开展限制类、二类医疗技术临床应用备案表
限制类医疗技术备案管理制度
限制类医疗技术备案管理制度医院限制类医疗技术备案管理制度为规范医院限制类医疗技术的临床应用行为，保障医疗质量与安全，加强医疗技术临床应用管理，本医院特制定本制度。
一、总则1.根据《医疗技术临床应用管理办法》和XXX的通知，本制度旨在规范医疗技术的临床应用行为，促进适宜医疗技术的普及与推广。
2.限制类医疗技术是指技术难度大、风险高、对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求的医疗技术，或存在重大伦理风险或使用稀缺资源，需要严格管理的医疗技术。
二、登记备案范围本医院限制类医疗技术目录中列出的医疗技术项目（详见附件1）。
三、登记备案程序及要求1.梳理核对：各科室应全面梳理出科室已经过审批同意开展的限制类医疗技术和未来拟开展的限制类医疗技术。
2.已审批同意开展的限制类医疗技术的登记备案要求：1）填写《经批准开展的限制类医疗技术临床应用备案表》（附件2），科室负责人签字盖章审核。
2）填写《限制类医疗技术备案情况汇总表》（附件3）。
3）填写《限制类医疗技术临床应用评估表》（附件4），请科室组织专家小组审核并提出审核论证意见，专家组成员签字认定后科室主任签字盖章。
3.拟开展的限制医疗技术的申报流程：1）申请：科室应填写《限制类医疗技术审核申请书》（附件5）。
2）院级审批：医务科将依据限制医疗技术管理规范，组织专家进行评估审批。
3）上报省、XXX备案公示：医院将对通过院级审批的限制类医疗技术按照要求报省、XXX备案，公示无异议后方可开展备案技术。
四、违规处理规定未按要求进行备案或仍私自开展禁止临床应用医疗技术的，卫生行政部门及卫生执法监督部门将按照相关规定给予处罚，由此产生的法律责任将由医院法人及具体技术负责人承担，同时医院将按照院内相关管理规定对科室及技术负责人予以处罚。
五、上报形式及途径请提交纸质版一式两份至医务科。
附件1：本医院限制类医疗技术目录一、以下医疗技术具有安全性和有效性，但技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限制条件：1.造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术，包括脐带血造血干细胞移植。
甘肃省卫生健康委员会关于印发甘肃省医疗技术临床应用管理办法实施细则的通知
甘肃省卫生健康委员会关于印发甘肃省医疗技术临床应用管理办法实施细则的通知文章属性•【制定机关】甘肃省卫生健康委员会•【公布日期】2020.10.26•【字号】甘卫发〔2020〕132号•【施行日期】2020.11.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管综合规定正文关于印发甘肃省医疗技术临床应用管理办法实施细则的通知各市州、兰州新区、甘肃矿区卫生健康委，委属委管各医疗机构，各省级医疗质控中心:为进一步加强医疗技术临床应用管理，保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，根据《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号），结合我省实际，研究制定了《甘肃省医疗技术临床应用管理办法实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
甘肃省卫生健康委员会2020年10月26日甘肃省医疗技术临床应用管理办法实施细则第一章总则第一条为全面深化医改，强化医院供给侧结构性改革，从医疗机构传统的、粗放式、规模式的发展转向内涵建设为主的高质量发展。
加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民群众健康权益，贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》(国家卫生健康委员会令第1号)，结合我省实际，制定本实施细则。
第二条本细则所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。
本细则所称医疗技术临床应用，是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。
第三条甘肃省医疗机构和医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守《医疗技术临床应用管理办法》和本实施细则。
第四条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
安全性、有效性不确切的医疗技术，医疗机构不得开展临床应用。
第五条严格执行国家医疗技术临床应用负面清单管理制度，对禁止临床应用的医疗技术实施负面清单管理，对部分需要严格监管的医疗技术进行重点管理。
2019年河南省限制类医疗技术临床应用备案表
技术
（一）
医疗技术名称
如以上申请
（请务必按照附件1、2 备案技术包
所列名称，规范填写） 含分项技
术，请在右
侧栏目分别
注明
（二） （三） （四） （五）
（六）
应用科室名称
姓名
执业证书编号
姓名
执业证书编号
具备资质 人员信息 （可另附页）
附件3
河南省限制类医疗技术临床应用备案表
一、医疗机构基本信息
医疗机构名称 （盖章）
医疗技术临床应Biblioteka 管理委员会联系人所在部门
二、申请备案限制类医疗技术信息
等级/类别 联系电话
技术类别（打勾） 国家限制类□
省级限制类□
首次备案□ 首例开展日期： 年 月 日，申请备案日期： 年 月 日 备案类别（打勾） 重新备案□ 既往备案日期： 年 月 日，申请备案日期： 年 月 日
新技术、新项目申请(备案)表
新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。
医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。
（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。
（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。
（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。
二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。
2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。
广西限制类医疗技术临床应用规范化培训基地备案申报表
附件2广西壮族自治区限制类医疗技术目录（2019年版）1.心血管疾病介入诊疗技术（含先天性心脏病介入治疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）2.神经血管介入诊疗技术3 .人工膝关节置换技术4.人工耳蜗植入技术5.角膜移植手术6.血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术）7.临床基因扩增检验技术（含基因测序和染色体芯片技术）8.颌面部轮廓整形技术9.脊柱内镜诊疗技术（三、四级）10.调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife、TOMO等治疗技术）11.普通外科内镜诊疗技术（四级）12.泌尿外科内镜诊疗技术（四级）13.妇科内镜诊疗技术（四级）14.小儿外科内镜诊疗技术（四级）15.儿科呼吸内镜诊疗技术（三、四级）16.呼吸内镜诊疗技术（三、四级）附件3广西限制类医疗技术临床应用规范化培训基地备案申报表医疗机构名称技术名称联系人姓名职务电话手机电子邮箱执业许可证核发单位填报日期（单位公章）—2—说明1.医疗机构需严格按照表格要求填写。
2.医疗机构所提供的申报材料等应真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。
3.自我评估报告内容应根据相应的医疗技术规范核查评估。
—3——4——5——6——7—备注：1.医疗机构承诺所提供的申报材料真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。
2.各栏填写如不够，请自行另附页。
—8—。
上海市限制类医疗技术临床应用神经血管介入
上海市限制类医疗技术临床应用
备案表
医疗机构名称（章）：
医疗技术项目名称：神经血管介入诊疗技术
自评时间：2019年9月20日
填表说明
1.本市辖区开展限制类医疗技术的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康部门备案。
2.医疗机构所提供的申报材料等应真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。
3.表1医疗机构自我评估报告应根据相应的医疗技术规范核查评估。
4.属本市首次开展的医疗技术，需提供第三方评价机构出具的确认需纳入本市限制类技术目录的评估报告。
表1 医疗机构基本情况及自我评估表
填表人联系电话
表2
表3
备注：
1、医疗机构承诺所提供的申报材料真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。
2、各栏填写如不够，请自行另附页。
二类医疗技术备案表
符合条件□不符合条件□
是□否口
乜要求进行自我评估，评估结果真实、
［术负责人（签名）
1•室负责人（签名）
年 月日
环意登记以上技术项目，对登记以上技术
签名）：
年 月日
提交的关于开展
孑案材料。（行政部门盖章）
年 月日
医务部门联系人：联系电话：
备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打
技 科
自我评估医疗机构意见
（对该项技术自查结果的真实性，是否同 项目的意见等）
负责人（
单位公章
卫生计生行政部门备案情况：
本机构于年 月 日收到
的备
技术类别限制临床应用的医疗技
术（2015版）□安徽省第二类医疗技术目录□
职务件□不符合条件□
符合条件□不符合条件□
参考医学
医疗技术备案登记表
医疗机构名称:
技术项目
开展科至
科室负责人
技术负责人
已审批技术（是/否）「拟新开展技术（是/否）
对照技术管理规范自查情况
医疗机构综合实力
配套设施设备
人员资质
医院风险控制能力
综合评估结果是否符合开展该项技术 条件
技术自我评估真实性声明
本人承诺已严格按照该项技术管理规范 有效，愿意承担全部责任。
河南省限制类医疗技术临床应用备案表
附件3
河南省限制类医疗技术临床应用备案表
一、医疗机构基本信息
医疗机构名称 （盖章）
医疗技术临床应用管 理委员会联系人
所在部门
二、申请术类别（打勾） 国家限制类
首次备案
备案类别（打勾）
首例开展日期： 重新备案
既往备案日期：
省级限制类
年 月 日，申请备案日期： 年 月 日
年月日
技术
（一）
（二）
医疗技术名称 （请 务必按照附件1、2所 列名称，规范填写）
如以上申请
备案技术包 含分项技
（三）
术，请在右 侧栏目分别
（四）
注明 （五）
（六）
应用科室名称
姓名
执业证书编号
姓名
执业证书编号
具备资质人员信息 （可另附页）
三、自查评估信息 1、所依据的医疗技 术管理规范/专家共
识名称 管理委员会 参会人员：
2、评估形式（打勾） 伦 参理 会委 人员 员会 ：
其他形式（请具体说明）：
3、评估主要内容
4、评估结果（打勾）是否符合相应医疗技术管理规范要求： 是 否
四、医疗机构意见
是否同意开展该类别 技术（打勾）
是
否
法定代表人意见 签字（盖章）：
说明： 1、关于医疗技术名称规范填写：如“神经血管介入诊疗技术”为医疗技术名称，“颅内动脉 瘤血管内治疗技术”为分项技术名称；再如“妇科内镜”为医疗技术名称，“腹腔镜下卵巢 癌全面分期手术”为分项技术名称。 2、关于评估主要内容：须严格根据其功能、任务和自身条件、能力等，综合评估是否符合国 家和我省要求，以及建立完善相关技术临床应用管理制度等情况。
限制类医疗技术临床应用备案制度
限制类医疗技术临床应用备案制度下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!限制类医疗技术临床应用备案制度随着科技的不断发展和医疗技术的不断创新，越来越多的新技术被应用到临床医学中，为疾病的诊断和治疗带来了新的可能性。
内蒙古自治区限制临床应用医疗技术备案情况表
血液透析技术
冠心病介入诊疗技术
心律失常介入诊疗技术
先天性心脏病诊疗技术
内蒙古北方重工医院
白内障超声乳化技术
准分子激光角膜屈光技术
肿瘤消融治疗技术
内蒙古北方重工医院
肿瘤深部热疗和全身热疗技术
三级以上外周血管介入诊疗技术
人工膝关节置换术
三级以上关节镜诊疗技术
三级以上脊柱内镜技术
三级以上胸外科内镜诊疗技术
心律失常介入诊疗技术
先天性心脏病诊疗技术
包头市九原区医院
白内障超声乳化技术
三级以上呼吸内镜诊疗技术
三级以上消化内镜诊疗技术
三级以上普通外科内镜诊疗技术
三级以上泌尿外科内镜诊疗技术
三级以上胸外科内镜诊疗技术
三级以上妇科内镜诊疗技术
三级以上鼻科内镜诊疗技术
包头鹿城口腔医院
口腔种植技术
包头市云龙骨科医院
人工髋关节置换术
内蒙古自治区限制临床应用医疗技术备案情况表
医疗机构
限制级临床应用医疗技术名称
备注
自治区本级
内蒙古自治区人民医院
临床基因扩增检验技术
不作为限制临床应用医疗技术进行备案管理。
医疗机构临床基因扩增检验实验室需按照原卫生部印发的《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》和《内蒙古自治区医疗机构临床基因扩增检验实验室技术审核办法》进行技术审核。
包头医学院第二附属医院
三级以上外周血管介入诊疗技术
人工髋关节置换术
人工膝关节置换术
三级以上关节镜诊疗技术
三级以上脊柱内镜技术
三级以上小儿外科内镜诊疗技术
包头医学院第二附属医院
口腔种植技术
先天性心脏病介入诊疗技术