病史采集2(外科)课件
（2）主要症状：
伤后心慌出现时间、神志 状态（淡漠、烦躁、昏睡）、 出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、 四肢温度等。
（3）次要症状： 伤后疼痛状态、性质、有 无疼痛转移、有无疼痛放射， 疼痛与体位关系，与呼吸的关 系。
（4）伴随症状： 有无恶心、呕吐、呕血、 呼吸困难、咯血等
（5）一般情况：
饮食、二便情况
2．诊疗经过
（1）伤后现场处理及时和程度 （2）是否到医院就诊？做过哪 些检查？经过何种治疗?
【其他相关病史询问 】
1．是否有药物过敏史？ 2．与该病有关的其他病史：有 无肝脏病史、寄生虫病史、出 血倾向和腹部外伤史。
简要病史（4） 女性，50岁， 反复发作右上腹疼痛2年 疼痛加重伴恶心、呕吐1天。
简要病史（6）： 女性，26岁 转移性右下腹痛 伴恶心一天
【主诉分析】 主证：转移性右下腹痛 辅证：伴恶心一天 附加条件：女性，26岁
• 急性肺栓塞
【疾病归类推测】 消化系统疾病 （急性阑尾炎）
【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 饮食相关因素、精神、 劳累状态
（2）主要症状：
病史采集
（外科）
简要病史（1）
男性，53岁， 上腹部疼痛伴消瘦5个月
【主诉分析】
主证：上腹部疼痛 5个月
辅证：消瘦 附加条件：男性，53岁
【疾病归类推测】 慢性消化系统疾病 （胃癌）
【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无饮食、劳累、 情绪激动等
（2）主要症状：
上腹部疼痛特点：性质、持续 时间、放散痛、节律性、与饮 食或季节的关系等。
（5）一般情况：
病后精神状态、饮食、睡眠、 尿液性状等，有无改变？
2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过 哪些检查（胃镜、腹部B超、 腹部彩超等）。 （2）治疗用药情况？效果如 何？
【其他相关病史询问 】
1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史： 有无类似发作、有无糖尿病、 肝病病史。
【主诉分析】 主证：腹痛加重伴恶心、 呕吐1天 辅证：反复发作 右上腹疼痛2年 附加条件：女性，50岁
【疾病归类推测】
消化系统疾病 （胆囊炎胆石症）
【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无进油腻食物，饱餐、精神 紧张、劳累等。。
（2）主要症状： 呕吐出现的时间、性状、 与腹痛的关系，呕吐物的性质 （粪样？胆汁？血性？）、吐 后疼痛有无缓解。
（5）一般情况： 饮食、二便、睡眠和体重 变化情况。
2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何 种检查（钡餐透视、胃镜、腹 透）？ （2）用过何种药物及其他方法 治疗，效果如何？
【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．相关的其他病史： 有无类似发作 有无胆道、胃肠疾病、糖尿 病、肝病和胰腺疾病史。
【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史： 有无类似发作、有无胃肠疾病、 胆囊胆道疾病、高血压病等
简要病史（5）
男性，43岁， 上腹部不适3个月， 呕血一天。
【主诉分析】
主证：呕血一天 辅证：上腹部不适3个月 附加条件：男性，43岁
【疾病归类推测】
消化系统疾病 上腹部不适、呕血 （上消化道出血）
（2）主要症状： 突发性腹痛：发作时间、疼 痛程度、性质、部位（起始部 位与转移部位）、与呼吸关系、 与体位关系等
（3）次要症状： 反复发作的上腹部疼痛的 性质（烧灼样、刀割样、绞 痛）、部位、周期性、与进食 的关系、有无反酸、嗳气，有 无放射痛，服用抑酸药物能否 解。
（4）伴随症状：
有无发热、腹胀、排便 排气停止、全身中毒症状等。
腹痛的性质、有无放散、 与呼吸和体位的关系，
（3）次要症状：
有无发热、寒战 有无呕吐，呕吐物性状
（4）伴随症状：
有无腹泻、腹胀 有无胸痛、咳嗽 有无腰痛、血尿
（5）一般情况： ）发病以来精神状态、 二便、食欲及睡眠情况。
简要病史（2） 男性，30岁 反复发作上腹部疼痛10年 突发剧烈疼痛3小时
【主诉分析】 主证：突发剧烈疼痛3小时 辅证：反复发作上腹部疼痛10年 附加条件：男性，30岁
【疾病归类推测】 消化系统疾病 （消化性溃疡穿孔）
【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因: 劳累、紧张、饮食不当
简要病史（3）
男性，24岁， 左上腹部被车撞伤， 伴心慌、出虚汗3小时
【主诉分析】
主证：心慌、出虚汗3小时 辅证：左上腹部被车撞伤 附加条件：男性，24岁
【疾病归类推测】 腹部外伤性疾病 伴心慌、出虚汗3小时 （失血性休克、腹部闭合性损 伤、脾破裂）
【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）受伤机制： 受伤当时状态（静止、运动） 受伤当时体位（姿势） 作用力方向及受伤部位
【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 食用粗糙食物、 大量酗酒或服药物
（2）主要症状：
呕血的量及颜色：如鲜红、 咖啡样、暗红色、有无血块。
（3）次要症状： 上腹部疼痛不适有无规律性、 季节性，疼痛的性质、部位、 用何种药物可以缓解。
（4）伴随症状： 有无头晕、大汗、口渴、 尿少、心悸 ； 有无柏油样便 有无黄疸
（3）次要症状：
每次引起腹痛发作的原因、 部位、性质，有无疼痛转移。 腹痛时腹部情况如何？有无腹 胀、肠型、蠕动波等
（4）伴随症状： 有无厌油腻饮食、发热、 腹泻、黄疸，腹痛时有无大汗、 头痛、意识障碍等。
（5）一般情况： 二便、饮食、睡眠、 体重情况。
2．诊疗经过
（1）是否到医院就诊，作过哪 些检查。 （2）治疗、用药情况。
（3）次要症状：
消瘦情况：快慢、食欲及进 食状态等。
（4）伴随症状：
有无恶心、呕吐、反酸、 嗳气、腹泻、黑便、发热、 盗汗、乏力、黄疸等。
ห้องสมุดไป่ตู้
（5）一般情况：
睡眠、精神及二便情况。
2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何 种检查？ （2）治疗情况，效果如何？
【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．与该病有关的其他病史： 既往有无肝病、胆道疾病、胰 腺疾病、结核病、糖尿病和甲 状腺功能亢进等。 3.家族遗传病和肿瘤病史。
合集下载
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
第二章病史采集精品PPT课件
、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
外科病史及体查PPT课件
骨外科体查
1.视诊 患肢有无旋转、成角、内翻、外翻等畸形。 2.触诊 压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动 或异常感觉 3.叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5.测量：（1）肢体长度（2）肢体周径 6.神经系统检查：感觉、肌力 各关节特殊检查 直腿抬高试验、 浮髌试验、Dugas征、肘后三角
骨外科问诊
1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史： 受伤时间、原因、场所及详细经过， 特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向， 有无伤口。 3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时 间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬 （或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
主要症状：突发右上腹阵发性绞痛 本次发病时间,持续时间：持续疼痛并阵发性加剧 习惯发作时间：常在饱餐、进油质食物后或夜间 伴随症状：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部、轻度发 热，或明显高热、黄疸 本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药等 过去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,病情进展情 况：近年来尤其近1年来发作情况
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
籍贯 入院日期 病史采集日期 病史陈述人及可靠性 现住址 工作单位
问诊的内容:主诉
为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征， 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体 征自发生到就诊的时间。 如：咽痛，高热２天。 畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天。
5分钟 6分钟
问诊的内容
6．个人史 7．婚姻史 8．月经史和生育史。 9．家族史
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
病史采集与病历书写 ppt课件
▪ 婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
▪ 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2 次，足月顺产1女已5岁。
2020/10/28
42
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
2020/10/28
25
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
2020/10/28
26
诊治经过
▪ 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
2020/10/28
27
一般情况
患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
2020/10/28
14
对主要症状的修饰
2020/10/28
12
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
▪ 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2 次，足月顺产1女已5岁。
2020/10/28
42
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
2020/10/28
25
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
2020/10/28
26
诊治经过
▪ 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
2020/10/28
27
一般情况
患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
2020/10/28
14
对主要症状的修饰
2020/10/28
12
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
外科病史采集ppt课件
37
（4）伴随症状： 有无全身中毒症状？
38
（5）一般情况： 尿量、饮食、睡眠、 体重情况。
39
2．诊疗经过
（1）是否到医院就诊，作过哪 些检查。 （2）治疗情况。
40
【其他相关病史询问 】
1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史： 有无类似发作、有无胃肠疾病、 肠蛔虫症等
41
简要病史（5）
病后饮食、睡眠、 体重情况
49
2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过 哪些检查（血尿便检查、B超 等）。 （2）治疗用药情况？效果如 何？
50
【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史： 有无类似发作、有无肝病、胃 肠病或手术史。有无胆系结石、 胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。
25
（2）主要症状：
呼吸困难持续时间， 发作情况， 加重及缓解因素
26
（3）次要症状： 胸痛的性质、持续性（持续 时间）或发作性，有无疼痛放 射，与呼吸的关系。
27
（4）伴随症状： 有无咳嗽、咳痰、咯血、 发热、心悸、大汗等
28
（5）一般情况：
饮食、睡眠、二便情况
29
2．诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过哪 些检查？ （2）用过何种治疗， 效果如何？
55
（2）主要症状：
粘液血便的时间、性状、 染色、持续性或间断性出 现。
56
（3）次要症状：
排便不畅感的具体描述： 异物感、阻塞感、排便无力 排便不净。有无里急后重、 有无大便性状改变。
57
（4）伴随症状：
有无腹痛、腹胀 有无消瘦、头晕、乏力 食欲不振、发热等。
58
（5）一般情况： ）发病以来精神状态、 食欲及睡眠情况。
病史采集步骤PPT课件
11
围绕主述来询问 单靠 一个主诉是不能作出诊 断的，但还是有倾向性 的。
12
24岁 女 发热 咳血 结核的 可能性较大。 45岁 男 发热 咳血 则考虑 为肺癌可能性
13
2019/10/27
14
熟悉每一个常见病的主要 症状及其特点和可能的伴 随症状，诊断手段，治疗 措施。是写好病史不可缺 少的。
18
泌尿系统疾病症状：
发热、水肿、少尿、多尿、 高血压、尿频、尿急、尿 痛、排尿困难、肾区疼痛 与肾绞痛、血尿
19
血液系统疾病症状：
皮肤黏膜苍白、贫血、感 染、发热、出血点、紫癜、 淤斑、血肿、黄疸、心悸、 呼吸困难
20
内分泌与代谢系统疾病症状：
烦渴、多饮、多食、多 尿、消瘦、心悸、多汗
21
神经系统系统疾病症状：
头痛、头晕、眩晕、失眠、 呕吐、惊厥、意识障碍、 失语、抽搐、共济失调、 肢体运动障碍、感觉障碍
22
西医临床答辩
疾病的诊断要点： 1.病史 发病的急缓，病因、诱因、年龄、性
别、季节、地区性、流行性、传染性 2.主要症状及其特点；伴随症状有哪些？ 3.体征特征 4.实验室检查与辅助检查结果 5.并发症
25
26
2019/10/27
27
4
②主要症状特点（包括主要症 状的部位、性质、持续时间和 程度，加重及缓解的因素，症 状发生有无规律性）
5
③伴随症状（包括必要的 阴性症状，这是鉴别诊断 的依据）
6
（2）病情的发展与演变
包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现
7
（3）诊疗经过：
病人于本次就诊前已经接受 过其他医疗单位诊治没有？做 过何种检查？结果如何？用过 何种药物、剂量、疗程和疗效 如何？
围绕主述来询问 单靠 一个主诉是不能作出诊 断的，但还是有倾向性 的。
12
24岁 女 发热 咳血 结核的 可能性较大。 45岁 男 发热 咳血 则考虑 为肺癌可能性
13
2019/10/27
14
熟悉每一个常见病的主要 症状及其特点和可能的伴 随症状，诊断手段，治疗 措施。是写好病史不可缺 少的。
18
泌尿系统疾病症状：
发热、水肿、少尿、多尿、 高血压、尿频、尿急、尿 痛、排尿困难、肾区疼痛 与肾绞痛、血尿
19
血液系统疾病症状：
皮肤黏膜苍白、贫血、感 染、发热、出血点、紫癜、 淤斑、血肿、黄疸、心悸、 呼吸困难
20
内分泌与代谢系统疾病症状：
烦渴、多饮、多食、多 尿、消瘦、心悸、多汗
21
神经系统系统疾病症状：
头痛、头晕、眩晕、失眠、 呕吐、惊厥、意识障碍、 失语、抽搐、共济失调、 肢体运动障碍、感觉障碍
22
西医临床答辩
疾病的诊断要点： 1.病史 发病的急缓，病因、诱因、年龄、性
别、季节、地区性、流行性、传染性 2.主要症状及其特点；伴随症状有哪些？ 3.体征特征 4.实验室检查与辅助检查结果 5.并发症
25
26
2019/10/27
27
4
②主要症状特点（包括主要症 状的部位、性质、持续时间和 程度，加重及缓解的因素，症 状发生有无规律性）
5
③伴随症状（包括必要的 阴性症状，这是鉴别诊断 的依据）
6
（2）病情的发展与演变
包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现
7
（3）诊疗经过：
病人于本次就诊前已经接受 过其他医疗单位诊治没有？做 过何种检查？结果如何？用过 何种药物、剂量、疗程和疗效 如何？
《病史采集》课件
根据初步诊断，列出可能相似的疾病或病因，进行鉴 别诊断。
考虑患者个体差异，如特殊体质、过敏史等，对鉴别 诊断的影响。
考虑可能的疾病谱
根据初步诊断和鉴别诊断的结果，列出 可能的疾病谱。
分析不同疾病的发病机制、病理生理过 考虑患者经济条件、医疗资源等因素，
程及治疗方案，以便进行针对性治疗。
为后续治疗提供参考依据。
感谢观看
06
病史采集的注意事项与规 范
保护患者隐私
尊重患者隐私权
在采集病史过程中，应尊重患者的隐私，不泄露患者的个人 信息和病情。
保密措施
对患者的病史资料应采取严格的保密措施，防止信息泄露和 滥用。
沟通技巧与注意事项
建立良好沟通
与患者建立良好的沟通关系，了解患 者的病情和需求，确保采集到的病史 准确、全面。
神经系统
检查感觉、运动功能，评估语 言、认知能力，了解有无神经 系统异常。
特殊体征记录
皮肤病变
记录皮肤上出现的特殊病变，如皮疹、溃 疡等。
消化系统异常
记录腹痛、腹泻、呕吐等消化系统异常表 现。
淋巴结病变
记录淋巴结的异常变化，如肿大、炎症等 。
心律失常
记录心律不齐、心脏杂音等循环系统异常 表现。
呼吸系统异常
记录呼吸困难、哮鸣音等呼吸系统异常表 现。
05
诊断与鉴别诊断
根据病史与体查结果初步诊断
总结患者的主诉和现病史，结合 体查结果，初步判断可能的疾病
或病因。
分析患者的年龄、性别、家族史 等背景信息，为初步诊断提供参
考依据。
考虑患者是否有既往类似病史或 用药史，对诊断进行鉴别。
鉴别诊断要点
分析各种疾病或病因的典型症状、体征及实验室检查 结果，以便进行鉴别。
病史采集ppt医学课件PPT专业课件
（2）主要症状：
鼻塞的性质，鼻分泌物情况。
（3）伴随症状：
是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、 头疼等。
（4）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。
2．诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过何种 检查？ （2）治疗用药情况，效果如何？
【其他相关病史询问 】
1．有否药物过敏史？ 2．与该病有关的其他病史， 既往有无耳鼻喉科疾病史。
病史询问
（内科）
.
简要病史（1）：
男性，23岁， 发热伴鼻塞3天。
【主诉分析】 主证：发 辅证：鼻塞 附加条件：男性， 23岁， 3天
【疾病归类推测】
呼吸道感染性疾病 （急性上呼吸道感染）
【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：
受凉、劳累。
（2）主要症状：
体温多少度？是否为持续发热？ 有无寒战？
【其他相关病史询问 】
1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血 压病、冠心病、高血脂、糖尿病史， 有无烟酒嗜好。 3．有无冠心病、高血压病家族史。
简要病史（5）：
男性，26岁，发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天， 神志淡漠2小时。
【主诉分析】
主证：发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天，
辅证：神志淡漠2小时。 附加条件：男性，26岁
（2）主要症状：
咳嗽时间，有无规律， 是否有声音嘶哑， 及鸡鸣样咳嗽。
（3）伴随症状：
咳嗽是否伴有胸痛及呼吸困难， 有否痰中带血或咯血。
（4）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。
2．诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过何种 检查（X线胸片、肺CT、痰液检 查）？ （2）用过何种药物及其他治疗， 效果如何？
② 咯血量及性状。
病史采集与体格检查课件
医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有 的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确 病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目， 以进一步明确病变部位和程度。
感谢您的观看
THANKS
综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。 初步诊断为冠心病。后经心电图、心 脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。 初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等 检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治 疗，缓解症状。
手术治疗 对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心 理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好， 生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到 缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药 情况等，有助于医生判断疾病的来源 和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗 传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻 状况、居住地等。