脑梗护理查房 OSCE
脑梗塞的护理查房
患者病情好转，自动出院。患者病情较前明显好转。
诊疗过程
住院生命体征记录
体温 脉搏 呼吸
100
90
92
92
87
88
80
70
86 88 81
87 84
79 78 76
70
60
50 40 39.2 37.5 37.6 36.7
36.7 37 36.6 36.8 36.4 36.3 36 36 36.1
评价：患者营养状况保持完好。
护理措施
4.语言沟通障碍 与大脑语言中枢损害有关
目标：患者能有效表达自己的需要和情感，语言能力逐渐增强。 措施：
1、嘱患者家属准备高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐。 2、为患者提供良好的进食环境，减轻患者胃肠管插入带来的不适。 3、加强营养，提高机体的抗病能力以及修复能力。
既往史：无 入院生命体征: T:37.2C P:84次/分 R:19次/分 BP:105/56mmHg
简要病史
入院（6-20）三防评分
ADL 跌倒 压疮
90
6
1
转科（6-25）三防评分
ADL 跌倒 压疮
10
9
2
管道
2
管道
7
诊疗过程
诊疗过程
阳性体征
日期 指标
6-21
降钙素原 （PCT）
N端-B型钠尿 胎原
正常 值
0-0.5
0-300
100-300
凝血酶原时间 （PT）
12.1秒
12.2秒
12.8秒
9-14
脑脊液
未找到隐 球菌
未找到隐 球菌
诊疗过程
阳性体征
一例脑梗死患者护理查房
密切观察病情变化，及时处理异常
观察意识状态
密切观察患者意识状态， 及时发现意识障碍的加重 或减轻。
监测生命体征
定期监测患者的体温、脉 搏、呼吸、血压等生命体 征，及时发现异常情况。
观察肢体活动情况
观察患者肢体活动情况， 及时发现肌力下降、肌张 力增高等异常表现。
合理饮食与营养支持，促进康复
给予低盐低脂饮食
提升护士操作技能
查房过程中，护士可以学习和掌握脑梗死患者的护理操作 技能，如正确翻身、拍背、吸痰等，提高护理质量和患者 舒适度。
促进医护团队协作，提高治疗效果
加强医护沟通
通过查房，医生和护士可以及时 沟通患者的病情和治疗方案，共 同制定和调整治疗计划，提高治
疗效果。
促进团队协作
查房过程中，医生、护士和其他医 疗团队成员可以共同探讨患者的病 情和治疗方案，加强团队协作和配 合，提高工作效率。
一例脑梗死患者护理 查房
2024-01-06
目录
• 患者基本情况介绍 • 护理查房目的与意义 • 脑梗死患者护理要点 • 并发症预防与处理措施 • 康复训练指导与心理支持 • 总结与展望
01
患者基本情况介绍
个人信息及病史
性别：男
02
姓名：李某
01 03
年龄：65岁
职业：退休教师
04
05
病史：高血压病史10年，糖 尿病病史5年，长期吸烟史。
根据患者情况给予低盐低脂饮 食，减少脂肪摄入，降低血液
黏稠度。
保持足够的水分摄入
鼓励患者多饮水，保持足够的 水分摄入，有利于降低血液黏 稠度和预防便秘。
适量增加蛋白质摄入
适量增加优质蛋白质的摄入， 如瘦肉、鱼类等，促进身体恢 复。
脑梗死护理查房范文模板
脑梗死护理查房范文模板脑梗死护理查房范文模板如下：尊敬的医护团队成员：今天我来进行脑梗死患者的护理查房。
以下是我对患者的观察和护理措施的总结：1. 患者基本情况：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 入院日期：- 主诉：2. 生命体征观察：- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 体温：- 意识状态评估：- 瞳孔大小及对光反应：3. 神经系统观察：- 肢体活动度：- 瘫痪程度及范围：- 感觉异常：- 吞咽功能评估：4. 皮肤护理：- 皮肤完整性评估：- 压疮风险评估：- 预防措施（如翻身、保持皮肤清洁干燥等）：5. 呼吸道护理：- 气道通畅性评估：- 氧饱和度监测：- 氧疗及吸痰护理：6. 饮食与营养：- 摄入量评估：- 摄入途径（口服、鼻饲、胃管等）：- 饮食纠正及特殊饮食需求：7. 活动与体位：- 床位活动：- 转床、转移技巧：- 卧床时间与卧床位姿变换：8. 疼痛管理：- 疼痛评估：- 疼痛缓解措施（如药物治疗、物理疗法等）：9. 心理支持：- 沟通技巧与心理护理：10. 家属教育与指导：- 疾病知识普及：- 康复训练指导：- 家庭环境改善建议：以上是我对脑梗死患者的护理观察和护理措施的总结。
在接下来的护理过程中，我们应密切关注患者的生命体征变化，及时调整护理措施，确保患者的安全和舒适。
同时，与患者及家属保持良好的沟通，提供必要的心理支持和教育指导，促进患者的康复和家庭的参与。
谢谢大家的辛勤工作！此致敬礼。
脑梗塞的护理查房 (2)
脑梗塞的护理诊断及护理措施
护理诊断 P3
护理措施 I3
效果评价 O3
头痛—与血压升高有 关
3：用药护理，遵医嘱给予降压 药治疗，测量用药后的血压，判 断疗效，观察用药副作用。坚持 服用降压药，不得随意增减药量。
病人能自我调节情绪， 能遵医嘱用药，头痛 头晕症状显缓解。
脑梗塞的护理诊断及护理措施
调整血压 Adjust blood pressure
早期溶栓
早期溶栓
早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管 再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用 最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤 溶酶原激活剂。
防止脑水肿
防止脑水肿
当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障 碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压 治疗，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴 注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。
脑梗塞的护理诊断及护理措施
护理诊断 P5
护理措施 I5
效果评价 O5
知识缺乏—缺乏脑梗 塞疾病的相关饮食， 药物治疗的相关知识
向病人及家属讲解疾病的相关知 识，讲解高血压对健康的危害， 指导病人学会自我心理调节，保 持乐观情绪，合理饮食，多食含 纤维素和维生素C的食物，日常 生活中保证足量饮水，“睡前一 杯水，起床一杯水”，
高压氧舱治疗
01
提高血氧供应，促进侧枝循环形成；
02 在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加
病变部位脑血液供应；
03
脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为
神经组织的再生和功能恢复提供物质基础
。
脑梗塞的病因、临床表现、治疗
02
简要病史
现病史：患者程效贤，男性，55岁。汉族。主
脑梗护理查房OSCEppt课件
01
02
03
04
控制血压
保持血压稳定在正常范围内 ，减少波动，以降低脑梗复发
的风险。
定期监测
定期监测血压，及时发现血 压异常情况，以便调整治疗方
案。
合理饮食
限制盐和脂肪的摄入，增加 膳食纤维和维生素的摄入，以 降低血压和预防动脉硬化。
规律运动
适当进行有氧运动，如散步 、慢跑、游泳等，有助于降低
血压和预防脑梗。
展望
02
探讨脑梗护理领域的未来发展趋势和技术 创新，如人工智能、远程护理等。
03
分析现有护理模式的局限性和改进空间， 提出优化和创新的方向。
04
鼓励团队成员继续学习和探索，不断提高 脑梗护理的专业水平和质量。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
脑梗患者的常见护理问题
心理问题
脑梗患者容易产生焦虑、 抑郁等心理问题，需要关 注患者的心理状态，及时 进行心理疏导。
肢体功能障碍
脑梗患者可能出现肢体偏 瘫、肌肉萎缩等肢体功能 障碍，需要加强康复训练 。
语言和认知障碍
脑梗患者可能出现语言障 碍和认知障碍，需要采用 相应的护理措施，帮助患 者恢复语言和认知功能。
总结词
科学合理的康复训练有助于恢复患者的肢体功能
详细描述
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划。早期进行被动关节活动，逐渐过渡到主动关节活动和日常生 活能力训练。同时，配合物理疗法和针灸治疗，以促进神经功能的恢复。在康复过程中，要关注患者的心理状态 ，及时给予鼓励和支持。
心理护理
总结词
良好的心理状态有助于脑梗患者的康复
糖尿病患者的护理
控制血糖
脑梗塞病人的护理查房
脑梗塞病人的护理查房脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，具有较高的致残率和致死率。
对于脑梗塞病人的护理至关重要，它不仅能够帮助病人缓解症状、促进康复，还能提高病人的生活质量。
本次护理查房旨在对一位脑梗塞患者的护理情况进行全面的评估和讨论，以优化护理方案，提高护理质量。
一、病例介绍患者_____，男，65 岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清 3 小时”入院。
患者既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年，均未规律服药治疗。
入院时，患者神志清楚，左侧肢体肌力 2 级，右侧肢体肌力 5 级，巴氏征阳性。
头颅 CT 提示右侧基底节区脑梗塞。
二、护理评估1、生命体征：体温 365℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压180/100mmHg。
2、意识状态：神志清楚，但精神状态较差，表情痛苦。
3、肢体活动：左侧肢体肌力 2 级，肌张力减低，右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常。
4、感觉功能：左侧肢体感觉减退，右侧肢体感觉正常。
5、言语功能：言语不清，吐字困难。
6、吞咽功能：吞咽困难，饮水呛咳。
7、心理状态：患者因突然患病，出现焦虑、恐惧、悲观等不良情绪。
三、护理问题1、躯体活动障碍与脑梗塞导致的左侧肢体肌力下降有关。
2、语言沟通障碍与脑梗塞导致的言语不清有关。
3、吞咽障碍与脑梗塞导致的吞咽神经麻痹有关。
4、焦虑与突然患病、担心预后有关。
5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关。
6、有跌倒的危险与肢体活动障碍、平衡能力下降有关。
四、护理措施1、躯体活动障碍的护理保持肢体功能位：定时协助患者更换体位，将患肢置于功能位，防止关节挛缩和足下垂。
肢体被动运动：每日为患者进行肢体被动运动，包括关节的屈伸、旋转、内收、外展等，每个动作重复 10-15 次，每日 2-3 次，以促进血液循环，预防肌肉萎缩和关节僵硬。
主动运动训练：当患者病情稳定后，鼓励患者进行主动运动训练，如床上翻身、坐起、站立、行走等，逐渐增加运动的强度和时间。
脑梗塞的护理查房【33页】
能配合治疗 4.经常巡视病房，了解病员的需要，帮助病人解决问题 5.与病员建立良好的护患关系 6.耐心解答患者的问题 7.护理病员时保持冷静和耐心 8.帮助其获得较好的社会支持系统 护理评价：
P7营养失调：食欲下降及痛风控制饮食不当有关
护理目标：病人摄入足够的营养素，维持电解质平衡 护理措施： 1.请营养师制订饮食计划，提供痛风饮食 2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系 3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 4.进食时保持坐位或半坐位，给予病员充足的时间缓慢进食。 5.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。 护理评价：
取用。 3.呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4.恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照
顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生 存质量。 护理评价：
到11月14日患者住院期间生活得到满足。
P3有大出血的危险：与腹主动脉瘤破裂有关
护理目标：未发生腹主动脉瘤破裂 护理措施： 1.嘱病员卧床休息，避免突然加大腹部压力的动作保持大小便
P13潜在并发症：出血 与患者应用抗血小板聚 集的药物有关
护理目标：及时发现颅内出血症状及内脏出血倾向
护理措施：
1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。
2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。
3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时 通知医生。
护理评价
到11月14日患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。
P1躯体移动障碍: 与脑梗塞损伤神经引起肢体活动 无力以及关节疼痛有关
脑梗死患者护理查房
脑梗死患者护理查房脑梗死是一种神经功能缺失表现，由于血液循环障碍和缺氧引起的软化坏死。
它分为脑栓塞和脑血栓形成两种类型。
脑栓塞是指各种栓子随血液循环进入脑动脉，而脑血栓则是由于颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。
在此次护理查房中，我们将对24床XXX脑梗死患者进行护理评估，以指导责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量。
现在请责任护士XXX汇报病史。
删除明显有问题的段落）1.评估患者的营养状况和需求，制定个性化的营养计划，包括口服、鼻饲或静脉营养支持。
2.监测患者的体重、血糖、电解质、肝肾功能等指标，及时调整营养方案。
3.提供高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、豆腐等，避免过度喂食，防止呛咳和吞咽困难。
4.给予口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔炎和龋齿。
5.给予皮肤护理，定期翻身、按摩，预防压疮的发生和恶化。
二、呼吸道管理；与患者患有慢性支气管炎、气管感染有关措施：1.监测患者的呼吸频率、氧饱和度、呼吸音等指标，及时发现呼吸困难、咳嗽等症状。
2.给予氧疗，保持氧饱和度在正常范围内。
3.给予支气管扩张剂、抗生素等药物治疗，缓解气道炎症和感染。
4.给予物理治疗，如呼吸康复训练、气道清理等，促进痰液排出，改善呼吸道通畅。
三、心理护理；与患者长期瘫痪、失语有关措施：1.建立良好的沟通和信任关系，尊重患者的意愿和需求，鼓励患者表达情感和需求。
2.给予情感支持和安慰，缓解患者的焦虑、抑郁等负面情绪。
3.提供娱乐、文化活动，如听音乐、看电影、阅读等，丰富患者的生活。
4.给予家属心理支持和教育，引导家属正确对待患者的疾病和生活状态，减轻家庭压力。
四、疼痛管理；与患者可能存在的疼痛有关措施：1.评估患者的疼痛程度、部位、性质等，制定个性化的疼痛管理计划。
2.给予药物镇痛，如吗啡、芬太尼等，根据患者的疼痛程度和耐受性进行调整。
3.给予非药物镇痛，如按摩、热敷、冷敷等，缓解疼痛和不适感。
脑梗塞的护理查房
01
02
03
评估前准备
确保评估环境安全、安静 ，患者处于舒适体位。
评估实施
按照评估内容逐项进行， 注意观察患者的反应和表 现。
注意事项
避免影响患者情绪和心理 状态，尊重患者隐私，保 护患者安全。
评估结果分析与报告
结果分析
根据评估内容，分析患者的病情状况 和护理需求。
报告撰写
结果反馈
将评估结果及时反馈给医生，以便医 生根据评估结果制定相应的治疗方案 。
脑梗塞的护理查房
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 脑梗塞概述 • 脑梗塞的护理评估 • 脑梗塞的护理措施 • 脑梗塞的护理查房实践 • 脑梗塞的护理研究进展
01
脑梗塞概述
定义与分类
定义
脑梗塞是由于脑部血管阻塞导致 脑组织缺血、缺氧而引发的疾病 。
分类
根据发病机制和部位的不同，脑 梗塞可分为动脉粥样硬化性血栓 性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓 塞等类型。
02
脑梗塞的护理评估
评估内容与方法
症状表现
观察患者是否有头 痛、恶心、呕吐、 意识障碍等症状。
语言能力
评估患者的语言理 解和表达能力。
患者基本信息
包括年龄、性别、 病史、家族史等。
肢体功能
评估患者的肢体感 觉、运动和协调能 力。
认知能力
评估患者的注意力 、记忆力、思维能 力和判断力。
评估流程与注意事项
治疗方案。
预防复发
加强高血压、糖尿病等基础疾病 的控制，避免脑梗塞的复发。
健康教育
对患者和家属进行脑梗塞相关知 识的宣传教育，提高预防意识和
能力。
04
脑梗塞的护理查房实践
2024年度-脑梗塞患者的护理查房
13
保持呼吸道通畅和吸氧治疗
保持呼吸道通畅
定期清理患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，避免窒息和 肺部感染。
吸氧治疗
根据患者病情和医生建议，给予适当的吸氧治疗，以改善脑 部缺氧症状。
14
监测生命体征变化及记录
监测生命体征
密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、心率、血压等生命体征变化。
记录病情变化
放松训练
指导患者进行深呼吸、渐 进性肌肉松弛等放松训练 ，缓解紧张情绪和身体症 状。
心理疏导
倾听患者的内心感受，给 予关心和支持，引导患者 正视疾病、积极面对治疗 。
20
家属参与情感支持工作
家属培训
对家属进行心理护理知识培训，使其了解患者的心理需求和情感 变化特点，掌握基本的心理干预技能。
家属陪伴
10
强化团队协作和沟通
加强医护沟通
医生与护士之间应保持密切沟通 ，共同讨论患者的病情和治疗方 案，确保医疗护理工作的连续性
和一致性。
促进护士间协作
护士之间应相互协作，共同完成患 者的护理工作，提高工作效率和护 理质量。
及时与家属沟通
与患者家属保持沟通，及时了解家 属的诉求和建议，共同为患者提供 全方位的护理服务。
指导家属掌握合理膳食搭配技巧
01
02
03
04
教育家属了解合理膳食搭配的 重要性，掌握基本的营养学知
识。
指导家属选择新鲜、多样化的 食材，注重荤素搭配、粗细搭
配。
建议家属采用健康的烹饪方式 ，如蒸励家属与患者一起制定饮食 计划，提高患者的参与度和积
极性。
7
02
护理查房目标与原则
8
明确护理查房目标
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理程序
P4 有误吸的危险：洼田饮水实验4 级（3.1） I4 1.进食环境：保持安静，避免嘈杂的环境，告知进餐时避免讲话， 集中注意力； 2. 进食体位：抬高床头45度或以上,30度半坐位,缓慢进食,防止食物反 流. 3.进食器具：勺子,为了方便送入,每口的量为半勺,不能用吸管喝水,最 好是使用带有切口的纸杯子，有助于防止颈部过于伸展, 4.食物的种类:高蛋白﹑高维生素﹑易消化,密度均一,有适当粘性，不易 松散；不在黏膜上残留的食物,可选择软饭,半流质或糊状,胨状,果冻、 布丁、蛋羹、豆腐避免粗糙,干硬,辛辣等刺激性食物. O4:住院期间未出现误吸，洼田饮水实验2级。（4.20）
5.协助做好便后清洁卫生；
6.鼓励病人逐步完成各项自理活动。 7.指导患者进行穿衣训练、床上翻身等。 O10:患者住院期间生活得到满足，ADL评分55分。
护理程序
P11 有受伤的危险：患者跌倒坠床评分为45分。（3.1） I8 1.挂标示牌提醒，指导病人使用传呼系统； 2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识； 3.将病人的常用物品置于易拿取的地方； 4.保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的照明器 材； 5.保持地面清洁无积水； 6.在淋浴处提供防滑垫； 7.病床调整到安全高度； 8.指导患者躺于床中央并使用床栏以避免坠床； 9.嘱其缓慢改变姿势； 10.使用正确的方法运送病人； 11.告知病人跌倒时的应对方式，以免造成伤害； 12.告知家属有关导致跌倒的危险因子及减少危险因子的方法。
护理程序
P5 高血压：入院时监测患者血压140/100mmHg（3.1）
I5 1.多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；以清淡、无刺 激的食物为宜，忌烟酒。 2.适当控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄人。 3.注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。 4.注意安全，意识不清时加床挡。
护理程序
P1：并发症：再栓塞的可能（2015-3-1） I1：1.密切监测血压、瞳孔、神志的变化； 2.保持大便通畅，避免用力大便； 3.康复训练遵循循序渐进的原则； 4.清淡饮食，保持血压平稳，控制脑梗等高危因素； 5.密切观察偏瘫侧肢体活动度情况； 6.遵医嘱给予抗血小板聚集的药物对症治疗； 7.保持情绪平稳、充足的睡眠 O1:未出现再次栓塞（4-20）
护理程序
P8 便秘：患者排便时费力、疼痛。（3.1） I8 1.提供良好的排便环境以方便病人如厕； 2.尽可能使病人以习惯姿势排便； 3.指导病人养成定时排便的习惯； 4.适度的运动，指导家属给予腹部环形按摩； 5.指导病人多食高纤维食物； 6.每日液体摄入量不少于2000ml； 7.遵医嘱给予齐容润肠口服液及通便剂开塞露应用。 O8:患者先平均1～2大便一次，无明显疼痛不适主诉。（4.20）
结合OSCE体系进行 1例脑梗死患者的康复护理查房
康复科 黄圆媛
内容概要
一、OSCE简介 二、OSCE综合评估
二、病史整合汇报
三、护理程序 四、康复工程健康宣教
OSCE简介
Hale Waihona Puke OSCE 是1975 年由Harden 等率先提出， 客观结构化临床考试 (Objective Structured Clinical Examniation OSCE) 主要方法是由标准化患者通过环境的逼真模拟来训练考核 医学生的临床技能和沟通能力。 它突破了医学教育中传统的书面考试方式，是评估临床医 师、药剂师、护士、实习医生和普通医学生等临床操作技 能的新方式。 OSCE 实际上就是针对各种评价目的（包括收集病史；体 格检查；运用诊断性辅助检查；诊断能力；作出医疗决策 能力；执行医疗决策能力；继续医疗决策能力；继续治疗 护理能力；正确处理医患关系；职业态度等）所能采用的 各种评价手段的综合体，是目前较全面的评价体系。
O8:住院期间未有意外受伤。（4.20）
专科查体
1.Brunnstrom分期：右上肢2期，右手1期，右下肢2期。 2.感觉功能：右侧上下肢深浅感觉减退。
3.改良Ashworth指数：右侧上下肢肌张力减低。
4.肢体围度：髌骨上10cm：左侧42cm，右侧42cm； 髌骨下10cm：左侧31cm，右侧32cm。
病史整合汇报
基本信息
姓名：赵建耀 床号：20床 年龄：48岁
民族：汉
学历：初中 职业：农民
医保类型：自费（外地新农合）
诊断：脑梗死 高血压3级 入院日期：2015-3-1 住院号：201505376
病史汇报
主诉：右侧肢体无力近1月 患者于2015年02月2日夜间无明显诱因下突然出现右侧肢 体无力，右上肢不能持物，右下肢不能独自站立，伴有言 语含糊不清及饮水呛咳，后出现发热、咳嗽、咳痰。 送至安徽神经病学研究所住院治疗，行头颅MRI+MRA提 示：左侧额颞叶大面积脑梗死，左侧颈内动脉显影欠佳， 左侧大脑中动脉明显纤细。予以药物治疗后效果欠佳。 于2015年2月6日转入南京军区总医院神经内科治疗，治疗 后病情好转，后患者回归当地县医院继续治疗。 目前患者存在右侧上下肢无力，言语欠清晰，饮水偶有呛 咳，日常生活大部分依赖，今为求进一步肢体康复治疗， 门诊拟“脑梗死”收住我科。
护理程序
P9：睡眠形态紊乱：患者难以入睡，家属代诉有昼夜颠倒现象。（3.1） I9 1.尽量减少白天的睡眠次数和时间； 2.提供适宜的睡眠环境； 3.睡前避免喝咖啡或浓茶； 4.提供帮助睡眠的护理措施； 5.缓解疼痛，给予舒适的体位； 6.指导病人使用放松技术； 7.减少对病人睡眠的干扰； 8.必要时遵医嘱给予艾司唑仑应用。 O9:患者主诉住院期间配合康复锻炼白天睡眠时间减少，夜间平均睡 眠时间5～6小时，有少许疲倦感。（4.20）
5.平衡功能：坐位平衡0级，站立平衡0级。
护理查体
Braden评分16分 疼痛评分3分
ADL日常生活功能评分40分
Morse 评分 45 分（偏瘫 15 分，步态不稳 20 分，使用轮椅 10分）
辅助检查
2015.2.12南京军区总医院头颅MRI+MRA复查提示： 左侧大脑半球、右侧额叶直回、扣回带广泛急性脑梗死、 双侧基底节区、脑干多发缺血灶、右侧额窦炎、左侧颈内 动脉颅内段闭塞。 2015.2.15金寨县人民医院心电图：窦性心律，房早。
护理程序
P7：患者不能有目的地移动躯体：偏瘫，brunnstrom分期右上肢2期， 右手1期，右下肢2期（3.1） I7 1.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动； 2.协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动； 3.协助病人翻身，更换体位； 4.保持肢体功能位； 5.在移动病人时保证病人的安全； 6.指导病人循序渐进的活动； 7.预防不活动可能导致的并发症； 8.遵循康复计划进行康复锻炼，指导患者积极康复锻炼的重要性。 O7:患者生活需求得到满足，康复计划实施后患者Brunnstrom分期 右 上肢3期，右手2期，右下肢4期。（3.31）
护理程序
P3 体温升高：监测体温37.8℃ （3-1） I3 1、床上温水擦拭； 2、定时测量并记录体温； 3、保持合适的环境温湿度； 4、给予清淡、易消化的流质或半流质饮食； 5、鼓励病人多饮水； 6、保持皮肤清洁，及时更换衣裤。 O3：患者连续3天体温平稳，波动在正常范围内。（3-05 15:20）
P6 营养失调：低于机体需要量，监测血红蛋白 124.4 g/L，白蛋白： 31.9g/L。 I6 1.了解病人进食习惯，尽量选择适合病人口味的食物；
2.指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类 ，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。
3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 4.病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快 5.定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。 O6：复测白蛋白值33.3g/L，患者未出现体重明显下降现象。
阳性资料
生理指标 白蛋白
3.02 31.9 ↓
3.17 33.3 ↓
标准值 40~55g/L
血红蛋白
124.4 ↓
/
130~175g/L
康复目标
近期目标：缓解右侧肩关节疼痛，促进偏瘫侧肢体主动运 动产生，提高坐位平衡； 远期目标：提高站立平衡功能，回归家庭和社会。
康复计划
一般查体
T：36.7℃ P：88次/分 140/100mmhg
R：19次/分
BP：
神清，精神一般，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm，光敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅，口角 稍左歪，伸舌左偏。 右侧肩关节疼痛，活动受限。 左侧肘关节屈伸范围10°-100° 右侧肘关节屈伸范围15°-90° 左上肢肌力、肌张力正常，右上肢肱二头肌反射、桡骨膜 反射较健侧稍活跃，左下肢肌力、肌张力正常，右下肢膝 反射、跟腱反射较健侧稍活跃，右侧Babinski征未引出。
护理程序
P10 自理能力缺陷：患者自理能力评分40，不能独立进餐、洗漱、沐 浴、入厕等。(3-1) I10 1.鼓励病人从事部分生活自理活动和运动；
2.呼叫器放在病人手边，随时给以协助；
3.常用物品放在病人容易拿到的地方； 4.及时提供便器；
护理程序
P2 疼痛：主诉右侧肢体广泛性疼痛，以右侧肩关节尤为明显，疼痛 评分3分。（3-1） I2：1.指导患者正确学会疼痛评估方法； 2.告知患者在疼痛时及时告知医护人员； 3.使用非药物疼痛缓解方法； 4.控制可能影响患者疼痛的环境因素； 5.解除诱发或加重疼痛的因素； 6.保证病人充足的睡眠以缓解疼痛。 7.配合康复理疗项目缓解、镇痛。 8.注意患侧肢体保暖。 O2：主诉右上肢疼痛较前缓解，尤以做完理疗后缓解明显。疼痛评分 2分。（3.6） 主诉右上肢疼痛仍存在，考虑与训练强度大有关，疼痛评分3分。 （4.18）