2020年中国老年高血压管理指南解读

2020年中国老年高血压管理指南解读

随着我国人口老龄化进程加速，老年人群高血压患病率逐步上升, 2012?2015年全国高血压分层多阶段随机抽样横断而调查资料显示其患病率为53.2%。来自多项研究荟萃分析的结果显示，老年高血压发生心脑血管事件的绝对风险显著增高，血压对心脑血管事件风险的影响增大。近年来，尽管老年高血压人群防治工作取得了巨大进步，但总体血压控制率仅为18.2%o老年高血压患者的特点（特殊的病理生理学机制、较常合并动脉粥样硬化性疾病、糖

尿病或肾功能损害），使得血压管理变得复杂和困难；服药种类和数量增多加大药物不良反应发生风险，并降低患者治疗的依从性；高龄人群因躯体和认知功能衰退导致降压耐受性下降和治疗风险增高。为此，中国老年医学学会高血压分会和国家老年疾病临床医学研究中心一中国老年心血管疾病防治联盟于2019年初制定颁布了我国首部老年高血压防治指南（以下简称指南），为老年患者血压管理提供了基木遵循原则。该指南从老年患者的临床特征、诊断与综合评估、药物分析和特定人群降压治疗等方面全方位系统阐述了老年高血压临床管理的主要内容并提出了各项管理建议。本文针对该指南的主要内容做一概要性解读。

1老年患者的诊治策略应基于髙血压病理生理学机制及其临床特点

在该指南中，老年高血压的诊断和分级标准与一般人群高血压并无差异，但指南对老年患者的血压临床特点做了阐述。老年人中收缩压升高和脉压增大常见，血压波动性增强尤其是体位性低血压、餐后低血压、昼

夜节律失常和晨峰现象加剧等血压异常形态特征明显。这些临床特征与老年患者增龄性生理变化和致病性因素的交互作用对升压机制的影响密切相关。比如，外周动脉由于长期反复机械性牵张和潜在的血管壁炎症反应、修复作用及氧化应激反应，导致血管壁弹性纤维断裂溶解，血管老化；胶原纤维增多和聚集，伴随进行性钙盐沉积，最终导致血管结构重塑和硬度增加，血管顺应性减退和外周阻力增高；内皮功能紊乱和动脉硬化使得脉搏波传导速度增快。上述血管结构与功能改变的核心环节是大动脉弹性减退和外周阻力增大，并由此产生收缩压升高和脉压增大。此外，肾动脉硬化、肾皮质血流量减少、肾小球滤过率下降，局部肾素?血管紧张素系统激活，肾内Na / K-ATP酶活性降低，导致肾小管对钠重吸收增加,钠容量负荷增高, 由此形成老年高血压的盐敏感性特征。血管舒缩调节功能下降和压力感受器反射敏感性衰退是老年人群血压波动的主要成因，临床所见的老年体位性血压改变、昼夜节律异常（夜间过高或过低血压）及晨峰加剧等均与此关系密切，也与自主神经功能降低和容量负荷变化相关。上述几方面都是老年高血压形成及维持相关的重要病生机制。因此, 老年高血压的诊治策略应基于对特征性血压形态的充分评估及针对导致上述改变的主要病理生理环节，制定相应的管理程序和优化降压方案°

2总体心血管风险和衰弱评估是老年高血压诊断性评估的重要内容

指南对老年患者的血压测量方式及注意事项做了详细阐述：强调家庭自测血压和动态血压监测等诊室外血压测量方式在确定血压水平和治疗效果、判断血压形态(杓型、非杓型、反杓型)、晨峰及清晨血压异常和

评估血压稳定性中的作用；建议对老年患者进行总体心血管风险评估，有助于甑别高危人群，确定降压治疗时机、优化治疗方案以及心血管风险综合管理；根据血压水平、其他危险因素状况、靶器官损害(OD)和合并心肾血管疾病或糖尿病等基木要素界定患者总体心血管风险等级；由于年龄本身就是一项不可改变的危险因素，老年患者的心血管风险等级均在危及以上。决定老年患者治疗获益的因素除基础血压水平、降压治疗强度和心血管危险等级，患者的预期寿命、躯体和认知功能、肝肾等重要器官状况、衰弱程度、营养状态乃至家庭社会支持和心理因素等均是重要的影响因素。近年来国际主要高血压指南均对老年人群尤其是高龄(80岁以上)患者降压治疗获益的影响因素予以关注，并提出基于老年综合评估和衰弱评估的血压管理策略。老年综合评估可全面了解老年人的医疗需求、躯体功能、认知与情感、社会与环境支持状况等诸多要素，为制定疾病治疗或功能促进的个体化策略提供依据。就老年患者而言，研究显示血压水平与死亡风险的相关性受到以躯体功能为代表的日常活动能力的直接影响。该研究中6米步速试验测定为行动迟缓者收缩压增加IOnIlllHg 对死亡的危害比(HR)为0.96(95%ClO.89?1.02),而行动快捷者HR则为1.29(95%CI 1.08?1.55),表明存在衰弱状态的老年患者血压水平与死亡终点的关系与相对强健者有明显差异。本指南建议对老年高血压患者采用FRAIL量表或FRIED标准进行衰弱评估，并据此作出对高龄或衰弱患者启动降压药物时机、降压目标值等治疗策略建议。贯彻老年综合评估和老年衰弱评估意义明显，对预测高龄或衰弱患者降压治疗的有效性和安全性，进行治疗方式抉择具有重要价值。

3降压治疗强度须以患者可耐受为基础

本指南对起始降压治疗的血压水平和降压目标值的推荐与新近欧美指南有所区别。本指南建议对非衰弱老年患者在血压水平高于140 / 90nuιιHg（?65岁）或150 / 90nmιHg（?80岁）时给予包括生活方式改良和降压药物治疗的干预措施；降压目标值分别为＜140 / 90（推荐级别I,证据等级A）或＜150/9OnmIHg,后者如能够良好耐受，也可降至＜140 / 90nmιHg（II a, B）O对于衰弱者，降压时机和强度须作宽松调整，建议血压高于160 / 90nmιHg时给予降压治疗，SBP目标＜150且不低于130ιImIHg（II a, C）O相较于美国指南，本指南对降压强度的推荐较为温和。前者建议在采用诊室血压测量条件下保存活动能力的老年患者SBP 可降至13OnmIHg以下。美国指南调整老年患者降压目标值的建议很大程度上是基于SPRINT研究的结果，该研究发现在275岁老年亚组中以诊室自动测压方式评估SBP降至＜12OnmiHg的主要心血管终点获益大于＜140ιImiHg,甚至这种获益程度超过＜75岁人群。需要注意的是，尽管SPRINT研究纳入标准是心血管高危人群，但该研究中不包括合并心衰、糖尿病、肾脏疾病等患者，肾功能和糖脂代谢指标相对正常。与HYvET 研究相似，纳入的是相对较为“健康”者，这与临床实践中合并症较多、活动能力和躯体认知功能均有减退的老年患者存在差异。况且该研究受试者是美洲人群，是否适合中国老年高血压患者特征尚需更多研究证据印证。本指南对当前老年人群降压治疗实践的指导意义在于提供了一种相对安全可行的模式，即基于患者可耐受的治疗流程，后者可以理解为两个方而：能耐受进一步降压可能产生的相关不良反应（头晕、胸痛或疲乏等器官灌

注不良表现）和因使用更多降压药物所致的不良反应。

4药物治疗原则以降压达标和降低总体心血管风险为目标本指南对老年患者初始降压药物和联合治疗方案建议做了详细阐述。二氢毗噪钙拮抗剂（CCB）、嚎嗪类利尿剂、RAS阻断剂（血管紧张素转换酶抑制剂，ACEl和血管紧张素受体拮抗剂，ARB）及B ?受体阻滞剂等五大类药物均可应用于老年患者的降压治疗。但从老年患者的病理生理机制来看，血压升高与外周动脉硬化所致高阻力、肾脏排钠能力下降以及盐敏感

性增强等特性相关，因此CCB和利尿剂具有良好的降压效果。

从预防和减少高血压相关靶器官结构和功能损害、降低心血管终点事件角度而言，ACEl或ARB具有丰富的循证医学研究证据，也是老年高血压人群优选的降压药物。对于无并存心血管疾病的老年患者不建议首选0?受体阻滞剂作为初始治疗药物，但鉴于合并心血管疾病尤其是冠心病、房颤等快速性心律失常和慢性心功能不全者占据老年高血压人群的大部分，而上述并发症正是卩?受体阻滞剂的强适应证，因此该类药物同样是老年患者的常用降压药物。本指南对每一类降压药物的药理学特点和应用方法及注意事项进行了阐述，同时对各类降压药物相关的循证医学研究证据进行了回顾。由于大部分老年高血压患者需要两种或以上降压药物联合治疗方能降压达标，木指南建议对需要联合治疗的老年患者采取唾嗪类利尿剂或CCB与RAS阻断剂(ACEl 或ARB)联合方案，包括以此类联合组成的单片复方制剂，可兼顾降压有效性、靶器官保护和治疗依从性。三药联合方案通常是CCB、 ACEI / ARB与唾嗪类利尿剂联合。指南同时对我国传统多

组分单片复方制剂做了评价，并提出了应用建议。从治疗安全性而言，指南建议降压药物应从小剂量起始，逐渐增加至高剂量；从降压机制和不良反应特点来看，建议利尿剂小剂量使用；α ?受体阻滞剂可用于老年男性伴良性前列腺增生/夜尿的患者，或用于难治性高血压的联合用药, 但老年人使用时应特别注意体位性低血压。初始联合治疗建议采取低剂量联用，血压控制不佳时逐步调整至标准剂量。

就理论上而言，无论选择何种降压药物或联合方案，实现降压达标并维持血压持续稳定，降低心脑血管事件风险是老年高血压治疗的根木目标；逐步、平稳、和缓降压，兼顾有效与安全是基本策略。

5特定老年人群和异常血压波动者的血压管理应遵循个体化原则合并症多是老年高血压的临床特征之一。本指南着重对伴发脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病、糖尿病和心房颤动等常见合并症的高血压患者的降压目标值、优化初始治疗药物等作做基于循证医学证据的推荐建议。对老年高血压急症患者作出具体降压要求、降压目标和药物选择建议。老年难治性高血压的管理策略强调搜索血压难以控制的原因，如高盐饮食、过量饮酒等不良生活方式，合并使用非當体类抗炎止痛药、皮质类固醇激素等药物，睡眠障碍或夜尿频繁，慢性疼痛性疾病等。老年人中尚需排除假性难治性高血压，多见于血压测量评估方式不正确，治疗依从性差，降压药物使用不充分、不合理等。总之，老年高血压合并多种疾病，或各种因素导致血压控制不良，应进行有针对性的个体化筛查评估，制定以控制血压水平和维护重要脏器功能、降低心血管事件风险为目标的干预策略。

指南对高龄衰弱患者的降压治疗提出了建议。临床上该类人群是血压管理的一大难点：一方而，HYVET、SPRlNT等研究结果提示在此类人群中降压治疗有助于减少心脑血管事件和死亡风险［161；另一方而，衰弱人群多病共存而需要服用多种药物，不仅增加药物不良反应风险，同时也影响衰弱老人降压治疗的依从性。在SPRiNT研究中, 衰弱指数增加1 %造成致伤性跌倒和全因死亡显著升高(HR=I.035和 1.038)o 2017年美国医疗保险覆盖人群调查结果显示，与未接受降压治疗的70岁及以上社区高血压患者相比，高强度的降压治疗导致严重跌倒(骨折、颅脑损伤或关节错位)发生率增加40%o尽管HYVET 研究结果支持对高龄衰弱者进行降压治疗，但需要注意的是该研究人群总体上衰弱指数不高，治疗起始收缩压水平＞16OnmIHg,设定降压目标为＜15OnmiHg而非更低，这一治疗方式显然有别于非高龄人群。运用综合评估和衰弱评估方法，根据患者体能认知和降压耐受性等情况制定个体化血压管理策略，是处理此类患者降压问题的基本方式。

血压异常波动在老年人血压管理中难度较大。本指南对临床上老年患者常见的体位性低血压（体位性低血压，伴或不伴卧位性高血压）、餐后低血压和昼夜节律失常等异常血压波的临床特征和干预方法提出了建议。老年高血压合并体位性低血压主要以平稳缓慢降压，减少体位性低血压发生，预防跌倒为治疗目标。血压节律异常中非杓型或反杓型者应着重降低夜间血压，恢复杓型节律；超杓型者强调降低口昼血压，有利于恢复正常节律。无论反杓型血压或晨峰显著、清晨高血压者，均增加心血管事件风险，因此应针对异常血压波动类型进行血压管理。