中医临床路径管理记录本

中医临床路径管理记录本目录1、中医临床路径工作实施方案2、中医临床路径实施流程图3、中医临床路径管理小组4、中医临床路径科室培训记录5、中医临床路径执行情况表6、中医临床路径效果评价表7、中医临床路径变异登记表8、中医临床路径管理季度总结9、年度计划10、年度总结中医临床路径工作实施方案根据医院中医临床路径管理规范要求，为进一步做好我科中医临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现制定我科室中医临床路径工作实施方案。

一、组织原则我科中医临床路径工作实施方案在医院中医临床路径管理办（医务科）统一管理下开展工作。

科室成立中医临床路径实施小组，组长为实施中医临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员，实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上要求为主治医师以上。

二、工作职责中医临床路径实施小组履行以下职责：1、负责中医临床路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室中医临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订中医临床路径文本；3、结合中医临床路径实施情况，提出中医临床路径文本的修订建议；4、参与中医临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据中医临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员履行以下职责：1、负责实施小组与医院的日常联络；2、牵头中医临床路径文本的起草工作；3、指导每日中医临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4、根据中医临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对中医临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

三、中医临床路径的开发与制订（一）选择实施中医临床路径的病种：1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门已经制定中医临床路径推荐参考文本的病种。

（二）中医临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

四、中医临床路径的实施（一）中医临床路径实施流程：1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行中医临床路径的准入评估；2、符合准入标准的，按照中医临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版中医临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5、医师版中医临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

（二）进入中医临床路径的患者应当满足的条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按中医临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

进入中医临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出中医临床路径：1、在实施中医临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施中医临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出中医临床路径的；3、发现患者因诊断有误而进入中医临床路径的；4、其他严重影响中医临床路径实施的情况。

（三）中医临床路径的变异的处理中医临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离中医临床路径程序或在根据中医临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

1、变异的分类：（1）根据变异来源的不同，将其分为3类。

①与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；②与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；③与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。

（2）以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为2类。

①正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在中医临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；②负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。

（3）以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为2类。

①可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；②不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。

2、变异的处理应当遵循以下步骤：（1）记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版中医临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（2）分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（3）报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于中医临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

五、中医临床路径评价与改进（一）实施小组每季度常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。

指导评价小组每季度对中医临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

中医临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

（二）中医临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、中医临床路径文本的制订、中医临床路径实施的记录、中医临床路径表的填写、患者退出中医临床路径的记录等。

（三）我科中医临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

中医临床路径实施流程图中医临床路径实施小组注：实施小组由临床科室主任任（组长），护士长任（副组长），临床科室（个案管理员）由科室业务能力强、工作认真负责、热爱临床路径管理工作的高年资主治医师及以上专业技术职务医师担任，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任（成员）一季度中医临床路径科室培训记录一季度中医临床路径执行情况表路径名称：肝着（慢性乙型病毒性肝炎）变异原因分析（请具体分析）：因经济原因放弃继续住院治疗，不愿意配合治疗。

改进措施：加强临床路径宣传，严格把握入组条件。

个案管理员签名:科室主任签名:路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病）变异原因分析（请具体分析）：改进措施：个案管理员签名:科室主任签名:路径名称：积聚（肝硬化）变异原因分析（请具体分析）：治疗期间因饮酒出现并发症上消化道出血，退出路径。

改进措施：加强疾病健康教育，积极预防并发症。

个案管理员签名:科室主任签名:路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化）变异原因分析（请具体分析）：改进措施：个案管理员签名:科室主任签名:一季度中医临床路径效果评价表中医临床路径变异登记表注：变异类型：①正性变异：可以缩短住院天数或减少住院费用的变异；②负性变异：导致住院天数或住院费用增加的变异。

变异原因分类：①疾病转归造成的变异；②医务人员造成的变异；③医院系统造成的变异；④病人需求造成的变异。

一季度中医临床路径管理总结时间： 2015 年 4月 2 日星期四 14 时 20 分地点：肝病科会议室参加人员：（手签）主持人：邵志林记录人：沈震会议讨论记录：一、数据汇总2015年第一季度，肝病科出院病例320例，共入径病例185例，其中肝着93例、肝癖55例，积聚27例，黄疸10例，优势病种入径率大于69%，出径率大于90%以上。

二、经验及体会1.常见病、多发病更适宜推广应用临床路径。

一是治疗方案及治疗技术相对成熟，同时有卫生部公布的规范文本及治疗程序为参考，可控性强。

二是诊断及病情变化预见更为准确，进入路径后实施成功率较高。

三是能在较短时间里更快的积累数据和经验，完善临床路径流程及文本，更好的进行效果分析及评价。

2.加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。

临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中一是要严把路径准入关，接诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。

二是要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。

三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。

四是要重视和患者的沟通解释工作。

三、存在问题及下一步工作存在问题：1.患者治疗依从性有待加强。

良好的治疗依从性是保证临床临床路径顺利实施及临床疗效的关键，患者对诊疗基本方案和获益不清楚，将会严重影响临床路径实施效果的评价和改进工作。

2.我院更换电子病历系统后信息化管理尚未同步，路径没有进入信息化管理系统，半信息化状态的运行难以实行质量监控。

下一步工作：1.规范诊疗行为，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时分析、总结，为今后深入执行临床路径工作打下坚实基础。

2. 加强临床路径实施过程中的质量控制。

对开展临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、危急值报告、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故。

二季度中医临床路径科室培训记录路径名称：肝着（慢性乙型病毒性肝炎）变异原因分析（请具体分析）：病人需求造成的变异，症状缓解，要求出院。

改进措施：加强疾病宣教，提高患者治疗依从性。

个案管理员签名:科室主任签名:路径名称：肝癖（非酒精性脂肪性肝病）变异原因分析（请具体分析）：病人需求造成的变异，症状缓解，要求出院。

改进措施：加强疾病宣教，提高患者治疗依从性。

个案管理员签名:科室主任签名:路径名称：积聚（肝硬化）变异原因分析（请具体分析）：改进措施：个案管理员签名:科室主任签名:二季度中医临床路径执行情况表路径名称：黄疸（原发性胆汁性肝硬化）变异原因分析（请具体分析）：改进措施：个案管理员签名:科室主任签名:二季度中医临床路径效果评价表中医临床路径变异登记表变异原因分类：①疾病转归造成的变异；②医务人员造成的变异；③医院系统造成的变异；④病人需求造成的变异。

二季度中医临床路径管理总结时间： 2015 年 6月 30 日星期六 14 时20 分地点：肝病科会议室参加人员：（手签）主持人：邵志林记录人：沈震会议讨论记录：一、数据汇总2015年第二季度，肝病科出院病例337例，共入径病例204例，其中肝着93例、肝癖60例，积聚40例，黄疸11例，优势病种入径率大于74%和出径率大于90%。