跟骨骨折的诊治进展
跟骨关节内骨折的手术治疗进展研究
跟骨关节内骨折的手术治疗进展研究摘要：在足踝部创伤中跟骨关节内骨折较为常见，一般情况下跟骨关节内骨折的手术治疗方案主要包括撬拔复位加克氏针固定、切开复位、微创手术等等。
无论选择哪种手术治疗方案，其主要目的是恢复跟骨骨折前的平整，并提高其适应性，使得患者足弓高度能够恢复正常。
基于此，本文主要研究跟骨关节内骨折手术治疗的进展，对其实际治疗效果进行总综述。
关键词：跟骨关节；骨折；手术治疗Abstract: intra-articular calcaneal fractures are common in foot and ankle trauma. Generally, the surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures mainly includes prying reduction, Kirschner wire fixation, open reduction, minimally invasive surgery and so on. No matter which surgical treatment scheme is selected, its main purpose is to restore the flatness before calcaneal fracture and improve its adaptability, so that the patient's foot arch height can return to normal. Based on this, this paper mainly studies the progress of surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures, and summarizes its actual treatment effect.Key words: calcaneal joint; Fracture; surgical treatment跟骨主要有跟骨关节面、距骨关节面组成，承担着人体45%的体重，在人体行走过程中具有重要作用。
微创技术治疗跟骨骨折进展
#@@& 年 !A1/C1+"U#采 用 撬 拨 复 位 经 皮 螺 钉 内 固 定 术 治疗跟骨骨折$ 随着麻醉技术'影像设备'各种内固 定器材的创新和发展! 微创治疗跟骨骨折的技术也 不断改进和提高!适应证也逐渐扩大!已经取得了可 喜的疗效$ " 微创技术治疗跟骨骨折的主要方法 "# ! 经皮撬拨复位mp;' % ()*+, - ./0)12 3/,45,-467!"'$8167&'917%
型 ': 例!;,+<=/> 型 '$ 例! 术后 ?.@? 分达到 A'7%& 分! 结果表明 ;,+<=/>型和部分简单型是 小切口的切复内固定术最佳适应证" 目前临床上广 泛采用外侧小切口治疗跟骨关节内骨折" 本期杨彬 等 #$$采 用 改 良 跗 骨 窦 切 口 解 剖 型 锁 定 钢 板 内 固 定 治 疗 ;,+<=/>B型跟骨骨折 &: 例!型 !& 例!型 '! 例" 结果 ' 例切口浅表感染!! 例切口延迟愈合! 腓肠神经损伤 ' 例!随访无钢板外露%松动!无骨折 复位丢失并发症&术后 C,/D6,+< 评分较术前明显提 高" 外侧小切口入路又分为 & 种'横行!纵行!(人)字 形切口" 横行切口是在跗骨窦切口基础上发展而来 的! 取外踝下 ! E5 处与后关节面平行切口 F E5!术 后 效 果 满 意 #A$&纵 行 切 口 取 外 踝 尖 和 跟 腱 的 中 点 向 下切开 F E5& (人)字形切口取腓骨后缘向下至踝尖 再至第 F 跖骨基底" G,/H 等 采 #'I$ 用外侧小切口治疗 跟骨关节内骨折 F% 例患者!' 年后随访 8?; 评分和 ?.@?; 分 别 为 "7:F 和 AF 分 ! 骨 折 愈 合 时 间 为 &7! 个月!无软组织愈合并发症" 本期桑庆华等 采 #''$ 用撑开器双向撑开辅助闭合复位小切口治疗内固定 治疗 '' 例*'& 足+跟骨骨折!结果所有骨折均愈合! 无切口感染或切口不愈合的并发症发生" 术后 ' 年 C,/D6,+< 足部评分满意" 虽然微创小切口具有很多 优 点 ! 但 其 也 存 在 一 定 的 局 限 性 ' *'+ 不 适 用 于 多 块 骨折和复杂骨折!因其涉及多个关节面!小切口无法 解决!经典术式仍是首选" *!+对于骨质疏松或粉碎 性骨折患者!局部固定易出现跟骨高度丢失!畸形愈 合" *&+螺钉位置不理想%固定不牢固等等" 这在一定 程度上限制了此技术的发展" 关节镜辅助下的跟骨骨折复位技术
跟骨骨折诊治
〈48小时
01
10-14天后
02
手术时机
固定方法
张力带 钢板螺钉： H、Y、U型钢板 2002年AO解剖型联锁钢板 2003年钛钼钢板
2
3
1
4
5
方法：小切口放入关节镜---撬拔---复位---经皮螺丝钉固定
SanderⅡA、ⅡB型
减小组织创伤---降低手术后并发症
手术适应症：
Gavlik认为：25.5%手术直视距下关节复位实际在关节镜下有移位。
腓骨肌结节: 腓骨长、短肌 外侧突: 柘筋膜
内侧观:
外侧观:
Anatomy:
正常为 25-40 degree 角度变小跟骨高度降低
Bohler’s 角:
正常为 100 degree 面对距骨外侧突
十字角（ Gissane）:
02
隐蔽
骨筋膜室综合症：
01
98％闭合伤 7％双侧跟骨骨折 10％脊柱骨折 26％患肢骨折
前突骨折 跟骨结节骨折
关节内骨折的机制
高处跌落 距骨外侧突
关节内骨折
初期骨折线 前内骨折块 后外骨折块 继发骨折线 舌形 关节压缩型
关节内骨折 – 舌形
第二条骨折线从十字角开始向后 Large fragment = portion of posterior articular facet + tuberosity
手术组术后距下关节活动度20度 非手术组距下关节活动度17度
手术组术后疼痛率25% 非手术组疼痛率为100%
手术治疗
切开复位内固定
微创术
撬拔复位骨园针固定
外固定支架术
关节融合术
手术治疗的方法
撬拔复位骨园针固定
微创技术在治疗跟骨骨折中的临床效果进展
微创技术在治疗跟骨骨折中的临床效果进展摘要：跟骨是人体最大的跗骨，在负重和行走中起着重要作用。
跟骨骨折是一种常见的足部损伤，近年来呈上升趋势，因为多累及跟骨关节，如不有效治疗可致残疾。
诊断和治疗方法多种多样，争议较多，疗效不一，治疗的重点应是关节面复位和稳定，以探索跟骨骨折的有效治疗方法。
在临床治疗过程中，应充分了解患者的身体指标，制定有针对性的干预措施，提高临床治疗效果。
关键词：微创技术；跟骨骨折；临床效果；治疗进展前言：跟骨骨折主要分为传统手术和微创技术手术。
传统手术过程中需要对患者进行入侵治疗，并发症发生率较高，临床恢复时间较长[1]。
因此，相关临床学者提出微创技术治疗跟骨骨折患者，不仅可以减少对患者身体的损害，还可以缩短患者临床预后的持续时间，具有较高的临床治疗意义。
在微创技术中，应根据患者的具体状态进行针对性的临床手术治疗，规范临床手术的优势，选择有价值的临床治疗方法[2-3]。
本文主要总结了微创技术在跟骨骨折术中的应用，不仅可以分析微创技术在跟骨骨折术中的优势，还可以分析手术过程中的细节，从而为临床患者提供更好的治疗服务。
1.微创技术的治疗优势1.1对器官损伤较小在微创技术治疗患者的过程中，微创技术可以减少手术对患者器官的影响。
为避免空气中的细菌对患者身体造成刺激，在手术治疗过程中，一般采用超声刀和双极电源进行基本手术，凝血后阻断血管。
不仅能有较好的临床止血效果，还能在出血后尽快减少出血现象，帮助患者恢复胃肠功能，降低术后不良事件发生的概率[4]。
1.2减轻对患者机体的伤害在对患者进行临床手术治疗时，可减少对机体的损伤。
通过了解患者在手术治疗过程中的优势，可以保证患者在手术治疗中有更好的治疗进展[5]。
1.3缩短患者预后周期患者接受微创手术后，由于对患者机体的损害较小，可缩短患者微创手术后的预后期，保证患者的临床预后价值。
在临床治疗过程中，可以对患者进行各种手术的监控，不仅可以保证患者在临床手术过程中的安全，还可以提高临床治疗的效果[6]。
跟骨骨折手术治疗研究进展
跟骨骨折手术治疗研究进展跟骨关节内骨折是常见的足部骨折，也是较复杂的骨折之一。
跟骨关节内骨折的类型多、情况复杂、处理方法多样，手术治疗是重要的方法。
尚未形成一致的手术治疗的标准方法和评估解剖重建的有效方法。
近年来，随着对跟骨骨折创伤发生机制研究的不断深入，外科手术在有移位的跟骨骨折的治疗手段有了较大进展。
笔者经过查阅国内外近年有关文献，就跟骨骨折手术治疗研究进展作一综述。
标签：跟骨骨折；外科手术；进展跟骨是足部最大的一块跗骨，由跟骨关节面与距骨关节面构成的跟距关节，在人体负重与行走方面起着重大作用，承担着人体约45%左右的体重［1］。
跟骨骨折(fracture of calcaneus)是跗骨骨折中最常见的骨折之一，占跗骨骨折的60%～65%，约占全身骨折的2%左右［2］。
跟骨骨折的发生多是因高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
由于跟骨血运丰富，骨折愈合较好，但若骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时临床患者疼痛很常见，若处理不当常引起严重的患肢功能障碍［3］，常遗留后遗症，致残率高达30%左右［4］。
跟骨骨折是临床较难处理的一种骨折，其损伤机制和分型复杂，跟骨骨折的治疗方法较多，目前多趋向手术治疗［5，6］，但尚未形成一致的手术治疗的标准方法和评估解剖重建的有效方法。
近年来，随着对跟骨骨折创伤发生机制研究的不断深入，外科手术在有移位的跟骨骨折的治疗手段有了较大进展。
笔者就跟骨骨折手术治疗研究进展综述如下，旨在提高跟骨骨折手术治疗的临床疗效。
1手术适应证跟骨骨折后骨后关节面1～2 mm的移位能够改变距下关节载荷，使关节功能的恢复受到影响。
准确重建跟骨关节的几何关系，能够大大减少患者远期距下关节疼痛和僵硬的发生率［7］。
因此，在临床上对骨后关节面＞2 mm移位的关节内骨折需进行手术复位。
包中民［8］研究报道，跟骨关节内骨折有明显移位的和跟骨关节外骨折具有严重塌陷、短缩和增宽的，都是切开复位内固定的手术适应证。
跟骨骨折的治疗现状及进展研究
跟骨骨折的治疗现状及进展研究摘要：跟骨骨折属于临床常见足部损伤，给患者的正常生活带来不利影响，需尽早进行治疗。
临床在对跟骨骨折进行治疗时，可选择多种治疗方式，包括切开复位内固定、关节融合术、外固定支架等治疗方式，这些方式各有特性，需根据患者的实际情况进行选择，避免耽误最佳治疗时机。
在跟骨骨折的分类、固定方法、适应症等方面，临床治疗中大都存在选择不一致的问题，这会影响到临床疗效，所以如何选择最佳的治疗方式成为临床医师面临的重大问题。
本文主要对跟骨骨折的治疗现状及进展进行分析，提出了一些建议。
关键词：跟骨骨折；治疗现状；进展在全身骨折中，跟骨骨折占比2%左右，主要由高处跌落时足部着地引起，给患者带来较大痛苦。
在对跟骨骨折进行治疗时，主要从促进跟骨正常解剖形态的恢复着手，以此减轻跟距关节的损伤，避免跟骨骨折出现畸形愈合问题[1]。
随着医疗技术的发展，微创治疗、内固定术、外固定术等治疗方式都有了较大进步，给临床跟骨骨折的治疗提供了更多的选择。
基于跟骨骨折的复杂性，科学合理的治疗方案与患者预后之间有着紧密联系，所以在对跟骨骨折进行治疗时，需具体情况具体对待，采取最佳的治疗方式，以确保治疗效果，维护患者健康。
一、传统治疗分析在跟骨骨折的传统治疗方法中，主要包括牵引、弹力绷带包扎、石膏固定等方式。
传统治疗注重减轻患者的疼痛，帮助患者尽早进行活动，在实际操作中较为便利，能够较好被患者接受。
在选择传统治疗方式时，也应明确相应的适应症，避免给患者的健康带来影响。
传统治疗的指证为：①患者手术耐受度不足，存在较为严重的内科疾病、皮肤病。
②一般情况下，出现跟骨骨折3周内及时进行手术治疗，若因某些原因不可进行手术治疗则采取传统治疗方式。
③患者骨折移位<1mm、关节内严重粉碎性骨折则可采用传统治疗方式[2]。
④若患者骨骼未成熟，则可采取传统治疗方式。
传统治疗方法虽然简单易行，但是难以有效进行复位，很容易出现足跟增宽、关节面错位等问题，进而造成跟骰关节炎、距下关节炎等问题，危害患者的健康[3]。
临床治疗陈旧性跟骨骨折的新进展
临床治疗陈旧性跟骨骨折的新进展【摘要】跟骨骨折在临床上较常见，占跗骨骨折的60%~65%，而涉及距下关节面的关节内骨折占所有跟骨骨折的70%【1】。
因治疗不当，导致骨折畸形愈合，引起跟部疼痛及功能障碍，从而演变成陈旧性骨折。
对此文章对治疗陈旧性跟骨骨折的最新研究进展实行综述。
【关键词】陈旧性；跟骨；骨折；手术治疗1、陈旧性跟骨骨折的病理及分型陈旧性跟骨骨折畸形愈合后主要病理改变有：跟骨丘部平坦或消失；距下关节不平整；后跟增宽穿鞋困难；跟腓撞击及前胫距撞击；跟腱短缩，小腿三头肌肌力下降；距下关节或跟骰关节创伤性关节炎；后足力线异常；距骨倾斜角缩小或消失致胫距撞击；关节面硬化或关节面缺血性坏死；腓骨肌腱脱位；创伤性扁平足；后足的内外翻等病理改变，从而引起疼痛及功能障碍。
当前，临床上对于陈旧性跟骨骨折的分类没有统一的标准，主要使用的是Stephens和Sanders【2】分型，根据CT分类，简单实用：I型：包括一个大的外侧骨突起，有或无关节炎以及腓骨肌腱撞击。
II型：有外侧骨突起合并距下关节炎及腓骨肌腱撞击。
III 型：有外侧骨突起、严重的距下关节炎并有内或外翻畸形。
2、手术治疗2.1外侧壁隆起切除、腓骨肌腱松解术对于跟骨外侧壁隆起的疼痛患者，只需切除突起的外侧壁、松解卡压或粘连的腓骨肌腱即可。
该种手术治疗方式比较适用于关节面没有明显塌陷且平整、Bohler角及跟骨高度无明显改变、无或有轻微的的跟距关节炎的陈旧性跟骨骨折、腓骨肌腱发生撞击的患者。
将腓骨肌腱牵开后，从跟骨结到骰关节凿出外侧的骨突，有效解除对腓骨肌腱造成的挤压，腓骨肌腱的复位在外踝的下部，缝合腓侧的支持带和腱鞘以及切口下边缘跖腱膜。
在1921年Cottonon【3】就跟骨骨折出现后的遗留性问题。
他注意到，跟外侧出现了突起的骨块，对距下关节的活动以及造成腓侧的撞击征实现了阻碍。
这些都是造成疼痛的主要原因，骨突的切除可以有效减轻疼痛.李引钢等有选择的对39例患者采取腓骨肌肌腱松解术加以跟骨外侧骨突切除治疗，结果：术后经1-4年随访，根据Maryland足部功能评分，总优良率92.8%【4】。
跟骨骨折的治疗及其进展分析
跟骨骨折的治疗及其进展分析摘要：跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％。
多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起，少数为撕脱骨折，近年来交通事故造成的此类骨折亦有增多。
跟骨以复杂的皮质骨和松质骨支持的基础上具有四个小关节为解剖特点，由此使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动，同时，跟骨是构成足弓的主要成分，使足部富有弹性以缓解震荡。
因此，对于跟骨骨折患者而言，应注意采取相应的治疗方法加以治疗。
本文主要将跟骨骨折的治疗现状及其进展进行研究，旨在为跟骨骨折的治疗提供方法依据。
关键词：跟骨骨折；治疗现状；进展跟骨是足部最大的一块跗骨，由跟骨关节面与距骨关节面构成的跟距关节，在人体负重与行走方面起着重大作用，承担着人体约45%左右的体重[1]。
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤[2]，多由高处坠落所致，好发于成年男性。
因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，治疗困难，且后遗症多，预后较差，若处理不当常引起严重的患肢功能障碍，致残率高达30%左右[3]，其治疗一直受到人们的重视。
近年来，随着对跟骨骨折生物力学研究的不断深入及医疗技术的不断进步，使跟骨骨折疗效有了长足的进步，本文就目前跟骨骨折的治疗及进展综述如下。
1跟骨骨折的类型1.1关节外骨折根据解剖部位可以将关节外骨折分为跟固体骨折、跟骨结节内侧、外侧突骨折、跟骨结节骨折、载距突骨折以及跟骨前结节骨折。
其中跟骨前结节骨折可分为跟骰关节压缩骨折以及撕脱骨折两种，由于这两种骨折的骨折块较大，因此会影响到跟关节。
而跟骨结节骨折也可分为由直接暴力造成的跟骨后上鸟嘴样骨折以及由跟腱牵拉造成的跟骨后部的撕脱骨折。
1.2关节内骨折根据Essex-lopresti于1952年提出的分型系统，可以将骨折分为关节压缩骨折和舌状骨折两种，但由于剪切力、垂直压缩力以及垂直压缩力和剪切力的共同作用下会产生骨折，因此，Soeur和Remy提出了基于损伤机制的关节内骨折分型法。
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重庆医科大学附属第一医院骨科 张建
发病情况
全身骨折2 全身骨折2％ 跗骨骨折60％ 跗骨骨折60％
损伤机制
高处跌落伤：90％ 高处跌落伤：90％ 其他
解剖
4个小关节
解剖
内侧观: 内侧观: - subtentaculum: flexor hallucis longus
- medial tubercle: abductor hallucis flexor digitorium and planta fasica
治疗方法总结
SanderⅠ San骨折---非手 术治疗 SanderⅡ SanderⅡA、ⅡB型---微创关节镜 ---微创关节镜 SanderⅡ SanderⅡC型、Ⅲ型---切开复位内固定 ---切开复位内固定 SanderⅣ ---外固定支架或关节融合术 SanderⅣ型---外固定支架或关节融合术
诊断
多发伤： 98％闭合伤 98％闭合伤 7％双侧跟骨骨折 10％脊柱骨折 10％脊柱骨折 26％患肢骨折 26％患肢骨折 骨筋膜室综合症： 隐蔽
诊断
病史 体检 X-线： 足正、位 跟骨Harris位 跟骨Harris位 踝关节正侧位 CT 冠状位 水平位
分类
X－线 CT 两种相结合
关节内骨折
高处跌落 距骨外侧突
关节内骨折
初期骨折线
前内骨折块 后外骨折块
继发骨折线
舌形 关节压缩型
关节内骨折 – 舌形
第二条骨折线从十字 角开始向后 Large fragment = portion of posterior articular facet + tuberosity
关节内骨折 – 压缩型
分类
分类－X线 分类－
EssexEssex-Lopresti (JBJS, 33B: 284,1951)
关节外骨折: 关节外骨折: 25% to 30%
前突 跟骨结节 内侧突 支持拄 体
关节内骨折: 关节内骨折: 70 to 75%
舌形 压缩 (more frequent)
前突骨折
跟骨结节骨折
关节内骨折的机制
切开复位内固定
手术适应症
撬拔 移位大的关节外骨折
Zwipp最近研究认为： Zwipp最近研究认为：
关节内骨折移位〈 关节内骨折移位〈1mm 关节外骨折致跟骨变宽、内外翻且保守治疗及 撬拔复位无效
手术前准备
皱纹实验 Patient who are - Younger - Female - have a light or moderate workload involving the foot - not receiving Workers’ Compensation Workers’ have better prognosis of operative treatment
第二条骨折线从十字 角开始向后 后方关节面骨折块从 大结节分离
EssexEssex-Lopresti 分类的缺点
忽悠: 忽悠:
后关节面在矢状面的骨 折 跟骨外侧面 跟 关节
Sander’ Sander’s CT 分类
(Clin Orthop 290:87-95, 1993) 290:87关节内骨
手术治疗的方法
撬拔复位骨园针固定 切开复位内固定 外固定支架术 关节融合术 微创术
撬拔复位骨园针固定
适应症
舌状骨折
优点：
方法简单 创伤小 花费少
斯钉固定不牢，需要外固定
外固定支架术
适应症
严重跟骨粉碎骨折 骨折拌软组织损伤
优点
早期负重
方法
关节融合术
适应症
波及距下关节的严重粉碎性骨折
优点
早期形成骨性强直可较快恢复足的功能
Type I – 关节面骨折无移位 (移位<2mm). 移位< Type II—2部分骨折 II— Type III – 3 部分骨折 Type IV – 4 部分骨折 决定预后、治疗
CT Scan of Calcaneus
冠状位
Sander’ Sander’s Classification
Joint depression; Type IIA
外侧观: 外侧观: - 腓骨肌结节: 腓骨长、短肌 腓骨长、
- 外侧突: 柘筋膜 外侧突:
Anatomy:
Bohler’ Bohler’s 角: - 正常为 25-40 degree 25- 角度变小 跟骨高度降低 十字角（ Gissane） 十字角（ Gissane）: -正常为 100 degree - 面对距骨外侧突
Sander’ Sander’s Type IIB
Sander’ Sander’s Type IIC
Sander’ Sander’s Type Ⅲ
治疗
150年来一直有争议 150年来一直有争议 目的： 恢复跟骨高度、宽度 恢复跟距关节、跟 关节的解剖关系
治疗
非手术治疗 手术治疗
非手术治疗
手术禁忌症
手术时机
〈48小时 48小时 10-14天后 10-14天后
固定方法
张力带 钢板螺钉：
H、Y、U型钢板 2002年AO解剖型联锁钢板 2002年AO解剖型联锁钢板 2003年钛钼钢板 2003年钛钼钢板
微创术及距下关节镜
Gavlik认为：25.5%手术直视距下关节复位 Gavlik认为：25.5%手术直视距下关节复位 实际在关节镜下有移位。 减小组织创伤---降低手术后并发症 减小组织创伤---降低手术后并发症 手术适应症： SanderⅡ SanderⅡA、ⅡB型 方法：小切口放入关节镜---撬拔---复位---经 方法：小切口放入关节镜---撬拔---复位---经 皮螺丝钉固定
适应症
无移位的微小移位的未波及距下关节的骨折 存在局部及全身手术禁忌
缺点
严重骨折无法恢复足弓高度及跟 关节、距下关节的解 剖关系
方法
抬高 固定 冰敷 加压包扎
手术录象
手术治疗
1996Thordarson等比较关节内骨折发现： 1996Thordarson等比较关节内骨折发现：
手术组术后功能评分为86.7 手术组术后功能评分为86.7 非手术组功能评分为55.0 非手术组功能评分为55.0 手术组术后距下关节活动度20度 手术组术后距下关节活动度20度 非手术组距下关节活动度17度 非手术组距下关节活动度17度 手术组术后疼痛率25% 手术组术后疼痛率25% 非手术组疼痛率为100% 非手术组疼痛率为100%