围术期水电解质失衡诊治92页PPT
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围术期水、电解质平衡失常的诊治
定义：对失水病人给予的水、电解质的补给
三、治疗性液体治疗
定义：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；如水电解质、酸碱、渗透 平衡失常。
体液治疗的基础知识
补偿性液体治疗
根据病人失水量的多少和失水的性质来 补充。
失多少，补多少
需多少，补多少
大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿
体液治疗的基础知识
水平衡——维持机体有效循环血容量，保证 组织、器官必需的灌注和氧合。
电解质平衡——维持细胞正常代谢
❖ 要求： 1、熟悉麻醉、手术对水、电解质平衡的影响； 2、掌握围术期体液水、电解质平衡失常的诊治； 3、了解体液治疗的实施与监测。
水平衡
体液治疗的基础知识 麻醉、手术对水、电解质平的影响 围术期液体治疗
第三章
围术期水、电解质平衡失常的诊治
The diagnosis and treatment of perioperative hydroelectrolytic imbalance
水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏 器功能、乃至人体生命的必要条件。与机体 内环境稳定密切相关，是稳定危重机体病情 的重要病理生理过程。
监测结果。
体液治疗的实施与监测
临床较为常用的判断容量方法
CVP BP 原因
处理
低 低 血容量不足
补充血容量
低 正常 心功能良好，容量轻度不 适当补充 足
高 低 心功能差
强心、利尿
高 正常 容量血管过渡收缩，肺循 控制补液，
环阻力增加
血管扩张药
正常 低
心排血功能降低，容量血 强心、补液 管过渡收缩，血容量不足 试验 或已足
麻醉、手术对水、电解质平衡的影响
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面: 1、对血容量的直接影响，但不明显； 2、通过内分泌系统影响体液调节（间接效应）； 3、麻醉中呼吸管理可影响体液容量； ❖ 改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式。
三、治疗性液体治疗
定义：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；如水电解质、酸碱、渗透 平衡失常。
体液治疗的基础知识
补偿性液体治疗
根据病人失水量的多少和失水的性质来 补充。
失多少，补多少
需多少，补多少
大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿
体液治疗的基础知识
水平衡——维持机体有效循环血容量，保证 组织、器官必需的灌注和氧合。
电解质平衡——维持细胞正常代谢
❖ 要求： 1、熟悉麻醉、手术对水、电解质平衡的影响； 2、掌握围术期体液水、电解质平衡失常的诊治； 3、了解体液治疗的实施与监测。
水平衡
体液治疗的基础知识 麻醉、手术对水、电解质平的影响 围术期液体治疗
第三章
围术期水、电解质平衡失常的诊治
The diagnosis and treatment of perioperative hydroelectrolytic imbalance
水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏 器功能、乃至人体生命的必要条件。与机体 内环境稳定密切相关，是稳定危重机体病情 的重要病理生理过程。
监测结果。
体液治疗的实施与监测
临床较为常用的判断容量方法
CVP BP 原因
处理
低 低 血容量不足
补充血容量
低 正常 心功能良好，容量轻度不 适当补充 足
高 低 心功能差
强心、利尿
高 正常 容量血管过渡收缩，肺循 控制补液，
环阻力增加
血管扩张药
正常 低
心排血功能降低，容量血 强心、补液 管过渡收缩，血容量不足 试验 或已足
麻醉、手术对水、电解质平衡的影响
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面: 1、对血容量的直接影响，但不明显； 2、通过内分泌系统影响体液调节（间接效应）； 3、麻醉中呼吸管理可影响体液容量； ❖ 改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式。
水电解质失衡课件80页PPT
H2O和CO2 是 H2CO3的分解 产物，CO2可以 从肺排出，维 持或代偿酸碱 平衡。
17
体液代谢平衡失调
脱水
脱水 = 体内缺水＋缺钠
临床上缺水、缺钠常同时存在，
但比例上有差别。
• ∴脱水分三类：高渗性
•
低渗性
•
等渗性
体液代谢平衡失调
1.1 高渗性脱水
定义：缺水>缺Na，血Na＋>150mmol/L，高渗 原因：摄入不足 长期不能饮食（水）、水源断绝
概述
• 临床上，水电解质平衡失常和酸碱平 衡紊乱多混合存在。但这往往是许多 疾病的病理生理过程，而不是一个独 立的疾病。
治疗水电解质及酸碱平衡紊乱对治疗原 发病甚为重要。
正常水电解质的代谢
正常水电解质的代谢
正 常 体 液 分 布
正常水电解质的代谢
体液含量及分布
成人体液含量占 60%
细胞内液 40%
） BOP的正常范围是280~320mOsm/L 肾脏的浓缩稀释功能是维持渗透压稳定的重要作用
BOP
正常水电解质的代谢
血
浆 渗
渗透压是溶液中电解质及非电解质物质对水的吸引力(mOsm/L)
透 压
血 浆 渗 透 压 (mOsm/L) ＝ 2 （ Na++K+
）+
（ Glu(mg/dl)/18 + BUN（mg/dl）/2.8
实验室检查：
血浓缩，但MCV 、MCHC正常 ；尿比重↑、尿钠、氯↓;
血浆蛋白、 BUN ↑，血钠、氯、血渗透压正常；
体液代谢平衡失调 1.4 脱水的处理原则
① 原发病的治疗； ② 缺什么补什么，缺多少补多少（适当）； ③ 补液的内容包括三大部分：
围术期水、电解质平衡失常的诊治参考PPT
吸收与排泄：食物是主要来源。 排尿是主要排出途径。排出的多 少也常取决于摄入的多少。但肾 保钾能力不如保钠。
12
麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的 影响小。
主要有以下方面:
✓对血容量的直接影响，十分有限； ✓通过内分泌系统影响体液调节； ✓气道压力增高及血气变化可影响体液
容量； ✓改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影 响方式。
13
手术创伤对水、电解质的影响远较麻醉明显。
细胞外液（extracellular fluid）
手术创伤后ECF常↑，但大量功能性细胞外
液进入新形成的急性分隔性水肿间隙(acute
sequestered edema space)—第三间隙。导致
功能性细胞外液↓。
手术、创伤时体液调节激素分泌紊乱，常致
21
围术期液体管理
每日生理病理需要
失血或血管扩张量
采用晶体 Hct / Hb 凝血状况 采用胶体
（2000~3000 mL / 天） • 围术期间 1500~2500 mL
1. 晶体 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血浆
22
常见电解质紊乱有：
低钠血症（正常值135-145mmol/L） 高钠血症 低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L) 高钾血症
水钠潴留，ECF↑。
•创面的体液丢失及48h后尿量增加→ECF↓。
手术失血或脱水利尿→ECF↓。
flash
14
围术期水、电解质平衡失常的诊治
• 麻醉手术前体液的改变
✓禁食期间的生理需要量，见附表4；
✓术前非生理性（病理性）体液丢失量；
• 麻醉手术期间体液的改变
✓围术期需要量；
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麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的 影响小。
主要有以下方面:
✓对血容量的直接影响，十分有限； ✓通过内分泌系统影响体液调节； ✓气道压力增高及血气变化可影响体液
容量； ✓改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影 响方式。
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手术创伤对水、电解质的影响远较麻醉明显。
细胞外液（extracellular fluid）
手术创伤后ECF常↑，但大量功能性细胞外
液进入新形成的急性分隔性水肿间隙(acute
sequestered edema space)—第三间隙。导致
功能性细胞外液↓。
手术、创伤时体液调节激素分泌紊乱，常致
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围术期液体管理
每日生理病理需要
失血或血管扩张量
采用晶体 Hct / Hb 凝血状况 采用胶体
（2000~3000 mL / 天） • 围术期间 1500~2500 mL
1. 晶体 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血浆
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常见电解质紊乱有：
低钠血症（正常值135-145mmol/L） 高钠血症 低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L) 高钾血症
水钠潴留，ECF↑。
•创面的体液丢失及48h后尿量增加→ECF↓。
手术失血或脱水利尿→ECF↓。
flash
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围术期水、电解质平衡失常的诊治
• 麻醉手术前体液的改变
✓禁食期间的生理需要量，见附表4；
✓术前非生理性（病理性）体液丢失量；
• 麻醉手术期间体液的改变
✓围术期需要量；
外科护理学课程水电解质酸碱失衡ppt课件
【病因】 1、 摄钠不足（医源性问题） 2、 钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、 大面积烧伤） 3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）
15
【病理生理】 1、低渗→抗利尿激素（ADH）↓，尿重 吸收↓，早期尿量↑，后期尿量减少，尿 比重低。
2、血容量减少，休克。 3、细胞外低渗→水流向细胞内→细胞内 水肿（见图）。
27
【护理诊断问题】 【护理目标】
1、体液不足 2、体液过多 3、皮肤完整性受损 4、有受伤危险
体液量恢复，无脱水征 体液量恢复，无水中毒征 皮肤完整，无溃烂和压疮 加强防范，无受伤现象
28
【护理措施】
（一）维持充足体液量 1、去除病因 2、实施液体疗法 （1）定量（生理量+已丧失量1/2+继续丧失量） （2）定性（缺什么、补什么） （3）定时（先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠） 3、准确记录液体出入量（饮食、补液、小便、呕吐） 4、疗效观察（精神状态、脱水征、生命体征、辅助检
中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、 皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重 的4～6%
重度缺水：除上述外，有体温上升，燥狂、幻 觉、谵妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丢失> 体重的6%
13
【诊断检查】 1、尿少比重高 >1.025以上。 2、血液检查：血清钠>150mmol/L，血浆渗透 压>310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积↑
20
【病理生理】 ① 等渗性脱水其渗透压无明显改变。 ②主要为细胞外液量迅速减少，而引起肾素— 醛固酮系统分泌↑ —远曲肾小管对钠水重吸收↑， 以代偿维持血压。 ③细胞外液进一步减少→血容量减少，休克 （见图）。
H2O
H2O
K+
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【病理生理】 1、低渗→抗利尿激素（ADH）↓，尿重 吸收↓，早期尿量↑，后期尿量减少，尿 比重低。
2、血容量减少，休克。 3、细胞外低渗→水流向细胞内→细胞内 水肿（见图）。
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【护理诊断问题】 【护理目标】
1、体液不足 2、体液过多 3、皮肤完整性受损 4、有受伤危险
体液量恢复，无脱水征 体液量恢复，无水中毒征 皮肤完整，无溃烂和压疮 加强防范，无受伤现象
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【护理措施】
（一）维持充足体液量 1、去除病因 2、实施液体疗法 （1）定量（生理量+已丧失量1/2+继续丧失量） （2）定性（缺什么、补什么） （3）定时（先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠） 3、准确记录液体出入量（饮食、补液、小便、呕吐） 4、疗效观察（精神状态、脱水征、生命体征、辅助检
中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、 皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重 的4～6%
重度缺水：除上述外，有体温上升，燥狂、幻 觉、谵妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丢失> 体重的6%
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【诊断检查】 1、尿少比重高 >1.025以上。 2、血液检查：血清钠>150mmol/L，血浆渗透 压>310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积↑
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【病理生理】 ① 等渗性脱水其渗透压无明显改变。 ②主要为细胞外液量迅速减少，而引起肾素— 醛固酮系统分泌↑ —远曲肾小管对钠水重吸收↑， 以代偿维持血压。 ③细胞外液进一步减少→血容量减少，休克 （见图）。
H2O
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K+
围手术期酸碱电解质失衡的处理PPT课件
急 性 呼 碱 PaCO2↓ ↓ HCO3－↓ HCO3－＝ 24＋ Δ PaCO2× 0.2± 2.5 18mmol／ L
慢 性 呼 碱 PaCO2↓ ↓ HCO3－↓ HCO3－＝ 24＋ Δ PaCO2× 0.5± 2.5
注：
① “ ↑ ↑ ”“ ↓ ↓ ” 为 原 发 改 变 ，“ ↑ ”“ ↓ ” 为 继 发
概述
➢是围手术期常见的临床医学问题 ➢可威胁病人生命安全
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
围手术期酸碱失衡的处理
正常生理功能的维持需要适宜的酸碱度 血液中酸碱平衡主要依靠体内的 H+、HCO3-、 CO2 的浓度来维持 血气分析可判断机体的呼吸和代谢功能
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
二、酸碱失衡的诊断
酸碱失衡的诊断
根据PH值确定有无酸血症或碱血症
PH=7.40时，则要根据PaCO2与BE或HCO3-的改变 幅度及两者变化关系进行分析有无酸血或碱血 症。
[HCO3-]
包括SB和AB。正常情况下，SB=AB=22∽27mmol/L， 发生呼吸性酸碱失衡时：
AB<SB，提示呼碱
AB>SB，提示呼酸
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
一、酸碱分析常用参数及其临床意义
Case PH=7.40，PaCO2 =51mmHg，BE=6.2mmol/L (RAMA)
第四版危重病医学课件-第三章+围术期水、电解质平衡失常的诊治
第三节体液治疗的监测
有创血流动力学监测指标：
❖ 中心静脉压(CVP) ❖ 有创动脉血压(IABP) ❖ 肺动脉楔压(PAWP)： 反映左心功能和左心容量 ❖ 心室舒张末期容量(EDV)：判断心脏容量 ❖ 每搏量变异度(SVV)：预测循环系统对输液治疗反应
第三节体液治疗的监测
相关实验室检测指标：
❖ 动脉血气、电解质、血糖及血乳酸：判断组织灌注 ❖ Hb和Hct：出血量较多或液体转移量较大时 ❖ 止血功能：大量输血输液以及术野广泛渗血 ❖ 机体氧合状况的监测：
体液治疗的实施：
有效循环血容量不足：
1.体液总量无明显不足（分布异常）： 胶体液：血容量 晶体液：基础需要量+额外丢失量 输血: 出血量＞血容量的 1/3或
Hct＜ 20% 2.体液总量不足：
内外兼顾 晶：胶＝2：1
第二节围术期液体治疗
特殊情况下液体治疗：
积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡
❖ CVP:8 ～12mmHg ❖ MAP≥65mmHg ❖ 尿量≥0.5ml.kg－1.h－1 ❖ ScvO2或SvO2≥70% ❖ HR 80 ～ 110 次/分 ❖ HCT ≥ 21%
排钾利尿剂血液净化第二节围术期液体治疗治疗起效时间持续时间钙剂几分钟30分钟碳酸氢钠30分钟数小时极化液10分钟2244小时紧急降低血钾措施第二节围术期液体治疗第三节体液治疗的监测目录?一无创循环监测指标?二有创血流动力学监测指标?三相关实验室监测指标无创循环监测指标
危重病医学
危重病医学 第三章
围术期水、电解质平衡 失常的诊治
氧供（DO2）和氧耗（VO2） 混合静脉血氧饱和度： 评估休克复苏的最有效指标 ❖ 胃粘膜pH值： 反映内脏灌注情况
复习题
围手术期液体治疗.ppt
▪ （4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床 判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量 (SV)/射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超 声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输 出量（CO）；
（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系 统
▪ FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法， 每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为 预测循环系统对输液治疗反应的一项有效 指标。
围手术期输血治疗
▪ 输血治疗的原则： ▪ 能不输坚决不输。 ▪ 能少输坚决不多输。 ▪ 只有输血对患者的好处
大于风险时才输。 ▪ 慎用全血，新鲜血。
什么情况下进行输血，输什么样的 血液制品？
▪ 1、浓缩红细胞
▪ 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或 低血容量已被纠正的病
▪ （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红 细胞。
▪ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kgh）
▪ （4）麻醉导致血管扩张补充量 ——不同 手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：
▪ 小手术0-2ml/kg; 中手术创伤2-4ml/kg; 大手术创伤4-8ml/kg
▪ （5）围术期失血量
▪ 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆 和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症 处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢 失以及对症处理；③血容量减少以及对症处 理。失血量的精确评估应采用称重法，即将 手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切 除的器官和组织也会影响估计失血量的实际 量。
▪ 5、全血
▪ 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量 休克的患者，或患者存在持续活动性出血， 估计失血量超过自身血容量的30%。
▪ 3、新鲜冰冻血浆（FFP）
危重病学水电解质平衡紊乱_【PPT课件】
输液制剂
1．生理盐水： 0.85% NaCl与组织间液
等张，0.9%NaCl与血浆等 张
因Cl-高于细胞外液50%， 并非生理，应叫等张盐水 isotonic saline，过多可引 起酸中毒，可治疗碱中毒。
2．乳酸盐林格氏液： 在1000ml中将.6%NaCl加
0.3%乳酸钠（3.1g），再加 KCl（0.3g），CaCl20.2g）， 使变成Na+130mEg/L，Cl-109、 K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。 用于补充细胞外液。
• 麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输 入 CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml
• 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内 输完
• 每小时补充生理需要110ml
4. 继续损失量
术中出血：术中第一、第二和第三小时 失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、 胶体液以1∶1补充
• 3治疗性液体输注 主要用于各种治疗与急救， 如治疗酸中毒和抗休克（SB）,低钾血症（KCl）
输液制剂
1．生理盐水： 0.85% NaCl与组织间液
等张，0.9%NaCl与血浆等 张
因Cl-高于细胞外液50%， 并非生理，应叫等张盐水 isotonic saline，过多可引 起酸中毒，可治疗碱中毒。
用量一般不超过20ml/kg，一日最 大 量 为 33ml/kg ， 最 大 输 液 速 度 20ml/kg/hr，一般使用血球容积应不低 于30%。
围术期水、电解质 平衡的变化
围术期 事件
• 麻醉 • 手术
麻醉手术对水、电解质平衡的影响
一、麻醉对水、电解质平衡的影响 麻醉较手术对其影响小 ①麻醉药使血管扩张、血管床容积增大； ②椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增 大； ③呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反 应减少，IPPV、CPAP使血浆容积减少。