COPD并呼吸衰竭营养支持进展

热量需要量
通过间接热卡仪测定的REE能使能量个体化： 通过间接热卡仪测定的REE能使能量个体化： REE能使能量个体化 为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予1 25为减少瘦体组织的消耗， 热卡摄入给予1.25-1.3倍 REE 正常或营养不良个体，给予1 正常或营养不良个体，给予1-1.3倍REE 机械通气COPD 患者， 要低于或不超过REE 供给能量， COPD患者 REE供给能量 机械通气 COPD 患者 ， 要低于或不超过 REE 供给能量 ， 随着病情的改善， 增加能量负荷， 可达1 随着病情的改善 ， 增加能量负荷 ， 可达 1.2-1.3 倍 REE， REE，以避免机体组织的进一步消耗 热氮比例： 一般热氮比例为150 150: 热氮比例 ： 一般热氮比例为 150:1 ， 随着应激程度 的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下， 的增加， 其比例逐渐下降， 在严重应激状态下 ，其 比例可以低于90 90: 比例可以低于90:1
A>90% A>8 A>26 A>20 A>4.0 A>0.25 A>2600
ALB(g/dl) PALB(g/l) TLC(/L)
营养不良对COPD患者预后的影响 营养不良对COPD患者预后的影响
COPD预后受多因素影响 ， 营养不良是其中之一， COPD 预后受多因素影响， 营养不良是其中之一 ， 预后受多因素影响 当血清白蛋白低于26g/L时 经常发生腹泻， 当血清白蛋白低于 26g/L时，经常发生腹泻， 26g/L 加重营养不良，死亡率明显增高。 加重营养不良，死亡率明显增高。
非要素制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗， 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口 感好，适于口服，亦可鼻饲， 感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功 能好的患者 匀浆制剂： 匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者 整蛋白为氮源的非要素制剂 牛奶配方、不含乳糖配方、 牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配 方
身体组成的营Leabharlann 评价方法（BCA） 身体组成的营养评价方法（BCA）
营养正常 %IBW TSF(mm) MAMC(cm)
尿肌酐/标准体重
中度营养不良 重度营养不良 B<80% B<8 B<26 B<20 B<4.0 B<0.25 B<2600 C<70% C<6.5 C<22.5 C<15 C<3.0 C<0.20 C<1800
COPD并呼吸衰竭营养 并呼吸衰竭营养 支持进展
暨大son 暨大
COPD（chronic obstructive pulmonary disease） （ ） 是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病， 是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，这种气 流受限呈进行性加重且伴有肺对有毒颗粒或气体的 异常炎症反应 吸入支气管舒张药后FVC<70%及FEV1<80%pred可 及 吸入支气管舒张药后 可 确定为不完全可逆性气流受限
COPD患者营养评价参数 COPD患者营养评价参数
人体测量—体重、 人体测量 体重、与理想体重百分比 体重 ）、与平时体重的百分比 （%IBW）、与平时体重的百分比 ）、 ）、肱三头肌皮褶厚度 （%UBW）、肱三头肌皮褶厚度 ）、 ）、上臂肌围 （TSF）、上臂肌围（AMC） ）、上臂肌围（ ） 生化检测—肌肉组织、身体构成、内脏 生化检测 肌肉组织、身体构成、 肌肉组织 蛋白和血浆游离氨基酸（ 蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA） ） 功能分析—免疫活性以及肌肉生理学 免疫活性以及肌肉生理学。 功能分析 免疫活性以及肌肉生理学。
混合型营养不良 具有上述两种营养不良的特征， 具有上述两种营养不良的特征，此时患 者体内蛋白脂肪储备空虚， 者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器 和系统功能损伤， 和系统功能损伤，因而会降低患者的生 存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋 存率。慢性迁延期的 患者多为蛋 白质-能量营养不良 能量营养不良， 白质 能量营养不良，一旦急性发作特别 是需机械通气的患者则很快陷入混合型 营养不良。 营养不良。
呼吸肌无力：吸气肌无力， 呼吸肌无力：吸气肌无力，吸气压低于正常的 1/3，可导致高胆酸血症。 ，可导致高胆酸血症。
COPD患者营养支持疗法 COPD患者营养支持疗法
原则：满足患者对能量和蛋白质的需求，从而限制进行性的 原则：满足患者对能量和蛋白质的需求， 呼吸肌消耗，减轻负荷， 呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌的功能 目标： 改善营养状态 改善营养状态； 促进蛋白质合成 促进蛋白质合成； 增强呼吸功 目标：1.改善营养状态；2.促进蛋白质合成；3增强呼吸功 调节免疫， 能；4.调节免疫，提高抗感染能力；5.降低急性加重和病死 调节免疫 提高抗感染能力； 降低急性加重和病死 风险
组件制剂 不完全制剂，仅以某种营养素为主， 不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全 制剂进行补充 蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件： 脂肪组件：LCT、MCT 、 维生素组件 矿物质组件
COPD是一种系统性疾病 是一种系统性疾病 肺功能进行性下降 伴发全身性炎症 骨骼肌萎缩 体重下降 影响患者的生存状态。 影响患者的生存状态。
COPD患者 COPD患者 营养不良的发生率
COPD患者体重降低者约占 患者体重降低者约占20%-60%左右 患者体重降低者约占 左右 肺气肿患者肺功能减退和营养状态的恶化相平行 FEV1>1.49L者其体重相当于标准体重的 者其体重相当于标准体重的97% 者其体重相当于标准体重的 FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重 之间者， 在 之间者 的91% FEV1<0.5L者体重仅为标准体重的 者体重仅为标准体重的82% 者体重仅为标准体重的
注意： COPD患者营养支持中应注意减少葡萄糖总 摄入量，以降低呼吸商，避免产生撤机困难 纠正低钾低氯及代碱，稳定内环境
营 养 支 持 方 法
原则：当胃肠道有功能时，应采用肠内 当胃肠道有功能时，
营养
主要有： 1.肠外营养支持 2.肠内营养支持
分类
要素制剂 单体物质的混合物。营养全面、 单体物质的混合物。营养全面、无需消化即 可吸收、成分明确、不含/少渣 不含乳糖、 少渣、 可吸收、成分明确、不含 少渣、不含乳糖、 适口性差， 适口性差，以管饲为主 水解蛋白为氮源的要素制剂 氨基酸为氮源的要素制剂
营养不良对呼吸系统影响
损害肺的防疫和免疫功能 1.损害机体抗氧化保护机制 损害机体抗氧化保护机制 2.肺泡表面活性物分泌减少 肺泡表面活性物分泌减少 3.阻止肺泡和气道上皮再生、修复 阻止肺泡和气道上皮再生、 阻止肺泡和气道上皮再生 4.降低纤毛清除能力 降低纤毛清除能力 5.损害 细胞免疫功能 损害T细胞免疫功能 损害 6.降低血清免疫球蛋白水平 降低血清免疫球蛋白水平 7.降低补体系统活性，降低中性粒杀菌能力 降低补体系统活性， 降低补体系统活性
蛋白质-能量营养不良 蛋白质 能量营养不良 此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营 养不良， 养不良，其临床特征与上述蛋白质营养 不良相反， 不良相反，患者的人体测量值低于正常 但内脏蛋白指标仍在正常范围， 值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临 床营养不良的表现也显而易见。 床营养不良的表现也显而易见。
营养不良的分类
蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 蛋白质 能量营养不良 混合型营养不良
营养不良对呼吸系统影响
膈肌重量减轻约25% 膈肌重量减轻约 能量底物利用率下降，肌纤维结构被改变， 能量底物利用率下降，肌纤维结构被改变， 损害呼吸肌功能，可表现为最大吸气压、 损害呼吸肌功能，可表现为最大吸气压、最 大呼气压、 大呼气压、最大跨膈压下降 呼吸肌肌力及耐力下降， 呼吸肌肌力及耐力下降，造成通气功能受损
营养不良类型
蛋白质营养不良 呼衰或MODS发生，导致病情加重，此时未 发生， 呼衰或 发生 导致病情加重， 给予合理营养支持， 给予合理营养支持，患者常因高分解或营养 摄入不足，而陷入蛋白质营养不良， 摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此 时患者外表和人体测量值均在正常范围之内， 时患者外表和人体测量值均在正常范围之内， 但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常
摄入减少
年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入 年龄偏大、 减少 进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降， 进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成 患者气促厌食，摄入减少。 患者气促厌食，摄入减少。
其他因素
适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制， 适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制， 籍以降低代谢水平， 籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化 碳的产生 抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营 抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在 患者营 养不良的发生中可能起重要作用 总之， 总之，能量消耗增加而摄入不足
营养状态的评价方法
主观全面评定（SGA） 主观全面评定（SGA）
指标 A级 级 B级 级 C级 级 体重改变 无/升高 升高 减少<5% 减少 减少>5% 减少 不进食/流食 饮食改变 无 减少 不进食 流食 严重恶心、 胃肠道症状 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐 食欲不减 轻微恶心、 活动能力改变 无/减退 减退 能下床走动 卧床 应激反应 无/低度 低度 中度 重度 肌肉消耗 无 轻度 重度 TSF 正常 轻度减少 重度减少 踝部水肿 无 轻度 重度 上述8项中 至少5项属于 项中， 项属于B或 级者 级者， 上述 项中，至少 项属于 或C级者，可定为中或重度营养不良
精确度不高，应用受限， 精确度不高，应用受限，营养良好的正常人 精确度为± 精确度为±14% 应激状态下，矫正： 应激状态下，矫正： TEE=BEE×活动系数×应激系数 ×活动系数× COPD患者每日热卡供给： 患者每日热卡供给： 患者每日热卡供给 热量供给（ 热量供给（Kcal/d）=BEE预计值 ） 预计值 ×C×1.1×1.3 × × 每一个患者均有其自己的矫正系数C 每一个患者均有其自己的矫正系数 COPD患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供 患者， 患者 给应个体化