病毒性肝炎诊疗规范
病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。
目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒，分别引起相应的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。
各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。
甲型和戊型主要表现急性感染，经粪口传播；乙型、丙型和丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。
【诊断要点】（一）流行病学资料甲型肝炎：1.注意当地甲型肝炎流行情况；2.病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。
3.食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊或饮用污染水等。
4.儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。
乙型肝炎：1.输血、不洁注射史；2.与HBV感染者密切接触史或有HBV感染家庭聚集史；3.出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿；4.手术、血液透析、器官移植、多个性伴侣等。
丙型肝炎：1.输血及应用血制品史；2.静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣史；3.母亲为HCV感染者；4.与HCV感染者有密切接触史等。
丁型肝炎：1.输血、不洁注射史；2.与HBV感染者密切接触史或有HBV感染家庭聚集史；3.出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿；4.手术、血液透析、器官移植、多个性伴侣等。
戊型肝炎：1.注意发病前2月内是否到过疫区、有不良饮食习惯、进食未煮熟食物或饮用生水、或与戊型肝炎患者有密切接触等，如当地有戊肝暴发流行则更有助于诊断；2.可籍水或食物型传播引起暴发流行，暴发以水传播为主；3.流行发病多见于雨季或洪水后，散发病例季节不明显；4.多见于成年人。
（二）临床表现潜伏期：各型肝炎的潜伏期不同，甲型肝炎2～6周，平均4周；乙型肝炎1～6个月，平均3个月；丙型肝炎2周～6个月，平均40天；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周，平均6周。
1.急性肝炎：包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，各型病毒均可引起。
1.1 急性黄疸型肝炎：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。
黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为ALT升高，本期一般持续5～7天。
黄疸期：尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。
在黄疸出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则渐进加重，至黄疸即将消退时可迅速改善。
黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。
儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。
本期肝肿大达肋缘下1～3cm，有明显触痛及叩击痛，部分病例有轻度脾肿大，肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续约2～6周。
恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转，肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失，肝功能逐渐恢复正常。
本期约持续1～2个月。
总病程2～4个月。
1.2 急性无黄疸型肝炎：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有全身乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等，多无发热，不出现黄疸，肝功能改变主要是ALT升高。
恢复较快，病程多在3个月内。
有些病例无明显症状，仅在体检时被发现有肝功能异常。
急性甲型肝炎起病相对较早，多有发热，黄疸前期短，消化道和呼吸道症状较明显。
急性乙型肝炎起病慢，常无发热，在黄疸前期常见皮疹、关节痛等血清病样表现。
急性丙型肝炎多无明显症状，少数有低热、乏力，血清ALT轻中度升高，黄疸型较少，黄疸程度较轻，无黄疸型占2/3以上。
急性丁型肝炎表现为两种状态：与乙肝病毒同时感染时，临床多表现为黄疸型，有时可见双峰ALT升高；与乙肝病毒重叠感染时，病情常较重，ALT升高可持续数月，多向慢性肝炎发展，部分可进展为肝衰竭。
戊型肝炎类似于甲型肝炎，但黄疸前期长，淤胆症状常见，病情较重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕妇合并戊型肝炎容易发生肝衰竭。
2.慢性肝炎急性肝炎病程超过6个月；或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据症状、体征、实验室检查、B超检查，综合分析符合慢性肝炎特征者；肝组织病理学检查符合慢性肝炎者，均可诊断为慢性肝炎。
慢性肝炎依据病情轻重可分为轻、中、重三度。
①轻度慢性肝炎：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛、可有轻度脾大。
部分病例症状、体征缺如。
肝功能指标仅1～2项轻度异常；②中度慢性肝炎：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；③重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，但无门静脉高压症。
实验室检查血清ALT、AST反复或持续升高，白蛋白降低或白球比值异常、丙种球蛋白明显升高。
除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素＞5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即为重度慢性肝炎。
慢性乙型肝炎依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3.重型肝炎（肝衰竭）：3.1分类：根据病情发速度和病理组织学特征，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
亚急性肝衰竭：起病较急，15天～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol ／L；③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40％并排除其他原因。
慢加急性 (亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为：①有腹水或其他门静脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40％。
3.2分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
早期：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深，血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％；(4)未出现肝性脑病或明显腹水。
中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。
①出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水；②出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％＜PTA≤30％。
晚期：在肝衰竭中期表现基础上，出现以下三条之一者。
①有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。
4.淤胆型肝炎：以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，亦称毛细胆管型肝炎。
急性淤胆型肝炎起病类似急性黄胆型肝炎，大多数病人可恢复。
在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。
有梗阻性黄疸临床表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。
肝功能检查血清TBil明显升高，以直接胆红素为主，γ－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶，总胆汁酸，胆固醇等升高。
黄疸深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞ 60%，尿胆红素强阳性而尿胆原阴性。
5.肝炎肝硬化：根据肝脏炎症活动情况分为活动性与静止性两型。
①活动性肝硬化：有慢性肝炎的表现，乏力及消化道症状明显，特别是存在黄疸，ALT 升高，白蛋白下降。
肝伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门静脉高压征。
②静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。
ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症。
根据肝组织病例几及临床表现分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。
①代偿性肝硬化：为早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。
可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。
血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多＞60%。
血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶可轻度升高。
可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
②失代偿性肝硬化：为中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。
有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μmol/L，ALT 和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。
患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。
（三）病原学诊断主要依据检测病毒血清免疫学标志物或病毒核酸。
甲型肝炎：血清抗-HAV IgM阳性、急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高、急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒或HA-Ag、或血清、粪便中检出HAV RNA。
具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。
乙型肝炎：血清HBsAg阳性、血清HBV DNA阳性、血清抗-HBc-IgM阳性、肝内HBcAg 阳性或HBsAg阳性或HBV DNA阳性，以上均为乙肝病毒感染。
丙型肝炎：血清抗-HCV或HCV RNA阳性。
丁型肝炎：血清抗-HD-IgM阳性、抗-HD阳性、HD-Ag阳性、血清HDV RNA阳性、或肝组织内HD-Ag阳性，以上均为丁肝病毒感染，可与HBV同时或重叠感染。
戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM阳性、急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒、或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。
【确立诊断】病毒性肝炎完整的诊断包括临床诊断与病原学诊断，如有肝组织病理学检查，将结果附后。
正确的书写方式如：①病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型（或急性无黄疸型）；②病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同时感染），急性黄疸型；③ HBeAg阳性慢性乙型肝炎，（中度），G2 S3（炎症活动程度2；纤维化程度3）；④病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭，早期（或中期或晚期）。
【鉴别诊断】1.急性黄疸型肝炎：①黄疸前期：应与上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、风湿热及胃肠炎等相鉴别。
②黄疸期：应与其它可引起黄疸的疾病相鉴别，如药物性肝炎，钩端螺旋体病、胆囊炎、胆石症等。
黄疸持续较久者，须与肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。
传染病诊疗规范
医学资料共同学习第三十一章病毒性疾病第一节病毒性肝炎病毒性肝炎viral hepatitis是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。
临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热及黄疸。
按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV 引起。
其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不转为慢性。
乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
HGV 的致病性及其临床意义尚待进一步研究。
甲型肝炎【诊断要点】1. 流行病学（１）注意当地甲型肝炎流行情况；（２）病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。
（３）食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。
（４）儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。
2. 临床表现潜伏期1545 日，平均30 日。
（１）急性黄疸型1）黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。
尿色逐渐加深。
本期一般持续57 日。
2）黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。
本期持续26 周。
3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。
本期持续2 周4 个月，平均1 个月。
（２）急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。
（３）急性重型：极少见，参见乙型肝炎。
（４）急性淤胆型：主要表现为较长期超过3 周的肝内梗阻性黄疸。
黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒。
3. 实验室检查（１）常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。
黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。
（２）血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。
多数患者ALTgt4001000u/L，AST 亦有升高。
传染病诊疗规范
病毒性疾病病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。
临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热及黄疸。
按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分别由HA V、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。
其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不转为慢性。
乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。
甲型肝炎【诊断要点】1. 流行病学（１）注意当地甲型肝炎流行情况；（２）病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。
（３）食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。
（４）儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。
2. 临床表现潜伏期15~45日，平均30日。
（１）急性黄疸型1）黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。
尿色逐渐加深。
本期一般持续5~7日。
2）黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。
本期持续2~6周。
3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。
本期持续2周~4个月，平均1个月。
（２）急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。
（３）急性重型：极少见，参见乙型肝炎。
（４）急性淤胆型：主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。
黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒。
3. 实验室检查（１）常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。
黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。
（２）血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。
多数患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。
病毒性肝炎诊疗规范院内培训电子教案
传播途径：
●甲肝和戊肝： 粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染
7
●乙肝：
最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物
体液传播
性传播：不少见。 密切接触：有可能
饮食传播：可能性较小。
8
垂直传播
主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触
医源性传播
经胎盘及生殖细胞传播：有可能 输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格
分早、中、晚期
淤胆型肝炎
肝炎肝硬化
12
肝衰竭的分类
•急性肝衰竭 •亚急性肝衰竭 •慢加急性(亚急性)肝衰竭 •慢性肝衰竭
13
潜伏期
甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎
2－6 W（平均4W） 1－6 M（平均3M） 2W － 6M （ 平 均 40 日 ） 4－20W 2－9 W（平均6W）
3
●乙肝： 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者
排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。 慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病 程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg， HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。 在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。
4
●丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。
17
2. 急性无黄疸型肝炎
临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝 与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： ● 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； ● 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻
18
慢性肝炎
●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； ●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容 ●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育； ●可有肝脾肿大； ●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、
病毒性肝炎诊治标准
病毒性肝炎的诊断标准病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。
然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断，最后确诊。
一、临床诊断（一）临床分型1. 急性肝炎：(1)急性无黄疸型；(2)急性黄疸型。
2. 慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3)重度。
3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亚急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。
4. 淤胆型肝炎。
5. 肝炎肝硬化。
(二)各型肝炎的临床诊断依据1. 急性肝炎：(1)急性无黄疸型肝炎应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断，并排除其他疾病。
①流行病学史如密切接触史和注射史等。
密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。
注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。
②症状指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。
③体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。
④化验主要指血清ALT升高。
⑤病原学检测阳性。
凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。
凡单项血清ALT 升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及②、③、④三项中有一项阳性者，均为疑似病例。
对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。
疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。
(2)急性黄疸型肝炎凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
2. 慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。
病毒性肝炎诊疗规范院内培训
5
第5页，共52页。
●丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急性患 者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很 低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性 。同样，抗－HCV阴性，亦不能排除有传染性。这
3.3血清学检测 抗-HAV IgM阳性或抗-HAV IgG双份血 清呈4倍升高
2022/2/3
40 第40页，共52页。
甲型肝炎诊断标准
诊断依据 甲型肝炎
急性甲型肝 急性甲型肝 炎(无黄疸型) 炎(黄疸型)
临床诊断 病例
符合下列一条即可诊断： 1和2和3.1; 1和2和3.1和3.2; 2和3.1; 2和3.1和3.2。
2.1发热、乏力和纳差、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等 消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛
2.2有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者
2022/2/3
39 第39页，共52页。
诊断依据
3.实验室检查 3.1血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高
3.2血清总胆红素（TBIL）大于正常上限数值一倍以上 或/和尿胆红素阳性
13
第13页，共52页。
肝衰竭的分类
•急性肝衰竭
•亚急性肝衰竭
•慢加急性(亚急性)肝衰竭 •慢性肝衰竭
14
第14页，共52页。
潜伏期
甲型肝炎 2－6 W（平均4W）
乙型肝炎 1－6 M（平均3M）
丙型肝炎 ）
2W－ 6M（平 均40日
丁型肝炎 4－22页。
40％以下
中医内科病毒性肝炎中医诊疗规范诊疗指南2023版
病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒所引起的传染病，现已知有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型等不同类型。
甲型与戊型肝炎病毒主要由于污染的水或食物通过消化道传染而致病；乙型肝炎病毒可由血液传播，或接触传播和母婴传播；丙型肝炎病毒乃经血传播；丁型肝炎只在乙肝病毒存在情况下才造成感染。
临床表现有黄疸型与非黄疸型两种类型，分别属于中医学的“黄疸”和“胁痛”范畴。
多因脾胃素弱，外受时邪湿热，加之饮食不慎或嗜好饮酒，多食油腻，以致湿郁热蒸，脾失健运，肝失疏泄而发病。
如迁延不愈，湿热逗留，肝脾两伤，气滞血瘀，则可酿成慢性。
少数重症肝炎（暴发型肝炎）符合中医学“急黄”范围，其病势急骤，热毒炽盛，每易迅速内陷营血，预后多差，需中西医综合治疗，及时抢救。
【诊断】1 .本病具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高等特点。
2 .有与病毒性肝炎患者密切接触史（潜伏期：甲型肝炎2〜4周，平均1个月左右；乙型肝炎4周〜6个月，丙型肝炎2〜26周，戊型肝炎2~9周，丁型肝炎2〜11周），或有进食污染之食物或饮水史，或有近期输血史。
3 .急性肝炎之主要症状和体征乏力，纳呆，恶心，腹胀，肝脏肿大，质软或充实，多伴压痛或触痛，少数并有脾肿大。
黄疸型肝炎除上述症状外，常先有恶寒发热，持续3〜5天，自行消退，然后尿色加深，巩膜与皮肤先后出现黄疸，皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，持续2~6周后，黄疸消退，进入恢复期。
多见于甲型病毒性肝炎。
4 .上述之主要症状与体征持续不愈，病程超过半年以上，肝功能轻度损害或正常者为慢性迁延性肝炎。
病程在1年以上，或出现肝外多脏器损害的症状，如慢性多发性关节炎、慢性肾小球肾炎等，并伴脾肿大或肝掌、蜘蛛痣、面色黝黑、毛细血管等扩张、肝功能明显异常者，为慢性活动性肝炎。
多见于乙型病毒性肝炎。
5 .反复进行肝功能检查，包括多种血清酶学检测，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶等，及血清胆红素测定等；特异性抗原抗体检测，包括甲肝病毒免疫球蛋白M、抗乙肝病毒核心抗体免疫球蛋白M、乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原及其相应抗体、乙肝病毒核心抗体、乙肝病毒脱氧核糖核酸多聚酶及乙肝病毒脱氧核糖核酸等。
病毒性肝炎诊疗规范-2014院内培训
各期主要表现
发热及上感样症状：热程多<1周
黄
乏力：全身疲乏、四肢无力
疸
消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐
前
少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现
期
体征多不明显
后期ALT开始升高
（数天～21天，平均7天） 18
（2～6周，平均3周）
发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 黄
疸
期黄疸加深，ຫໍສະໝຸດ 化道症状减轻12临床表现 13
急性肝炎 慢性肝炎
重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化
病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准
急性无黄疸型 急性黄疸型
轻度 中度 重度
急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎
分早、中、晚期
14
肝衰竭的分类
•急性肝衰竭 •亚急性肝衰竭 •慢加急性(亚急性)肝衰竭 •慢性肝衰竭
●乙肝： 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。 慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整
个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平 高低无关系。在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。
6
●丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。 起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性。同样，抗－HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为 什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。
最近还发现第6型和第7型肝炎病毒： ⒍庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） ⒎TT病毒（TTV）
3
病毒性肝炎诊疗规范
电泳γ球蛋白 （%）
凝血酶原活动 度（PTA，%） 胆碱酯酶 （CHE，U/L）
≤21
＞70 ＞5400
＞21- ＜26
70-60 ≤5400- ＞4500
≥26
＜60- ＞40 ≤4500
22
淤胆型肝炎
●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； ●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；
●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆
红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。
23
重型肝炎
①极度乏力； ②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆； ③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） ④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；
⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；
⑥可出现肝性脑病表现； ⑦肝浊音界缩小； ⑧酶—胆分离； ⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。
6
●丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。
急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血 中HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血
中的浓度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能
排除有传染性。同样，抗－HCV阴性，亦不能
排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输
血后丙型肝炎的发生。
7
● 丁肝： 发生于 HBV感染的基础上，也是以慢
12
临床表现
13
病毒性肝炎的临床类型
2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎 急性无黄疸型 急性黄疸型 轻度 中度 重度 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎
慢性肝炎
重型肝炎 淤胆型肝炎
分早、中、晚期
病毒性肝炎诊疗规范院内培训.优质PPT文档
●乙肝： 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者
排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。 慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病 程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg， HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。 在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。
●丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HC式
●丙肝、丁肝和庚肝：
基本同乙肝 主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针 刺等 其他：性传播、垂直传播
发病后3～4周，基本无传染性
临床表现 失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。
B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大。
2－6 W（平均4W） 1－6 M（平均3M） 2W － 6M （ 平 均 40 日 ） 4－20W 2－9 W（平均6W）
急性肝炎
急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月 1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）
特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常 临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期
●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； ●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容 ●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育； ●可有肝脾肿大； ●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、
乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； ●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严
重者白蛋白减少
病毒性肝炎诊疗规 范院内培训
病毒性肝炎在我国危害极大
病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿～ 10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌
肝病科 急性病毒性肝炎诊疗方案(试行版)
急性病毒性肝炎诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中国中医药学会内科肝病专业委员会修订的《病毒性肝炎中医辨证标准》，中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》，《中医内科学》（田德禄，蔡金主编，上海科学技术出版社，2006年）。
本病是由于感受湿热毒邪，蕴结中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢；或湿阻中焦，脾失健运，胃失和降。
主要症状：纳呆腹胀，身目发黄，小便黄赤，倦怠乏力。
次要症状：口干，口苦，恶心，厌油，呕吐，头身困重，脘腹痞满，胁肋疼痛。
急性起病，发病前可有诱因（如不洁饮食、劳累、饮酒等）。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，并结合起病、诱因、肝功能检查等可确诊。
2．西医诊断标准：参照《病毒性肝炎防治方案》（中华医学会肝病学分会传染病与寄生虫病学分会，2000年修订）。
（1）病史：既往无肝炎病史，急性起病。
近期有与确诊的病毒性肝炎患者（特别是急性期）密切接触史或不洁饮食史，或经常接触肝炎病毒污染物（血液、粪便等），或半年内有输注血制品史或消毒不严格的注射、手术史。
（2）主要症状：病初可有发热，随即出现乏力、纳差、恶心、厌油腻、尿黄等症状，注意有无牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑等出血倾向，有无精神改变、头晕、意识障碍等肝性脑病症状。
（3）主要体征：全身皮肤及巩膜黄染，肝脏肿大并有压痛、肝区叩击痛阳性。
（4）辅助检查：血清谷丙转氨酶及总胆红素升高；病毒学检测：指甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学指标阳性。
3．证候诊断（1）肝胆湿热证：口干，口苦，恶心，纳呆，脘腹痞满，乏力，或身目俱黄，色泽鲜明，大便干，小便黄赤，苔黄腻，脉弦滑数。
（2）湿阻脾胃证：恶心厌油，呕吐不止，纳呆腹满、头身困重，倦怠乏力、或身目发黄，大便溏薄，舌质淡红，苔腻微黄，脉濡。
（3）肝郁气滞证：胁肋胀满或者胀痛，偏于右胁，胸部满闷，精神抑郁，时时太息，或烦躁易怒，恶心纳呆，厌食油腻，咽中如有物梗阻，经行乳房胀痛，或者月经不调，舌苔薄白，脉弦。