STAFF 评分 鉴别心源性与动脉源性脑栓塞
脑栓塞
脑栓塞一、概念：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。
脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。
脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。
二、病因及分类按栓子来源分三类：1、心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。
2、非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。
3、来源不明少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。
三、发病机制正常人体血液呈流态，血液中的有形成分能通过变形顺利通过微循环，如果血液内成分如红细胞聚集，形成缗线物，也容易阻塞血管。
人体血液循环中某些异物随血液流动，如来源于心脏的栓子、上述血凝块、动脉粥样硬化脱落的斑块、脂肪细胞及气泡等称为栓子，栓子进入脑循环，绝大多数（73%-85%）栓子进入颈内动脉系统，因大脑中动脉实际上是颈内动脉的直接延伸，大脑中动脉及其分支容易受累，左侧大脑是优势半球，血液供应更丰富，所以左侧大脑中动脉最易受累。
椎-基底动脉的栓塞仅占10%左右，大脑前动脉栓塞几乎没有，大脑后动脉也少见。
一般栓子脱落容易阻塞脑血管是因为脑部的血液供应非常丰富，脑重占体重的2%。
而在正常氧分压和葡萄糖含量下，有心脏总输出量20%的血液进入脑血液循环。
心源性栓塞的超声心动图评估(ASE2016指南)
心源性栓塞的超声心动图评估广东省中医院 超声科孙鹏涛 岑欢来源于心脏或胸主动脉的栓子可引起短暂性的脑缺血发作、脑卒中或外周动脉闭塞，其通常具有显著的临床发病率和死亡率。
经胸超声心动图和经食管超声心动图是脑卒中、全身性栓塞和肺栓塞的评估、诊断和治疗的重要诊断方式。
本文是由美国超声心动图协会制定的关于使用超声心动图评估心源性栓塞的一份综合指南。
本指南描述了1、脑卒中和全身性栓塞的生理机制，2、心源性和主动脉源性栓子在脑卒中、全身性栓塞和肺栓塞中的具体作用，3、超声心动图在评估、诊断和管理心源性和主动脉源性栓塞的作用，4、对增强超声和三维超声心动图的临床诊断价值及其两者在评估心源性栓塞中的作用进行比较。
本文为各种来源的栓塞提供具体的指导方针，包括来源于左心房和左心耳、左心室、心脏瓣膜、心脏肿瘤和胸主动脉的栓塞。
此外，还有关于肺栓塞、心血管手术相关栓塞和经皮手术相关栓塞的建议。
本指南还包括儿科心源性栓塞的相关章节。
关键词：心脏栓塞，脑卒中，心脏肿块，心脏肿瘤，心脏分流，赘生物，假体瓣膜，主动脉粥样硬化，心内血栓介绍来源于心脏或胸主动脉的栓子可引起短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中或外周动脉闭塞，其发病率和死亡率较高。
脑卒中是美国和其他发达国家人群的第三大死因。
超声心动图对脑卒中和全身性栓塞的评估、诊断和治疗至关重要。
心源性栓塞发生率约占缺血性卒中病例的三分之一。
矛盾性栓塞和来自胸主动脉的栓塞，特别是动脉粥样硬化的内容物是其他类型脑卒中和全身性栓塞的主要原因。
本文是美国超声心动图协会（ASE）关于心源性栓塞的第一套指南。
方法本指南来源于大量的文献综述，包括来自ASE、其他国家和国际医学学会的其它相关指南。
那些指南主要提供专家共识，因为在很多指南中的随机试验数据不足。
本指南通过对那些指南进行整理，将所有论题的推荐都整理成相同的格式。
有三个层次的建议：1、推荐使用超声心动图，2、使用超声心动图可能有用，3、不推荐使用超声心动图。
心源性脑栓塞与非心性源脑梗死静脉溶栓的对比分析
中国社区医师2019年第35卷第33期论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS脑血管病一级预防为防治高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、戒烟、限酒、控制体重、动脉粥样硬化、高同型半胱氨酸血症等，心脏病尤其是心房颤动最为重要。
本文探讨rt-PA 静脉溶栓对心源性脑栓塞与非心性源脑梗死的效果，以我院近2年收治的脑梗死患者80例为研究对象，现报告如下。
资料与方法2016年9月-2018年12月收治心源性脑栓塞与非心性源脑梗死患者80例，在溶栓时间窗内(＜4.5h)入院，分为心源性脑栓塞组与非心源性脑梗组各40例；非心源性脑梗死患者诊断符合全国第四届脑血管病学术会议脑梗死诊断，心源性脑栓塞患者诊断为心房颤动引起的脑栓塞。
心源性脑栓塞组男21例，女19例，年龄56～87岁；平均(69.5±7.4)岁；非心源性脑梗组男23例，女17例，年龄58～83岁；平均(70.5±7.6)岁。
两组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
方法：两组患者采取rt-PA 静脉溶栓治疗，使用剂量为0.9mg/kg，10%rt-PA 1min内静脉推注，90%1h内泵入，1d后经CT头颅检查后，如无出血，对心源性脑栓塞患者采用根据NIHSS 评分分级程度，(根据1、3、6、12原则)进行华法林或利伐沙班抗凝治疗；非心源性脑梗死患者采用拜阿司匹林治疗，用药方式为口服，用药剂量为0.1g/次，持续用药，余治疗基本等同，包括阿托伐他汀钙片40mg，每晚1次口服等治疗。
观察指标：①神经功能评分，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评定，评分越高表明神经受损越严重。
②统计患者不良反应情况，如皮肤黏膜出血、脑出血、消化道出血等。
③生活能力，采用生活能力(mRS)评分，采用5分制，分数越高表明生活能力越差。
统计学方法：数据采用SPSS 21.0软件处理；计数资料以[n (%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x ±s )表示，采用t 检验；P ＜0.05为差异有统计学意义。
心源性脑栓塞的诊断及防治进展
心源性脑栓塞的诊断及防治进展张茂林【摘要】心脑血管疾病已成为威胁人类生命与健康的“头号杀手”。
近年来，随着现代医学影像学技术的不断发展，由各种原因导致的心脏内附壁血栓脱落进入脑循环致使脑动脉血管阻塞的心源性脑栓塞越来越受到临床关注。
心源性脑栓塞的发病率随年龄增高而增高，急性30天病死率高达20%~30%。
因此，脑栓塞已成为心血管内科医生与神经科医生共同关注的重危疾病之一。
%Cardiovascular disease,"the first killer",had became a threat to human life and health. In recent years,with the development of modern medical imaging technology. Cardiogenic brain embolism, induced by atrial mural thrombosisshedding into the cerebral circulation resulting incerebral artery blood vessel obstruction,has aroused more and more concerns of doctors. The incidence of cardiogenic cerebral embolism increases with age and the 30 daysmortality rate as high as 20%to 30%in patients with acute cardiogenic cerebral embolism. Therefore,cardiogenic cerebral embolism has become one of the cardiovascular internists and neurologists of common concern of severe disease.【期刊名称】《现代诊断与治疗》【年(卷),期】2016(027)014【总页数】3页(P2579-2581)【关键词】心源性脑栓塞;房颤;防治【作者】张茂林【作者单位】天津市西青区西青医院，天津 300380【正文语种】中文【中图分类】R743.33心源性脑栓塞是心脏病的重要并发症，是指各种原因所致心脏内附壁血栓脱落，并随血流进入脑动脉而阻塞血管，当脑的侧枝循环不能代偿时，该动脉供血区脑组织缺血坏死而出现局灶性神经功能缺损［1，2］，其致残率和致死率均较高［2］。
toast分型诊断标准
缺血性脑卒中的TOAST分型诊断标准及其优缺点分析TOAST分型是一种对缺血性脑卒中病因进行分类的方法，由美国学者Adams等于1993年提出，基于临床表现、影像学、实验室检查等资料，将缺血性脑卒中分为五个类型，分别是：大动脉粥样硬化性卒中（LAA）心源性脑栓塞（CE）小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）其他原因所致的缺血性卒中（SOE）不明原因的缺血性卒中（SUE）大动脉粥样硬化性卒中（LAA）这一类型的患者具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄（>50%）或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。
具体的诊断标准如下：临床表现：包括失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害；脑干、小脑损害体征；间歇性跌行、同一血管支配区域的TIA；颈部血管杂音或搏动减弱等病史。
头颈部影像学表现：脑部CT或核磁共振提示大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径大于1.5cm。
辅助检查：颈部血管彩色超声或DSA显示，颅内或颅外大动脉狭窄大于50%。
但应排除心源性栓塞的可能。
若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。
心源性脑栓塞（CE）这一类型的患者由来源于心脏的栓子致病。
临床表现和影像学表现同LAA型。
具体的诊断标准如下：临床表现：若患者于发病前有一根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断。
辅助检查：应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。
应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。
对于存在心源性栓塞中度危险因素，且无其他病因的患者，应定为"可能"心源性栓塞。
小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）这一类型的患者临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征等。
无大脑皮质受累的表现。
有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断。
具体的诊断标准如下：临床表现：患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。
心源性脑栓塞诊断的进展
影响因素
年龄
心源性脑栓塞多见于中老年人，随着年龄的增长，动脉粥样硬化和 心血管疾病的风险增加，导致心源性脑栓塞的发生率升高。
性别
男性比女性更容易发生心源性脑栓塞，可能与男性心血管疾病发病 率较高有关。
遗传因素
遗传因素对心源性脑栓塞的发生也有一定影响，家族中有心血管疾病 史的人群应提高警惕。
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CATALOGUE
血管成像技术
如CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA），可评估脑血 管病变程度和范围。
经颅多普勒超声（TCD）
可检测颅内血流Biblioteka 度和血管狭窄程度，有助于诊断和监测脑栓塞。
实验室诊断
血液检查
血常规、凝血功能、血脂等检查有助于了解患者的全身情况 和凝血状态。
心电图和心脏超声检查
可发现心脏疾病和心房颤动等栓子来源，有助于诊断心源性 脑栓塞。
心源性脑栓塞的诊断方法
临床诊断
详细询问病史
了解患者是否有心脑血管疾病、房颤等高危因素 ，以及是否有短暂性脑缺血发作或脑卒中症状。
体格检查
观察患者是否有神经系统异常表现，如偏瘫、失 语等。
评估认知功能
通过简易精神状态检查量表等工具评估患者的认 知功能。
影像学诊断
头颅CT或MRI
可发现脑部栓塞病灶，明确栓塞部位和范围。
加强心源性脑栓塞的预防和早期 干预研究，降低疾病发病率和死 亡率。
潜在的治疗方法
药物治疗
开发新的药物或优化现有药物，以降低心源性脑栓塞 的发病率和复发率。
手术治疗
研究手术治疗在心源性脑栓塞中的应用，如心脏瓣膜 置换或修复手术等。
综合治疗
结合药物治疗、手术治疗和康复治疗等多种手段，提 高心源性脑栓塞的治疗效果。
脑血管科常用分级、评分 2022年10月 汪深川收集整理
脑血管科常用分级、评分目录GCS评分（格拉斯哥昏迷指数） (2)NIHSS评分 (2)mRS评分 (4)ABCD评分（TIA早期卒中风险预测工具） (4)Hunt-Hess分级 (5)世界神经外科医师联盟(WFNS)委员会的蛛网膜下腔出血(SAH)分级：WFNS-SAH分级 (5)改良Fisher分级 (5)SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级: (6)TOAST分型 (6)脑灌注分期 (7)ASPECTS评分 (7)前循环ASEPECTS评分 (7)后循环ASPECTS评分 (8)rLMC评分 (8)侧支循环分级/评分 (9)ASITN/SIR侧支循环分级（基于DSA，广泛应用） (9)ASITN/SIR改良评分 (9)CTA-CS（COLLATERALSCORE 脑血管侧支评分） (10)后循环侧支代偿相关评分 (10)BATMAN评分 (10)PC-CS评分 (10)ACGS-BAO分级 (10)mTICI分级与eTICI分级 (11)欧洲急性卒中协作中心(ECASS)-出血转化分型 (12)CHA2DS2-VASC评分（房颤患者的抗凝治疗评分） (12)HAS-BLEDS（房颤患者抗凝出血风险评分） (13)Essen评分（卒中复发风险评分） (13)KPS评分 (14)GOS 评分 (14)GCS评分（格拉斯哥昏迷指数）●睁眼反应4分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（to speech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）1分：对于刺激无反应（none）C分：肿到睁不开●语言反应5分：说话有条理（oriented）。
4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。
3分：可说出单字（inappropriate words）。
2分：可发出声音（unintelligible sounds）。
1分：无任何反应（none）。
T分：插管或气切无法正常发声●肢体运动（M, Motor response）6分：可依指令动作（obey commands）。
(完整版)TOAST分型
缺血性脑卒中的TOAST分型根据临床特点及影像学、实验室检查,TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同，具体分类标准如下。
1.1大动脉粥样硬化性卒中（LAA），约占17.3%，这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。
血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄程度≥50%。
其发生是由于动脉粥样硬化所致。
患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值，(1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（T IA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；(2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；(4)颅脑CT或MRI 检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；(5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。
1.2心源性脑栓塞（CE）约占9.3%，这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。
(1)临床表现及影像学表现与LAA相似;(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞;(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。
1.3小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）约占30.9%，患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。
（1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5 cm；（2）临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；（3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。