快速诊断腹腔脏器损伤、破裂简单而可靠的方法；即使腹腔穿刺阴性也不能排除腹内脏器损伤，此应严密观察或（和）再行穿刺等检查，直至明确诊断。
外伤肝破裂分级标准及处理
外伤肝破裂分级标准及处理
一、分级标准
根据损伤严重程度，外伤肝破裂可分为四级：
1. 一级：肝实质破裂，但出血量较小，无休克表现。
2. 二级：肝实质破裂伴有大量出血，导致休克。
3. 三级：肝实质破裂，出血量大，休克严重，需要紧急手术止血。
4. 四级：肝实质破裂，出血量大，休克严重，且伴有其他器官损伤，需要紧急手术止血。
二、处理方式
1. 一级：一般采取保守治疗，包括输血、输液、使用抗生素等措施。
同时，患者需要卧床休息，密切观察病情变化。
2. 二级：对于出血量较大的患者，需要采取紧急手术止血。
手术方式包括肝实质缝合、肝动脉结扎等。
手术后需要密切观察病情变化，防止再次出血。
3. 三级和四级：对于严重休克的患者，需要紧急手术止血，同时进行其他器官损伤的修复。
手术后需要密切观察病情变化，加强护理和康复治疗。
需要注意的是，外伤肝破裂患者的处理需要根据具体情况进行个体化治疗。
医生需要根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案，包括保守治疗、手术治疗等。
同时，患者需要密切配合医生的治疗方案，积极配合治疗，以获得最佳的治疗效果。
外伤性肝破裂护理查房
术后病情变化（7-6）
➢ 胸部CT：胸腔积液、双肺挫伤、右侧肋骨骨折 右侧胸腔闭式引流
术后病情变化（7-10）
➢ 突发腹痛，全腹胀痛，低热 床边彩超：肝内混合回声区（考虑血肿）、脾周混合 回声区（考虑积血包裹）、腹腔积液 考虑腹腔感染，升级抗生素（泰能）、胃肠减压
术后病情变化（7-16）
➢ 胸腹部CT：两侧胸腔积液，较前增多 左侧胸腔闭式引流
病理分类
• 肝破裂 ：肝被膜和实质均裂伤 • 被膜下血肿：实质裂伤但被膜完整 • 中央型肝破裂：肝深部实质裂伤，伴或不伴有被膜裂伤
临床表现
• 肝区疼痛、低热 • 出现早期休克症状，表现为四肢湿冷、窦性心动过速
血压降低 • 呼吸急促、精神萎靡、神志淡漠 • 腹部膨隆、肝区压痛及叩击痛、腹膜刺激征
如何治疗
•Ⅱ级：血肿 被膜下，10%-50%肝表面积 裂伤 裂伤深度1-3cm
•Ⅲ级：血肿 Βιβλιοθήκη 膜下，＞50%肝表面积或仍继续扩大 裂伤 深度＞3cm
•Ⅳ级：裂伤 破裂累计25%-75%的肝叶或单一肝叶 内有1-3个肝段受累
•Ⅴ级：裂伤 破裂＞75%肝叶或单一肝叶超过3个肝段受累 血管 近肝静脉损伤
•Ⅵ级：血管 肝撕脱
护理诊断
• 体液不足：与损伤致腹腔内出血有关 • 疼痛：与手术伤口及患者耐受有关 • 有感染危险：与手术创伤、抵抗力下降、各种引流有关 • 有管道滑脱危险：与各种管路有关 • 潜在并发症：出血、感染、胆瘘、休克
术后护理
• 体位：平卧，头偏一侧，清醒后取半卧位，促引流，不鼓励早期下床
• 病情观察：神志、生命体征、腹部体征、伤口敷料、引流液、有无再
出血、休克等表现 • 保持呼吸道通畅：高流量氧气吸入、及时清除呼吸分泌物，雾化 • 饮食护理：禁食期间胃肠减压，待肠蠕动恢复，拔除胃管，开始进食 • 各管道观察及护理：引流管颜色、性质、量，严格无菌操作 • 疼痛护理：加罗宁4ml微量泵入，动态评分 • 准确记录出入量、尿量
创伤性肝破裂护理查房记录
：创伤性肝破裂护理查房记录护士长：随着现代化交通的发展出，车辆不断增多，车祸伤病人也不断涌现，复杂的伤情也困挠我们，给我们提出了更高要求。
因此，在诊治过程中不仅需要我们的态度，更需要全面提高的技术水平。
我们今天要14床旁进行一次教学查房，以加强对护士专科知识的培训, 提高护士整体综合素质能力。
以及提高我们的护理水平下面先请责任护士针对性介绍病人情况：责任护士（职称护师）青年女性，27岁，农民，牛棚子人。
入院时间2014-05-06 04:00主诉：车祸致头部疼痛、出血，胸部疼痛1小时。
入院1小时前，患者不慎发生车祸，致右额部、胸部疼痛，伤后无昏迷，无心慌、气促，不伴腹胀、腹痛，无恶心、呕吐等不适，急到我院就诊。
门诊CT提示“目前颅内未见明显异常影像，双侧胸腔内未见确切异常影像”。
门诊以“胸部外伤，头皮裂伤”收入我科住院治疗。
生命体征：T 37.℃P 72次/分R 20次/分，BP 144/90mmhg，外科情况：右额部有一伤口，已行清创缝合。
胸廓对称无畸形，呼吸均匀。
患者入院后给予静脉输液，持续吸氧5L分、心电监护及血氧饱和度监测，止痛等治疗；5月7日，患者面色苍白、心率增快，呕吐一次，床旁B超提示：肝破裂，请普外科会诊，急诊送手术室行剖腹探查术，术后转ICU继续治疗。
5月8日由ICU转回我科继续治疗。
5月17日00：30，患者诉疼痛难忍，出现面色苍白，神清淡漠，腹部膨胀，急诊请普外科会诊及床旁B超，双通道输液、输血，于02：00急诊全麻下行剖腹探查术，术后转ICU 。
护士长：下面谁给讲一讲肝破裂！护士：肝破裂：肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。
肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。
在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。
肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。
B超检查是诊断肝破裂的首选方法。
护士长：好！再请问一下副主任护师：肝外伤根据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型AAST:美国创伤外科学会器官伤分类委员会（American Association for the Surgery of Trauma AAST）对肝外伤伤情评估临床应用最多的是AAST提出的肝外伤分级标准护士：Ｉ级:血肿包膜下血肿，占肝表面积<10%裂伤包膜下撕裂，实质深度裂伤<1cm；Ⅱ级:血肿包膜下血肿，占据肝表面10%-50%实质内血肿<10cm,裂伤深度1-3cm，长度<10cm；Ⅲ级:血肿包膜下血肿，大于表面积50%或正在扩展性；包膜下血肿破裂；实质内血肿>10cm或正在扩张；裂伤实质深度>3cm；Ⅳ级:裂伤实质破裂累及肝叶25%-75%或者在一叶内累及1-3个段；Ｖ级:裂伤实质破裂累及肝叶>75%或在一叶内累及３个以上肝段血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤／中央主要肝静脉伤Ⅵ级:血管伤肝脏撕脱肝外伤保守治疗肝外伤手术治疗护士：肝破裂术后怎样护理？肝损伤术后并不表明抢救工作的结束，而是全身治疗的开始。
创伤性肝破裂手术治疗32例临床分析
血压 ， 保证 了 阻 断 解 除 后 肝 脏 的 有 效 灌 注 量 。总 体 权 衡 利 弊 后 认 为 其 利 大 于 弊 。 本 研 究 未 采 用 纱 布 填 塞 法 ， 其 并 发 症 因
多 ， 常 有 术 后 拔 除 纱 布 时 并 发 再 次 大 出 血 的 相 关 报 道 ， 且 Ｊ 现 该 方 法 已基 本 弃 用 。
扩容 ， 血 补 液 抗 休 克 以及 急 诊 手 术 治 疗 尤 为 重 要 。适 当手 输
锌营养状况时应用最多 的指标之 一 ， 在评价 群体锌 营养 的指
标 是 可 行 的 ， 补 锌 后 的反 应 及 检 测 锌 摄 人 量 是 有 效 的 ， 作 对 可 为 补 锌 后 的 一 个 较 好 的筛 选 指 标 ｊ 。
血 清 铁 ： 有 高 度 敏 感 性 和 特 异 性 的血 清 铁 蛋 白 减 少 是 具 铁 缺 乏 的证 据 ， 够 发 现 所 有 形 式 的铁 缺 乏 … 。 血 清 铁 检 查 能
・
６１ ９４ ・
吉 林 医学 ２１ 年 ｌ 第 ３ 第 ２ ０１ Ｏ月 ２卷 ９期
３
讨 论
能 及 时 调 节 导 致 血 钙 降 低 ， 发 生 维 生 素 Ｄ 缺 乏 性 手 足 搐 搦 既 症 ， 使这 种情 况 也 是 一 过 性 的 。所 以 血 钙 的 测 定 在 儿 科 临 即 床 上 应 用 于 紧 急 情 况 中 ， 作 为 钙 营 养 指 标 进 行 普 查 则 不 适 但 宜 ， 一 般 不 以 血 钙 浓 度 来 评 定 钙 的 营 养状 况 。 故 血 清铅 、 是 危 害 人 体最 大 的 两 种 元 素 ， 铅 的检 测 在 保 镉 血 健 工作 中进 行 人 群 筛 查 还 是 必 要 的 ， 正 常 人 群 中 很 少 受 到 但 镉 污染 ｊ此点 本实 验 也 符合 ， 污 染 检 出 率 仅 ０１ ％ 。 ， 镉 ．６
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4.1复温
输注热液体
• 被动法
热毛毯 加热气管插管气体
使体温>35℃
腹腔热灌洗
主动法
持续动静脉复热
4.2重新检查及诊断
重新检查其他漏诊 观察腹腔引流 是否有继续出血 器官功能保护
4.3术后继续出血的处理
• 栓塞：严重的钝性损伤，肝动脉明显受 损，术后腹腔积液增多，Hb下降，但血 流动力学稳定。 • 急诊二次手术：术后48h内血流动力学 不稳定，需输血大于10u,出血>2u/h.
2.急诊处理
♠ ♠ ♠ ♠ 复苏 保温 术前检查 决定手术方式
低压复苏
• 低压复苏只限于伤后一小时以内，但是 来到医院的大多是一小时以上。
2.1 低压复苏
低压复苏的原理：低压复苏也 叫允许性低压或者平衡低压 复苏，目的是通过限制液体 输入，防止因大量输注液体 引起的并发症。一般收缩压 控制在80-90mmhg之间
保守治疗不成功
• 1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明 显→手术。 • 2、保守期间生命体征不稳定→手术。 • 3、肝内感染→ 手术。 • 4、腹腔再次出血→手术。
3.手术室处理
• • • • • •
ISS>35分，T<34 ℃,酸中毒ph<7.2, 低血压收缩压<90mmhg,出血>4L， 凝血异常，PT>19秒,APTT>60秒
最危险的因素 冷液体 暴露
低体温
血凝酶功能异常
产热低
血管收缩 低灌注
低 体 温
血小板功能异常
死亡率 升高
凝血级联反应受碍 心输出量下降
防止低体温措施
• 1.保温----提高室温，加热装置 • 2.输注热液体(39--42℃) • 3.低压复苏
液体加热器
复温毯
2.2 止血复苏
• 低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血 加剧，因此补充血凝成分很重要。
损伤控制性手术（damage control surgery）
• 是基于对严重损伤后机体病理生理改变 的认识而发展起来的，即严重损伤病人 的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征 是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联 征。最终导致机体生理耗竭，难以耐受 传统手术方式的打击
损伤控制性手术（damage control surgery）
活动出血
栓塞
4.4改善代酸
• ICU有效的复苏，复温及正确用药可改 善代酸。 • 目的：血乳酸浓度<2-5mmol/l BE>-4mmol/l
4.5确定二次手术时间
• 1.时间：第一次术后48—72h.若时间超 过72小时或者小于48小时患者死亡率升 高。 • 2.条件：血凝恢复 INR<1.25 血流动力学稳定 血乳酸降低2—5mmol/l 体温>35度
决定是否行DCS。 使手术室温度保持在27℃以上。 通知护士有大量失血。 安排纱布（40块），海绵和工具等。 避免开腹时吸引。 避免止血前过度复苏。
止血方式
• • • • • 1.纱布压迫 2.尿管气囊压迫 3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎 4.转流 5.塑料包压迫
损伤控制手术
手术：腹部
填塞纱布， 主动脉钳闭
DCS的优势
• 虽然DCS有长时间住院，ICU治疗，和 上述一系列并发症，但通过DCS可明显 降低死亡率，由既往的100%下降为50%。
损伤控制性手术死亡率统计
•
• 救治此类患者应该将患者存活率放在首 位，手术成功率为其次。严重肝破裂的 病人常不能在第一时间得到理想的救治 ，处于恶性循环状态，应用损伤控制性 手术可明显提高抢救成功率。
DCS的步骤
• • • • • 1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.二次手术
1.院前处理
简单处理 迅速转移
止血复苏的内容
.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、 .血小板 和红细胞1:1 .rFⅦ 重组凝血因子7 .冷沉淀 .钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。
2.3术前检查
• 尽量少的术前检查，为抢救创造条件。 • 只查血常规、 B超、配血。
以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查 有无心包积液、检查胸腔积液，并动态 观察积液有无增多趋势。
创伤性肝破裂
永清县人民医院
谷曙光
腹部外伤
• 肝破裂占15-20%
• 脾破裂占40%
肝脏损伤分级
• 1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法： Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被 膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm. Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内 血肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜ 10cm. Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续 扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm 或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm. Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝 叶内有1-3个Couinaud肝段受累。 Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超 过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即 肝后下腔静脉/肝静脉主支。 Ⅵ级：血管：肝撕脱。 • 以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1 级。 •
纱布填塞位置
肝脏周围纱布压迫止血
纱布压迫止血
网膜填塞压迫止血
气囊压迫止血
尿管气囊压迫止血
肝脏血供转流
肝脏血供转流
•
开腹探查时手术每延长1个小时，体 温降低4.6℃，开腹手术后体温<32℃死 亡率为100%。
4.ICU处理
• • • • • 1.复温 2.改善血凝 3.改善代酸 4.重新检查和诊断 5.确定二期手术计划
对新发生的终末器官功能不全或衰竭 限制复苏容量 限制晶胶量，早期识别和处理IAH 对怀疑IAH ACS的患者避免关腹
治疗 维持腹腔灌注压>50-60mmhg
考虑提高镇静，仰卧位，胃肠减压， 膀胱减压，腹腔穿刺减压
对持续难治IAH，进展的器官衰竭外科减压
腹压升高的表现
• 腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃肠粘膜灌注及PH下 降可能导致细菌移位。C、肝脏门静脉灌注和肝细胞 线粒体功能下降。D、肾静脉压力提高，血肾素和醛 固酮升高，肾灌注，肌酐清除率和尿量下降。 • 胸部：a，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺 内分流增加，肺顺应性下降。b,静脉回流和心输出量 下降，大小循环阻力增加。 • 中枢神经系统：静脉回流下降引起颅内压升高，大脑 灌注压下降。
肝脏被膜下血肿
肝实质裂伤
肝实质裂伤
肝静脉裂伤
严重的肝脏损伤，若进行确 定止血手术，往往需要进行肝叶 切除，需要较长的时间进行处理， 过长的复苏及手术时间会导致----低体温、进行二次或者更多次的确定手 术止血，则可以明显提高救治率。 即采用损伤控制性手术的原则-----DCS
肝脏损伤分级
• 根据临床需要，将下列情况定为严重肝损 伤
1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深 3cm以上； • 2、多发性中等度劈裂，有或无血肿； • 3、星状破裂； • 4、肝静脉和肝后静脉损伤。
国内分级
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝 外伤分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤 及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分 支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门 静脉、肝总管或其一级分支合并伤。
IAH
1级12-15mmhg 2级16-20mmhg
ACS
ACS
iap >20mmhg 3级21-25mmhg 4级>25mmhg 低血压，呼吸压升高，少尿
腹腔内压力 持续或者反复测压>12mmhg
临床表现 可无明显表现，可有腹膨隆 腹壁紧张度增加的表现 诊断方法 临床怀疑，膀胱压，直肠压 预防 限制复苏容量 限制晶胶量
开腹的指征
• 1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→
生命体征平稳→ CT （生命征不稳时行 CT检查很危险—杀人机器）→生命体征 稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且 生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血 。 →生命体征不稳定，腹腔出血增多→手 术。
• 2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→ 快速补液（2000--3000ml,红细胞2u） 、B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→ CT →生命体征稳定→保守治疗，若腹腔 出血增多而且生命体征平稳，可以先行 介入栓塞止血。 →生命体征不稳定→手术。
• 3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→ 快速补液、B超检查发现肝损伤→生命体 征不稳定→不能去 CT检查。 →立即手术。（大约只有一个小时的抢 救时间）
腹部开放性损伤
• 1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜 突出、无腹膜炎、生命体征正常→保守 治疗。
• 腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔 或损伤、腹腔大出血→立即手术。
二次确定手术要点及内容
• • • • • • 1.首先探查有无漏诊(17%) 2. 胃肠连续性的检查及恢复 3.结肠造口 4.实质性脏器清创术 5.肠内营养管的置入 6.填塞物的取出
造口
DCS并发症
1,腹腔高压（IAH）
2.空腔脏器的损伤 感染和脓肿形成 30% 3.异物残留 瘘形成 20% 腹腔间隔室综合症（ACS(15%)
低压复苏的优势
1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量 出血。 2.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿
低压复苏的注意事项
• 1.不能用于严重脑外伤的患者 • 2.不能延长低压复苏时间
大量输液
血液稀释
急性创伤 性休克 血凝病 死亡率
低体温
血凝病
凝血异常
外科减压
ACS的并发症
• 1.慢性腹疝
2.感染—发生率83%
原因：深静脉管、尿管、菌群移位---死亡率上 升 腹腔感染 切口感染 但90%的腹腔脓肿可经皮穿刺治愈