肺结核诊疗指南
肺结核病患者转诊要求
肺结核病患者转诊要求一、背景肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，主要侵犯人体的肺部。
在部分病例中，肺结核可能会导致严重的病情并需要进行进一步治疗。
因此，确保肺结核病患者能够获得必要的转诊服务变得非常重要。
二、转诊要求1. 病情评估：在考虑转诊之前，医生应对肺结核病患者的病情进行评估。
这包括确定肺结核的严重程度、病情稳定性以及是否存在其他并发症。
2. 转诊指标：以下情况可考虑转诊肺结核病患者：- 病情严重：如出现持续高热、咳嗽严重、血痰等症状。
- 治疗无效：如果采取标准化抗结核治疗后，病情无明显好转或继续恶化。
- 并发症：如肺脓肿、胸腔积液、肺出血等并发症的存在。
- 心脏、肾脏等其他重要器官的结核感染。
3. 转诊途径：根据患者的具体情况和所在地的转诊制度，医生可以选择以下途径进行转诊：- 上级医院：如果所在医疗机构无法提供必要的治疗或进一步检查，可将患者转诊至上级医院。
- 专科医院：选择具备肺结核治疗经验和设备的专科医院进行转诊。
- 传染病医院：如果患者病情非常严重或需要进行隔离治疗，可将其转诊至专门处理传染病的医院。
4. 转诊资料：医生在进行转诊时应提供以下资料：- 病历记录：详细记录肺结核病患者的病史、症状、体征、以往治疗情况等。
- 检查结果：包括胸片、痰涂片、结核菌素试验、痰培养等检查结果。
- 诊断意见：对肺结核病患者的诊断和转诊目的进行明确的说明。
5. 紧急转诊：如果肺结核病患者出现严重呼吸困难、失去意识或其他紧急情况，医生应立即进行紧急转诊或通知当地急救服务。
三、转诊后的管理1. 沟通和协调：转诊后，医生应与接收医疗机构的医生进行沟通和协调，确保患者的转诊资料和治疗计划得到适当的关注和执行。
2. 随访和管理：医生应与患者保持联系，并定期进行随访，了解其病情进展和治疗效果。
如果需要进一步的治疗或调整治疗方案，应及时进行处理。
四、注意事项1. 保护患者隐私：在整个转诊过程中，医生应严格遵守保护患者隐私的相关法律法规，并确保转诊资料的安全性和机密性。
肺结核的误诊与漏
• 气管镜提示：左上气管阻塞，右上气管可见新生物。 病例提示：肺鳞癌。
病例3
• 患者，男性，58岁，汽车司机。以咯血2周入院，查体： 神志清楚，精神尚可，锁骨上淋巴结肿大。胸廓无畸 形，未闻及干湿性啰音，心腹正常，胸部CT提示：左 上肺絮状阴影，边缘不清，考虑结核。
诊断
• 肺结核：依据为：患者有咳嗽咳痰，咯血等临床表现，胸 部CT可见絮状阴影。气管镜检查未见新生物，肿瘤指标 正常。 • 治疗予以HRZE 抗痨，患者临床症状改善不明显。复查胸 部CT。
• (1)
病例2
• 患者，男性，73岁，因咳嗽咳痰1月咯血1周入院，既往有 长期抽烟史。查体：神志清楚，精神一般，浅表淋巴结未 扪及肿大，桶状胸，双肺叩诊过清音。呼吸音粗，未闻及 干湿性啰音。心腹无明显异常。胸部CT提示：左上肺结 核，痰培养提示：铜绿假单胞菌。
• 治疗过程：以抗感染治疗。咳嗽症状好转，未见咯血。
影像学复杂
• 肺结核好发于肺尖、肺上野，如上叶尖后段和下 叶背段，影像学早期和肺炎改变无明显差异，使 这类患者初步诊断易诊断为社区获得性肺炎随着 影像学的发展,尤其是胸部CT及PET-CT的应用， 肺结核的误诊率明显下本组降,尤其CT 是诊断肺 癌尤其是周围性肺癌的有效影像学手段有效的减 少了肺结核诊断为肺癌的可能，但是由于耐药肺 结核的增加，肺结核临床表现无特异性，空洞型 肺结核在出现空洞前仅靠临床表现很难与肺部炎 性病变甚至肿瘤相鉴别
肺结核的误诊与漏诊
怀宁县人民医院
概述
• 肺结核常由于缺乏典型的临床表现和X线特征而易 被误诊， 虽然这种类型并不常见，但近年研究显示，这种不典型肺 结核逐渐增多 。也由于许多患者患有基础病，掩盖结核 病的临床表现，引起误诊及漏诊。
T-SPOT介绍
Meier et al EJCMID 2005 24;529-536
95.9% (70/73)
国外文献汇总——灵敏度
国外文献汇总——特异性
实验效果图
阴性结果
阳性结果
空白对照 抗原A ESAT-6 抗原B CFP10 阳性对照 （PHA）
报告单
根据抗原A或/和抗原B孔的反应判断结果: 检测结果为“有反应性”，参照以下标准： 空白对照孔斑点数为0-5个时且（抗原A或抗原B孔的斑点数）-（空白对照孔斑点数）≥6 空白对照孔斑点数大于6个时且（抗原A或抗原B孔的斑点数）≥2×（空白对照孔斑点数） 如果上述标准不符合且阳性质控对照孔正常时检测结果为“无反应性”
84.2% (32/38)
Bosshard et al. Respir Med. 2009; 103(1):30-4.
98.4% (62/63)
Higuchi Med Microbiol Immunol. 2009; 198(1):33-7
95.9% (47/49)
Kim et al. Am J Med 2009 ;122(2):189-95
小结
活动性结核病与潜伏性结核感染的区别 LTBI危险因素 结核中有20%左右的肺外结核，诊断困难 传统结核诊断方法不能满足临床需要
内容
结核病基础概念 T-SPOT.TB 产品知识 T-SPOT.TB 临床应用 病例分享
T-SPOT®.TB原理
T-SPOT®.TB原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原（ESAT-6，CFP 10）刺激时会分泌多种细胞因子（ IFN-γ ）。因此，检测效应T淋巴细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断 列入美国、英国等欧美20多个国家结核诊疗指南 美国CDC推荐：BCG接种人群结核感染检测首选 国内风湿科/消化科指南
结核病门诊病历书写基本规范
特别提示
病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现 了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科 研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法 律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。
对诊断、结核病的分类、用药、疗效等全过程的 评估至关重要。是结核病监测报告管理系统信息 数据的原始凭证。专用病例至少应在定点单位保 存15年。
号
免自 费带
123
填写联系卡
“联系卡”（封面）
“联系卡”（内页1）
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
联系人： 电 话： 户籍所在地结防机构地址： 电话：
“联系卡”（内页2）
就诊日 预约查 预约取 期 痰日期 药日期
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
• 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特 殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告 知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由 患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者签 名、医师签名等。
（一）结核病初诊问诊
• 对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登 记和治疗；
• 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
• 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
《中国学校结核病防控指南》解读
2024版中华医学会肺癌临床诊疗指南第一部分
中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）【摘要】为进一步规范中国肺癌的防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学建议，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，经过共识会议制订了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》。
相较于2023版指南，2024版的更新内容包括：在肺癌筛查部分，提出了吸烟患者即使戒烟15年后患肺癌的风险仍高于未吸烟者，并提出肺癌发病风险模型有望成为高危人群筛选的重要手段之一。
在病理部分增加了对新辅助治疗后肺癌手术切除标本的病理评估，部分转录因子免疫组化染色对小细胞肺癌分型可能有帮助，分子检测部分提出可对标本进行一次性同步基于RNA与DNA 的驱动基因变异检测。
本次指南基于第9版TNM分期，对于胸外科亚肺叶切除的人群选择及手术要求给予了更清晰的描述。
此外，对于免疫新辅助、表皮生长因子受体（EGFR）-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药后肺癌患者都有了更多的治疗方法获批，而EGFR突变、EGFR20ins、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合、MET14外显子跳突的晚期非小细胞肺癌患者也有了更多的药物选择。
本指南以国家批准的应用指征为原则，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的最新循证医学证据，旨在为各级临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供合理的推荐建议。
原发性支气管肺癌简称肺癌，是世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。
我国肺癌在男、女恶性肿瘤发病和死亡顺位中均位居首位，2022年肺癌新发病例106.06万，占全部恶性肿瘤的22.0%，死亡73.33万，占全部恶性肿瘤死亡的28.5%。
早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率在20%左右。
为进一步规范我国肺癌防治措施、提高肺癌诊疗水平、改善患者预后、为各级医师提供专业的循证医学建议，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国内外指南和中国国情，整合近年来肺癌诊治新进展，制订了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》，旨在为各级临床医师提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的循证医学证据和指导性建议。
2023年版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南
2023 版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南〔全文〕中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，假设病灶裂开导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，假设病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。
结核病患者中约 1%会发生中枢神经系统结核病[1]。
由于临床表现的非特异性，以及试验室检查的灵敏性不佳，早期识别和诊断中枢神经系统结核病格外困难，而诊断不准时又会延迟抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率。
鉴于中枢神经系统结核病诊断困难和预后不佳，国内不同地区的诊治现状差异又较大，加上近年来结核病诊断技术的进展及治疗治理证据的消灭，制订和实施符合我国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南，对标准和提高我国中枢神经系统结核病的诊治水平至关重要。
鉴于此，中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会基于当前的最正确证据，结合临床医师的阅历及国内中枢神经系统结核病临床诊治现状的调研数据，制订《2023 中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。
本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，撰写委员会围绕调研形成的一系列重要的临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的凹凸，并结合中国中枢神经系统结核病的诊治现状，制订具体的推举意见，其推举强度和证据质量的分级定义见表 1。
表 1推举意见的推举强度和证据质量的分级定义一、中枢神经系统结核病的诊断(一)临床特征推举意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能猎取病原学依据进展确诊(A，Ⅱ)。
推举意见 2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限(A，Ⅱ)。
结核性脑膜炎常以非特异病症起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。
新疆维吾尔自治区卫生厅关于印发新疆维吾尔自治区农村居民活动性肺结核医疗保障工作实施方案(试行)的通知
新疆维吾尔自治区卫生厅关于印发新疆维吾尔自治区农村居民活动性肺结核医疗保障工作实施方案(试行)的通知文章属性•【制定机关】新疆维吾尔自治区卫生厅•【公布日期】2013.04.24•【字号】•【施行日期】2013.04.24•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】传染病防控正文新疆维吾尔自治区卫生厅关于印发新疆维吾尔自治区农村居民活动性肺结核医疗保障工作实施方案（试行）的通知伊犁哈萨克自治州卫生局，各地、州、市卫生局，厅直属各单位，新疆医科大学各附属医院：为贯彻落实《新疆维吾尔自治区自治区结核病防治规划（2011-2015年）》，构建新型结核病防治服务体系，有效遏制结核病流行，进一步提高农村居民活动性肺结核病医疗保障水平，建立减轻农村居民活动性肺结核病负担的有效途径，根据我区结核病疫情、防治工作现状以及深化医药卫生体制改革重点工作任务要求，自治区卫生厅研究制定了《新疆维吾尔自治区农村居民活动性肺结核医疗保障工作实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》），现印发你们并提出以下要求，请遵照执行。
一、高度重视，加强领导，全面落实结核病是严重危害我区农村居民生命和健康的传染病，已成为我区重大的公共卫生和社会问题。
各级卫生行政部门及新农合经办机构，要充分认识做好农村居民结核病医疗保障工作的重大意义，加强部门间和部门内的协调配合，积极支持相关医疗救治和疫情防控工作，做好保障政策的衔接，确保防治工作顺利开展。
各地要按照自治区统一部署，于今年5月起全面实施农村居民活动性肺结核医疗保障工作，切实解决农村居民因结核病带来的医疗负担，提高结核病发现率、治愈率，有效控制结核病的传播，保护广大人民群众健康。
二、协调配合，保障良好运行各级新农合经办机构要以便民利民为出发点，提供便捷、高效的服务。
要加强医疗机构、新农合经办机构、疾病预防控制机构间的协调配合，为开展结核病患者的诊疗和防治工作提供便利条件。
对于部分经新农合报销后个人负担仍较重的患者，要做好与民政医疗救助、大病统筹和补充医疗商业保险的衔接，绝不允许出现结核病患者因费用问题而影响和放弃治疗的现象。
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肺结核诊疗指南
【临床表现】
（一）症状
1．全身症状：午后低热、乏力、盗汗、食欲不振、体重下降。
女性患者可有月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。
2．呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳脓痰。
②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。
③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。
④气促：多见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚、大量胸腔积液及并发气胸时。
3.结核超敏感症候群：包括结核风湿性关节炎、结节性红斑、结核疱疹性结膜角膜炎，
【体格检查】
取决于病变性质、部位、范围和程度。
干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。
浸润型肺
结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。
病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。
气管和纵隔移位和呼吸音减弱。
【辅助检查】
（一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。
急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。
亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖后段和下叶背段。
肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。
病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。
（二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。
（三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。
（四）结核菌素试验：将PPD5IU（0．1ml）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。
48～72h 观察局部硬结直径：＜5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm 阳性，＞20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。
（五）纤维支气管镜检查：临床和X线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。
【诊断要点】
肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检查，活动性及转归。
临床类型分为5型，分别为：Ⅰ型原发性肺结核；Ⅱ型血行播散型肺结核；Ⅲ型继发型肺结核；Ⅳ型结核性胸膜炎；V型肺外结核。
按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：
（一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。
（二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；
空洞闭合或缩小；痰菌转阴。
（三）稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上，如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。
【治疗】
一、化学药物治疗原则：早期、联合、规律、全程、适量。
化疗方案一般包括强化期，一般2～3个月用较强的联合用药和巩固期，较长时间（4-7个月）的维持用药可减少复发。
二常用化疗药物
1．异烟肼（Isoniazid，H）：成人300mg／d或4～8mg／（kg.d）顿服。
对结核性脑膜炎和血行播散型肺结核，可加倍使用，偶见周围神经炎、中枢神经抑制或兴奋。
肝脏损害等副作用。
2．利福平（Rifanpin，R）：成人剂量450～600mg/d空腹服用，副反应有消化道不适、肝功能损害，皮疹等，利福类衍生物如利福喷丁（Rifanpentine），在人体内半衰期长，
可每周服两次药，疗效与每日服用利福平相仿。
3．链霉素（Strept0mycin，引：成人剂量0．75～1g ／d肌肉注射。
毒副作用主要有过敏反应，第八对脑神经损害，肾脏损害。
4．吡嗪酰胺（Prazinamide，Z）：成人剂量1.5～2g/d，分2～3次口服，副反应有肝脏损害，胃肠反应。
高尿酸血症等。
5．乙胺丁醇（Ethambutol，E）：剂量15～25mg／（kg.d）顿服。
剂量大时可致球后视神经炎，视力减退、视野缩小、色盲等。
6．对氨基水杨酸钠（Sodium Para一aminosalicylate，P）：成人剂量8～12g/d，分2～3次口服，副反应主要是胃肠道反应。
近年新的抗结核药物有睦诺酮类抗菌药以及固定剂量复合剂如力排肺疾、立克肺疾、结核清等。
（三）化疗方案
1．初治病例常用方案：①2HRZS（E）／4HR。
②2HRZS
（E）／4H2R2。
③2H2R2Z2S2（E）/4H2R2。
④2HSE（P）/10HE （P）。
粟粒型肺结核、干酪性肺炎和肺部有明显空洞者化疗方案应偏强，疗程偏长。
初治涂阴，病变较轻的患者可采用较弱，较短的化疗方案。
2．复治病例：复治病人多已用过多种抗结核药物，只能根据过去详细用药情况，选择过去从未用过或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能结核菌仍对之敏感），联用两种或两种以上的敏感药物进行治疗。
也可参考结核菌培养药敏试验结果选择药物。
复治疗程一般较长。
二、手术治疗
（一）手术指征
1．化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗9～12个月，痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。
2．一侧毁损肺，支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。
3．结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。
4．不能控制的大咯血。
5．疑似肺癌或并发肺癌可能。
三、症状治疗
在急性粟粒性肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，糖皮质激素有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连。
但必须在有充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程l月左右即应逐步撤停。