颅颈交界区的显微解剖研究

２００８年７月第５卷第２１期・临床研究・中国医药导报ＣＨＩＮＡＭＥＤＩＣＡＬＨＥＲＡＬＤ颅颈交界区的显微解剖研究岳双柱，张新中，史耀亭，周文科，周国胜，王仲伟，王剑新，惠磊（新乡医学院第一附属医院神经外科，河南卫辉４５３１００）［摘要］目的：提供颅颈交界区翔实的显微解剖学资料，以提高该区手术的安全性。

方法：对１０例成人尸头标本进行显微解剖，对颅颈交界区相关的重要解剖结构进行观察、测量和拍照；在１０例干性颅骨标本上，对颅颈交界区相关的骨性结构进行观察、测量和拍照。

结果：颅颈交界区包括众多的肌肉、血管、神经结构，它们的关系复杂；椎动脉在该区行程曲折。

结论：观察和测量的结果有助于术中重要结构的识别和保护。

［关键词］颅颈交界区；显微解剖；椎动脉［中图分类号］Ｒ３２２［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７３－７２１０（２００８）０７（ｃ）－０４２－０３ＭｉｃｒｏａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅｃｒａｎｉｏｃｅｒｖｉｃａｌｊｕｎｃｔｉｏｎｒｅｇｉｏｎＹＵＥＳｈｕａｎｇ－ｚｈｕ，ＺＨＡＮＧＸｉｎ－ｚｈｏｎｇ，ＳＨＩＹａｏ－ｔｉｎｇ，ＺＨＯＵＷｅｎ－ｋｅ，ＺＨＯＵＧｕｏ－ｓｈｅｎｇ，ＷＡＮＧＺｈｏｎｇ－ｗｅｉ，ＷＡＮＧＪｉａｎ－ｘｉｎ，ＨＵＩＬｅｉ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉｎｘｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｅｉｈｕｉ４５３１００，Ｃｈｉｎａ）［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｓｕｐｐｌｙｆｕｌｌａｎｄａｃｃｕｒａｔｅｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌａｎａｔｏｍｉｃｄａｔａｏｎｔｈｅｃｒａｎｉｏｃｅｒｖｉｃａｌｊｕｎｃｔｉｏｎｒｅｇｉｏｎｉｎｏｒ－ｄｅｒｔｏｈｅｌｐｓｕｒｇｅｏｎｓｔｏｄｏｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｒｅｌａｔｉｎｇｔｏｔｈｉｓｒｅｇｉｏｎｍｏｒｅｓａｆｅｌｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１０ａｄｕｌｔｃａｄａｖｅｒｉｃｈｅａｄｓｐｅｃｉｍｅｎｓｗｅｒｅｄｉｓｓｅｃｔｅｄｂｙｕｓｉｎｇｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌａｎａｔｏｍｉｃｓｋｉｌｌｓ，ａｎｄｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｎｄｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｏｎｒｅｌａｔｅｄａｎａｔｏｍｉｃｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓｏｆｃｒａｎｉｏｃｅｒｖｉｃａｌｊｕｎｃｔｉｏｎｒｅｇｉｏｎ．Ａｎｄｐｈｏｔｏｇｒａｐｈｅｓｗｅｒｅｔａｋｅｎｗｉｔｈａｄｉｇｉｔａｌｃａｍｅｒａ．１０ｄｒｙｓｋｕｌｌｓｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｍａｎｙｉｍｐｏｒｔａｎｔａｎａｔｏｍｉｃｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｈｉｓｒｅｇｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｉｒｕｂｉｅｔｙｉｓｃｏｍ－ｐｌｉｃａｔｅｄ．Ｔｈｅｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｒｕｎｓａｔｏｒｔｕｏｕｓｃｏｕｒｓｅｉｎｔｈｉｓｒｅｇｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｎｄｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔａｒｅｈｅｌｐｆｕｌｆｏｒｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇａｎｄｐｒｏｔｅｃｔｉｎｇｖｉｔａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓｄｕｒｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｈｅｃｒａｎｉｏｃｅｒｖｉｃａｌｊｕｎｃｔｉｏｎｒｅｇｉｏｎ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｃｒａｎｉｏｃｅｒｖｉｃａｌｊｕｎｃｔｉｏｎｒｅｇｉｏｎ；Ｍｉｃｒｏａｎａｔｏｍｙ；Ｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙ颅颈交界区位于枕骨与寰、枢椎之间，该区常见的病变包括肿瘤、外伤、血管性疾病、先天性疾病和退行性病变等；由于该区位置深在，毗邻重要且复杂的血管、神经结构，如椎动脉及其分支、乙状窦及颈内静脉、延髓与上颈髓、后组颅神经等，手术处理该区病变难度大，术后并发症多，致死致残率高［１－４］。

本研究对颅颈交界区进行显微解剖、观察、测量和拍照，为手术处理该区病变提供翔实的显微解剖学资料。

１材料和方法国人成人带颈头颅湿性标本１０例（２０侧），用１０％福尔马林固定，动、静脉系统分别灌注混有红、蓝染料的乳胶。

在手术显微镜（放大６～２８倍）下对颅颈交界区进行逐层显微解剖与显露，观察该区肌肉、神经、血管及其相互关系，并进行测量。

在１０例（２０侧）国人颅骨干性标本上，观察颅颈交界区相关的骨性解剖结构及其相互关系，并进行测量。

用ＮｉＫＯＮＤ１００专业数码相机对重要解剖结构进行拍照；测量结果应用ＳＰＳＳ１０．０统计软件处理后，以ｘ±ｓ表示。

２结果２．１重要的骨性结构成对的枕髁位于枕大孔前半部外面两侧，髁窝位于枕髁的后外方，内有不恒定出现的髁管，髁导静脉自髁管通过，沟通枕下静脉丛和乙状窦。

本研究观察２０侧颅底，发现３侧髁管缺如，其中左侧２例，右侧１例。

舌下神经管位于枕髁上方、颈静脉结节下方，由皮质骨围成，可部分或完全被骨性中隔分隔，管内壁衬有硬膜。

舌下神经管内容物有舌下神经、舌下神经管静脉丛和咽升动脉脑膜支。

颈静脉孔内的神经和静脉被颞骨的颞突和枕骨的枕突及硬膜返折分成三部分，即前内侧的岩下窦和舌咽神经，后外侧的乙状窦和两者之间的迷走神经和副神经。

２．２重要的肌性结构颅颈交界区浅层肌肉有斜方肌和胸锁乳突肌，中层有头夹肌、颈夹肌、头最长肌、二腹肌、肩胛提肌和头半棘肌，深层有头后大、小直肌，头上、下斜肌和头外侧直肌。

头上、下斜肌和头后大直肌围成枕下三角：头上斜肌和头下斜肌分别构成三角的上外侧和下外侧界，头后大直肌构成三角的上内侧界。

枕下三角的底为寰枕后膜和寰椎后弓，浅面借结缔组织与头半棘肌、头最长肌和头夹肌相贴，椎动脉及其周围静脉丛和枕下神经走行于三角内。

椎动脉穿寰椎横突孔后转向内，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，至椎动脉沟末端再转向内上，穿寰枕后膜、硬膜和蛛网膜，经枕大孔入颅；此段椎动脉发出深肌支和脑膜后动脉。

椎动脉在寰椎上方与丰富的静脉丛伴行，并被骨膜鞘紧密包裹，难以分离。

寰枕后膜与硬膜紧贴，侧方跨过椎动脉和Ｃ１神经。

枕下神经为第１颈神经后支，在椎动脉和寰椎后弓间穿出，行经枕下三角，支配枕下肌。

枕大神经是第２颈神经后支的内侧支，自构成枕下三角下外侧界的下斜肌下缘穿出后，行向内上方。

打开枕下三角，可显露椎动脉及其周围静脉丛、颈１神经、颈２神经、寰椎后弓和寰枕后膜。

２．３重要的神经结构面神经颅外段自茎乳孔穿出，在二腹肌后腹深面、茎突根部浅面下行，发出分支支配二腹肌后腹，继续向前下穿腮腺到达面部。

舌咽神经的根丝自延髓橄榄后沟上部发出，行向外下与迷走神经、副神经一同穿颈静脉孔前部出颅。

副神经脊髓根起自脊髓前后根之间，上行经枕大孔入颅，与起自４２２００８年７月第５卷第２１期・临床研究・ＣＨＩＮＡＭＥＤＩＣＡＬＨＥＲＡＬＤ中国医药导报髁管外口至同侧枕髁后缘中点的距离乳突尖至同侧茎乳孔的距离乳突尖至同侧颈静脉突最高点的距离乳突尖至同侧枕髁后缘中点的距离乳突尖至同侧寰椎横突尖的距离枕大神经与头下斜肌下缘交点至Ｃ２神经前支跨越椎动脉点的距离寰椎横突尖至Ｃ２神经前支跨越椎动脉点的距离硬膜入口处椎动脉直径椎动脉硬膜入口点距枕大孔后缘中点的距离椎动脉硬膜入口点距同侧枕髁后缘中点的距离椎动脉硬膜入口点距寰椎后结节的距离测量名称左侧３．５９±１．５０１６．６９±２．３４１９．４１±２．２０３１．６８±２．０７１９．４８±２．５３２０．９８±１．７３１６．３２±１．５８４．７２±０．１８２９．６４±２．２７１２．５９±１．８６２４．４５±１．９０右侧３．８３±１．５６１６．９２±１．７５１９．２４±３．００３２．７５±４．６０１９．６４±１．８１２０．１４±１．７２１５．６３±１．４０４．６４±０．２１２９．５４±１．９２１３．４３±１．６２２４．０２±２．００延髓橄榄后沟下部的脑根一起经颈静脉孔出颅。

舌下神经根丝自延髓椎体和橄榄之间的前外侧沟发出，行向外侧自舌下神经管出颅。

２．４重要的血管结构椎动脉的行程可分为４段［５，６］：第１段从锁骨下动脉第一段起点处至其进入第６颈椎横突孔；第２段从第６颈椎横突孔至枢椎横突孔；第３段自枢椎横突孔至硬膜入口；第４段为椎动脉硬膜内段。

椎动脉在颅颈交界区行程曲折，与周围毗邻结构关系复杂。

枕下段椎动脉（椎动脉第３段）自枢椎横突孔穿出，在肩胛提肌与头下斜肌深方形成突向后外、下方的血管袢；Ｃ２神经前支恒定地跨过此血管袢。

椎动脉穿出寰椎横突孔后，沿椎动脉沟向内横行，然后紧贴枕髁内侧，进入延髓和寰枕关节之间的硬膜入口。

椎动脉硬膜入口处形成漏斗形的鞘，可包绕椎动脉、脊髓后动脉、Ｃ１神经。

硬膜内段椎动脉（椎动脉第４段）多行于舌咽、迷走和副神经根丝的前方；可行于舌下神经根丝前方，后方或穿越舌下神经根丝。

在斜坡后方、延髓腹侧、桥延沟附近，两侧椎动脉汇合成基底动脉。

椎动脉第３、４段的重要分支有小脑下后动脉、脊髓后动脉、脊髓前动脉、脑膜后动脉。

小脑下后动脉是椎动脉的一大分支，多发自椎动脉硬膜内段，少数在椎动脉硬膜入口附近发自硬膜外，穿颅神经根丝之间达延髓及小脑的背侧，与后组颅神经关系复杂。

本研究中未观察到硬膜外起源的小脑下后动脉。

脊髓后动脉在椎动脉硬膜入口处发自椎动脉后内方，也可发自椎动脉硬膜内段，在延髓下部分为向上的延髓支和向下的脊髓支。

本研究中观察到左侧６例、右侧４例脊髓后动脉缺如。

脊髓前动脉在桥延沟附近分别起自两侧椎动脉，左、右脊髓前动脉在延髓表面向内下斜行并汇合，然后沿前正中裂继续下行。

脑膜后动脉由椎动脉进入硬膜孔前发出，弯曲向上进入颅内，分布于颅后窝的硬膜。

本研究中观察到左侧３例、右侧５例脑膜后动脉缺如。

颅颈交界区重要解剖结构及其相对位置关系的测量结果见表１。

测量结果有助于术中重要解剖结构的识别与保护。

表１重要解剖结构及其相对位置关系的测量结果（ｘ±ｓ，ｍｍ）３讨论３．１术中识别枕下段椎动脉的解剖标志手术处理颅颈交界区病变时最大的潜在危险是损伤椎动脉。

基于解剖学观察，我们认为术中识别枕下段椎动脉的解剖标志有肩胛提肌和头下斜肌、头外侧直肌、Ｃ２神经前支、寰椎横突、寰椎后弓、寰椎后结节和椎动脉周围静脉丛，这与一些作者观点［１，７－１０］相似。

椎动脉自枢椎横突走向外上方进入寰椎横突孔，并在寰、枢椎横突孔间形成突向后下、外方的血管袢，此血管袢恰在下斜肌和肩胛提肌于寰椎横突附着处所形成的向下内方开放夹角的深方。

因此，我们认为，头下斜肌和肩胛提肌于寰椎横突附着处所形成的夹角是识别寰、枢椎间椎动脉更为确切的解剖标志。

头外侧直肌向上附着于枕骨颈静脉突下表面，构成颈内静脉颅外段起始部的后界；椎动脉穿出寰椎横突孔后，于头外侧直肌内侧转向内行，进入椎动脉沟，因此头外侧直肌是识别寰椎后弓上方椎动脉起始部的解剖标志。