医学-脓毒血症的集束化治疗及护理
9.正性肌力药 10.皮质激素 11.输红细胞 12.质子泵制酸剂
多巴酚丁胺2-20μg/kg.min， 当无效时进入程序10、11
氢化考的松200mg/d 当Hb<7g、Hct<30%时输注 奥美拉唑 、潘托拉唑
ICU 6小时的阶段性小结及后续处理
结果 后续处理 达标 注意只是休克治疗的基本达标,注意随时可能的病情 反复
注：对已有血管通道的病人取血培养，其中标本1经体表静脉穿刺抽取，标本2可在已有的各血管通路(选择<48h的近期 放置)抽取；对于不同部位的血标本可以同时留取送检；对于其他可能为感染的标本（如尿、脑脊液、胸水、腹水 、伤口分泌物、呼吸道分泌物等）都应不影响抗微生物制剂使用的前提下先于抗感染治疗进行留取并送检。
二.发病48-72h
MODS 多在发病48-72h出现,机体发生MODS常累及脑、肺、胃肠、肾、肝 等。ALI时PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（IAH） 。AKI则表现为肌酐水平上升及尿量减少。该阶段对液体过负荷可作为评价 病情程度的生物标志物（biomarker）。
③必要时机械通气
第一步：1小时内紧急启动或完成
2. 输液 I （ infusion ） ①开通第一根周围静脉 ②先取血培养标本1，后取血化验6项：血常规、生化、乳酸，凝血、CRP、PCT ③后接输液（NS 500ml）
3. 抗生素A （ antibiotic）
①开通第二根周围静脉 ②先取血培养标本2 ③后予重症感染经验性抗生素— 高效广谱抗生素/ NS 500ml治疗
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
第二步：2-6小时内启动和完成 7. 在监测下进行的液体复苏 测 CVP、MAP 1次/ 1h 当 低血压和/或血乳酸>4 mmol/L时，至少输液 30ml/kg ，成人6h内约2000—
3000ml或以上,NS或5%GNS为主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老年及 心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参数下酌情减量，并可提前应 用正性肌力药物——笔者注)。
总体通透性增加综合症
一般发生在发病72h之后。休克发生的72h是至关重要的转折点，如果经 治疗72小时仍持续存在SIRS及CLI上升，器官损伤进一步加重，休克未达到逆 转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（GIPS）,表现为脑水 肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，ARDS、腹腔综合间隔室征（ ACS）、ARF等。此时如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好转，患者存 活，否则休克无法逆转，患者死亡。本阶段液体补充对机体是有害的，所有 液体治疗策略为晚期目标导向性液体清除，其治疗目标是发病一周至少连续 2d达到液体负衡。
感染的抗生素继续进行 脏器功能监测及维护 内环境监测及维护平衡继续进行，液体入量可降阶梯（分2-3 级，每 级减半，时间酌情，可反复调整），逐步进入生理维持量。 血管活性药逐步减停(去甲肾每5-10分钟减 0.2-0.4μg/（kg.h)至MAP 降低至65-75mmHg的阈值
好转 继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理
• 加压素 ≤ 0.03 U/min，在必要时加用，较大剂量（超过0.03 – 0.04 U/min）血管加压素仅用于抢救治疗
（即 应用其他升压药物后，MAP仍不达标）
• 多巴胺 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓时)建议使用，作为去甲
肾
上腺素的替代药
当CVP ≥8mmHg、MAP ≥ 65mmHg,而ScvO2 <70%时进入程序9
感染性休克的集束化治疗
重症始6h集束化及早期目标导向治疗 （EGDT）
02 发病48-72h
03 发病72h之后
一.初始6h集束化及早期目标导向治疗（EGDT ）
第一步：1小时内紧急启动或完成
程序 项目
1. 通气 V （ ventilation ） ①开通气道
②吸氧
肺 脑
肝 胃肠
肾
二.发病48-72h
●感染如何？ 注意有无外科情况及是否需要紧急外科会诊及处理 抗生素根据临床疗效及病原学的发现、药敏报告加以调整 提高机体的免疫力（营养支持、细胞及体液免疫的支持） ●脏器（脑、心、肺、肝、肾、胃肠及凝血）功能及维护如何？ ●内环境平衡如何？特别是水的平衡
二.发病48-72h
第二步：2-6小时内启动和完成
4. 置中心静脉导管 输液，测 CVP、ScvO2
5. 血糖 当血糖连续两次>10 mmol/L,开始使用胰岛素
• 血糖高值控制在≤10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波动太大 • 每1 – 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定 • 此后每4小时进行监测
液体治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体重增加不超过基线的 10%（限制在隐性水肿的范围内——笔者注），此时可通过EVLWI（血管外 肺水指数）来评价液体治疗反应性，即把患者住ICU期间EVLWI最大下降值 大于2ml/kg的患者视为对限制性输液有反应者。
本阶段液体平衡应达到出入平衡。
三.发病72h之后
本阶段的液体平衡目标是液体负衡。
病人治疗在上述常规的框架下，尽可能地做到最接近病人实际的个体化治疗 。
谢谢你的阅读
知识就是财富 丰富你的人生
当 CVP<8mmHg时继续原速输液
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP ≥ 65mmHg时检测ScvO2> 70% 达标
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP < 65mHg时进入程序8
第二步：2-6小时内启动和完成
8.血管活性药
• 去甲肾上腺素 0.03—1.5μg/（kg .min），为首选药物
• 肾上腺素 0.2—0.4μg/（kg .min）在必要时加用或替代去甲肾上腺素
2018脓毒症集束化治疗进展-医学课件精选版
2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
幸运
2018年1小时集束化治疗
立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
幸运
测定乳酸水平
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
集束化护理在ICU重症脓毒血症患者中的应用效果分析
集束化护理在ICU重症脓毒血症患者中的应用效果分析发布时间：2023-01-29T03:06:33.315Z 来源：《健康世界》2022年23期作者：黄蕊[导读] 目的分析对ICU重症脓毒血症患者实施集束化护理的价值黄蕊成都市双流区第一人民医院，四川省成都市，610200摘要目的分析对ICU重症脓毒血症患者实施集束化护理的价值。
方法选取2020年2月至2021年12月我院ICU收治的重症脓毒血症患者58例作为此次的观察对象，并按照抽签法将其分成各有29例的对照组与观察组，分别接受常规护理与集束化护理，对比分析不同的护理价值。
结果乳酸水平，护理前对比无统计学差异性（p>0.05），护理后3天以及7天，观察组的水平均低于对照组，对比差异具有统计学意义（p<0.05）；健康状态评分，护理前对比差异无统计学意义（p>0.05），护理后3天以及7天，观察组的评分均低于对照组，对比差异显著（p<0.05）；护理满意度，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（p<0.05）。
结论对ICU重症脓毒血症患者实施集束化护理的价值显著，值得推广。
关键词集束化护理；ICU重症脓毒血症；预后脓毒血症是一种全身恶性炎症反应状态，是一种综合性疾病，常见于严重的创伤、大面积烧伤、严重休克等，且多表现为体温、呼吸、循环改变等，常伴有诸多器官功能衰竭，是临床多见的危重病症。
虽然目前血液净化可以最大限度的清除患者血液中的毒素和炎症性物质等，延长患者的生存质量，但是在血液净化期间，患者常表现为精神状态不佳。
情绪不佳、并发症较多等情况[1]，从而影响治疗的效果，因此，科学的护理尤为关键。
本文以我院ICU重症脓毒血症患者为例，分析集束化护理的应用效果。
1一般资料与方法1.1一般资料此次研究入选者共计58例，均为2020年2月至2021年12月我院ICU收治的重症脓毒血症患者，并根据抽签法将其分成两组，并分别命名为对照组、观察组。
集束化护理对ICU重症脓毒血症患者预后的改善评价
集束化护理对ICU重症脓毒血症患者预后的改善评价【摘要】目的：研究分析集束化护理对ICU重症脓血症患者预后的改善作用。
方法：任意选择2021年6月初--2022年2月末收治的50例ICU重症脓血症患者为研究目标，并将其任意分成观察组（n=25）和对比组（n=25)。
观察组选用集束化护理干涉，对比组选用常规护理干涉。
比照分析两组病人生理学及慢性健康状态评分量表（APACHEⅡ）及乳酸水平。
结果：经过7天的干预，观察组患者的APACHE Ⅱ评分为(8.03±0.79)分，明显低于对照组的(10.24±1.06)分，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察者的乳酸水平为（8.11±0.22），明显低于对照组的（10.12±1.98），差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论：集束化护理在应用于ICU重症脓毒血症患者的连续性血液净化治疗中，不仅可以改善患者的预后，还能够促进胃肠道功能的恢复，在临床上值得推广和应用。
【关键词】：集束化护理；重症监护室；重症脓毒血症；评价ICU重症脓毒血症是一种严重的感染性疾病，通常由细菌、真菌或病毒引起。
它在临床上表现为全身炎症反应综合征（SIRS）和器官功能障碍，并且具有高死亡率[1]。
该疾病常见于重症监护病房（ICU）中，需要紧急治疗和综合护理。
采用集束化可以提供早期干预和个体化治疗，改善患者的预后。
通过合理的液体复苏策略、早期合理抗生素治疗、血糖控制和多学科团队合作，集束化护理可以降低病情恶化的风险，减少并发症的发生，并提高患者的生存率和生活质量[2]本文研究分析集束化护理对ICU重症脓血症患者预后的改善作用。
1资料与方法1.1一般资料本研究筛选出了2021年6月初至2022年2月末期间ICU重症脓毒血症患者50名作为本次研究对象，依照患者患病时间顺序将其分别分为对照组（25）例、观察组（25）例。
此研究经受审核批准。
集束化护理在ICU重症脓毒血症患者中的应用效果
集束化护理在ICU重症脓毒血症患者中的应用效果发布时间：2022-10-27T09:03:12.245Z 来源：《健康世界》2022年14期作者：李青[导读] 分析评价集束化护理在重症监护病房（ICU）脓毒血症患者中的应用效果。
李青江苏省徐州市中医院重症监护室江苏徐州 221000摘要：目的分析评价集束化护理在重症监护病房（ICU）脓毒血症患者中的应用效果。
方法本次采取随机数字分组法，将我院在2021年1月-2022年1月收治的64例ICU重症脓毒血症患者分成两组，对照组32例给予常规护理方法，观察组32例给予集束化护理方法，然后对两组护理效果进行对比评价。
结果（1）观察组ICU住院时间明显短于对照组（P＜0.05）；护理前，两组APACHEII评分无明显差异（P＞0.05），护理后观察组明显低于对照组（P＜0.05）。
（2）观察组并发症总发生率为，与对照组的比较明显更低（P＜0.05）。
结论 ICU重症脓毒血症患者采取集束化护理的效果显著，值得推广及应用。
关键词：集束化护理；ICU重症脓毒血症；护理效果脓毒血症，指的是因细菌等病原微生物侵入机体引发的全身炎症反应综合征。
ICU重症脓毒血症患者病情危重，在及时抢救治疗的基础上，还需对患者实施有针对性的护理干预方案，以此改善患者生存质量[1]。
本次将我院在2021年1月-2022年1月收治的64例ICU重症脓毒血症患者作为研究的对象，其目的是分析评价集束化护理在其中的应用效果，现将研究内容及成果作如下报道。
1.资料和方法1.1一般资料本次将我院在2021年1月-2022年1月收治的64例ICU重症脓毒症患者作为研究的对象，按随机数字分组法分成两组，观察组32例中，男性19例、女性13例；年龄跨度为42-76岁，平均年龄为（61.87±1.21）岁。
对照组32例中，男性18例、女性14例；年龄跨度为43-75岁，平均年龄为（61.84±1.23）岁。
(必备)09-脓毒症的集束化治疗
15
集束化指标（6h）
措施
血管活性药物 重复测定乳酸 监测CVP和ScvO2
早期复苏目标（EGDT）
中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压 ≥65mmHg 尿量 ≥0.5mL/kg/h 中心静脉（上腔静脉）或
混合静脉血（SvO2）的血 氧饱和度≥70％。
16
早期目标性指导治疗（EGDT）
2017/5/13
脓毒症的集束化治疗
苏州大学附属第二医院 朱建军
内容
脓毒症的定义 集束化治疗的指标 病例分享
1
2
定义的演变
Sepsis 1.0
Sepsis I
Sepsis II
Sepsis III
3
4
Sepsis 2.0
Sepsis 3.0
快速筛查 明确诊断
Sepsis III
5
6
1
SOFA
集束化治疗（乳酸）
去甲肾上腺素 0.41ug/kg/min
29
30
5
集束化治疗（乳酸动态变化）
集束化治疗（血培养）
2017/5/13
31
32
集束化治疗（血培养）
集束化治疗（抗感染）
泰能 奥硝唑
33
34
集束化治疗（液体复苏 尿量）
35
小结
Sepsis 3.0 定义方便临床医务人员快速识别脓毒 症，特别是qSOFA在非ICU病房的临床应用。
17
18
3
2017/5/13
19
20
2017 PRISM
21
22
23
24
4
2017/5/13
内容
脓毒症的定义 集束化治疗的指标 病例分享
脓毒症集束化治疗(乌司他丁)
在临床上，SIRS包括两种情况：
一种是由细菌感染引起的SIRS，即脓毒血症 (sepsis)；
另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、 细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性 胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。
故感染和非感染因素均可引发SIRS。
(一)、SIRS的诊断标准：
（1）体温>38C或<36C； （2）心率>90次/min； （3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa； （4）白细胞计数>12.0109/L或<4.0109/L，
或中性杆状核细胞(未成熟细胞)>0.10； （5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃
的细菌或病毒或真菌感染的确实证据， 但血培养可以阳性或阴性。
关于脓毒症
脓毒症(sepsis)是指有感染或有高度可疑感染灶引起 的全身炎症反应综合征（SIRS).
严重脓毒症(severe sepsis)定义为合并器官功能障碍 的脓毒症。
各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血 压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可 能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能 障碍和肠坏死继发性脓毒症。
对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征
（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开 始复苏。
血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血 压，但已有低灌注的患者。
100,000
100
50
73
18
38
0
50,000
13426
0
41200
AIDS* Colon Breast CHF† Severe
Cancer§
Sepsis‡
AIDS* Breast AMI† Severe
脓毒血症护理PPT课件
成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标
准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
12
疾病诊断
（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90
mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压
下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标
准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%； 心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
20
第二步：2-6小时内启动和完成
7. 在监测下进行的液体复苏 测 CVP、MAP 1次/ 1h
当 低血压和/或血乳酸>4 mmol/L时，至少输液 30ml/kg ，成人6h内约2000—3000ml或以上,NS或
5%GNS为主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老
9
症状体征
脓血症易发生在全身情况较差时 主要症状为反覆发作的寒战，继以发热，热 呈弛张型，贫血明显。病程呈亚急性或慢性。 皮下、肌内转移性脓肿因压痛不著，需经常 检查始能及时发现，内脏的转移性脓肿则可
出现相应症状。
10
x
疾病诊断
1、目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感 染或可疑感染加上以下指标: （1）全身Biblioteka 况：发热（>38.3℃）或低体温
脓
5
感染
菌血症
感 染 的 经 过
SIRS Sepsis（脓毒血症）
重症sepsis
Sepsis Shock
MODS
6
发病原因
脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺
炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑
脓毒症的集束化治疗 张玉想
Biomarkers in respiratory infections for the detection of a clinically relevant bacterial infection
Expert Rev. Respir. Med. 6(2), (2012)
4a. 经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式， 覆盖最可能的致病微生物。
B.全身性感染的筛查及治疗改进
1.推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查， 以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗 （1C）。
２.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划， 以改善患者预后（未确定）。
C. 诊断
1. 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗 生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）
5. 建议抗生素疗程通常为7–10天；
以下情况可能需要较长的抗生素疗程:
包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄 球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺
陷（包括粒细胞缺乏）（1D→2C）。
6.对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休 克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（2C）。
7.对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使
测量血乳酸 应用抗生素前获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 低血压和/或乳酸>4 mmol/L时，输注晶体溶液
(或相当的胶体液)至少30ml/kg
感染性休克bundle(2012)
立即开始并于6小时内完成
低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管 药维持MAP ≥ 65mmHg
在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/、 或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)，达到 CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%或Svo2 ≥ 65%
脓毒血症治疗及护理PPT课件
加强监测和早期诊断
定期体检
01
定期进行身体检查，特别是对免疫系统、心血管系统和呼吸系
统的检查，以便及时发现潜在的健康问题。
注意症状
02
留意自己或家人的身体状况，如出现发热、寒战、呼吸急促、
心跳加速等疑似脓毒血症的症状时，应及时就医。
及时就医
03
如有疑虑或出现疑似脓毒血症的症状，应尽早前往医院就诊，
根据患者血气分析结果和呼吸力学参 数，调整机械通气参数。
机械通气模式
根据患者病情选择合适的机械通气模 式（如间歇正压通气、持续正压通气 等）。
其他治疗方法
免疫调节治疗
使用免疫调节药物，如免疫球蛋 白、细胞因子抑制剂等，调节患
者免疫功能。
对症支持治疗
针对患者出现的其他症状，如发热、 疼痛等，采取相应的对症治疗措施。
治疗过程
患者接受抗生素治疗、液体复 苏、机械通气等治疗措施，同 时进行护理干预。
治疗效果
经过积极治疗和护理，患者病 情得到控制，逐渐康复。
案例二：成功治愈脓毒血症的案例分享
患者基本信息
诊断与治疗过程
患者李某，女性，68岁，因肺部感染引发 脓毒血症。
医生根据患者症状、体征及实验室检查结 果，确诊为脓毒血症。经过抗生素治疗、 机械通气等措施，病情得到控制。
护理措施
治疗效果
对患者进行心理护理、呼吸道护理、营养 支持等。
经过积极治疗和护理，患者病情得到控制 ，逐渐康复。
案例三：脓毒血症预防措施的应用与效果评估
预防措施
普及脓毒血症知识、加强个人卫生、提高免疫力等。
应用情况
预防措施在社区和医院得到广泛应用。
效果评估
通过对比实施预防措施前后的脓毒血症发病率和死亡率，评估预 防措施的效果。
脓毒症的早期集束化治疗
15
关于血管升压药
首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 2～ 20μg/kg/m，多巴胺5～20μg/kg/m；
对NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作 为最后治疗手段，1～10μg/kg/m，缺点： 有损内脏循环和增加乳酸产生；
不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏，现有 资料不支持此作用；
14
关于复苏液体
天然(人工)胶体或晶体液，两者无优劣之分，但晶 体所需量＞胶体1～2倍；
动态观察CVP，CVP对液体的反应性比其单一测 值更重要；
新一代的低取代级羟乙基淀粉(200/0.5和130/0.3) 作为人工胶体，有其独特的优势：不影响凝血功 能，扩容作用时间适中，有堵毛细血管漏功能， 肾损害轻，过敏反应少，建议使用；
疗程7—10d。
12
EDGT的实施
为早期集束化治疗的重点和核心； 时间点：1. 补液20～40ml/kg仍有低血压；
or 2. LAC≥4mmol/L(不论血压如何) 6h达到液体复苏目标包括：
CVP 8～12cmH2O , 机械通气: 12～15cmH2O MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70% or SvO2≥65%
物质，可促纤溶，抗栓，抗炎，48h内应用，持续 96h，缺点为价昂，出血； MV者限制平台压，ARDS通气三大策略：小潮气量 (6ml/kg、限制气道压力≤30cmH2O)，允许高碳酸 血症(pH≮7.2)，肺复张。 国内多家报道血必净和乌司他丁用于脓毒症疗效较 好。
19
9. 实施中的问题
4.1 医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或 顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念， 不能在6小时内完成，或过分依赖升压药维持血压；