坏死性巩膜炎
第九章巩膜病
3、坏死性巩膜炎 (nacrotizing scleritis)
1、结节性前巩膜炎
（Nodular Anterior Scleritis)
占巩膜炎的44%。病变区 巩膜呈紫红色充血，炎症 浸润与肿胀，形成结节性 隆起，结节质硬，压痛， 不能推动。
发作症状为疼痛、畏光、流泪。炎症后巩膜变薄， 形成巩膜葡萄肿。
第二节 表层巩膜炎 （Ep性巩膜表层 组织的非特异性炎症，以无明显刺激症状 的眼红为特征。
常发生于角膜缘至直肌附着点的区域内， 并以睑裂暴露部位最常见
一、结节性表层巩膜炎
（Nodular Episcleritis)
约占巩膜炎的14%。是一种破坏性较大 、常 引起视力损害的巩膜炎。
常双眼发病，病程长短不一可伴有严重的自 身免役系统疾病。
眼痛明显，与巩膜炎症征象不成比例。 病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎。
如未及时治疗，病变迅速向后和周围蔓延。
二、后巩膜炎
(Posterior Scleritis)
前部巩膜炎并发硬化性角膜炎、 虹膜睫状体炎后，角膜白斑、 虹膜后粘连
巩膜炎,硬化性角膜炎, 并发前部巩膜葡萄肿
前部巩膜葡萄肿,角膜白斑
巩膜葡萄肿的治疗
1、前葡萄肿早期试行减压术； 2、无光感且疼痛者，可考虑眼球摘除。
发生于赤道后方巩膜的一种肉芽肿性炎症。 单眼多见。 临床表现：眼痛、压痛，眼睑及球结膜水肿，
眼球轻突，运动受限、复视。 合并症：葡萄膜炎、玻混、视乳头水肿、网脱。
三、巩膜炎的治疗
1、针对病因治疗
2、抗炎治疗：局部或全身糖皮质激素应用； 免疫抑制剂。
巩膜炎会带来哪些并发症
巩膜炎会带来哪些并发症*导读：对于巩膜炎的认识，我们都是因为自己或自己的家人曾经患得过此病，但是，即便如此，我们对于这种病症的了解，也……对于巩膜炎的认识，我们都是因为自己或自己的家人曾经患得过此病，但是，即便如此，我们对于这种病症的了解，也仅限于症状表现上。
专家表示，巩膜炎危害极强，若在治疗时间上拖延了，其所带来的后果就是各种并发症的折磨。
那么，巩膜炎会带来哪些并发症呢?*巩膜炎并发症有以下几方面：*一、角膜溶解或称角质层分离本病特点为在有严重的坏死性巩膜炎或穿孔性巩膜软化时，原来透明的角膜表层，发生角质层分离，溶解脱落，有时脱落范围过数毫米。
重症者，后弹力层膨出菲薄，可一触即破。
在病变的巩膜亦可发生组织溶解脱落。
对于这种溶解，经皮质类固醇激素治疗，可以阻止其发展，说明抑制胶原活性对疾病亦有抑制作用。
*二、硬化性角膜炎硬化性角膜炎患者多为女性，年龄较大，常双眼受累，反复发作，致使全角膜被波及且并发虹膜睫状体炎或青光眼，导致严重后果。
病变特点为围绕角膜缘部的巩膜组织发生水肿及浸润性变化，并形成稠密的血管新生现象，由角膜缘部浸入角膜深层组织，引起角膜混浊，此混浊常发生于角膜缘部。
但也可发生于角膜中央的表面或实质中层，而与巩膜病变部位无联系。
角膜混浊开始呈灰白色或灰黄色，以后变为白色，典型的呈舌状或三角形，尖端向角膜中央。
并常见在角膜基质板层内残留线状混浊，外观如陶瓷状，这种混浊一旦出现便永不消失。
在严重病例混浊可以逐渐发展成环状，仅角膜中央留有透明区，甚至最后此中央透明区亦消失，完全混浊，形成所谓“硬化性角膜”。
亦有个别病例在病变过程中，发展成巩角膜边缘性溃疡。
*三、巩膜缺损仅见于最严重的巩膜坏死病例，如果坏死性巩膜炎合并有炎症，则上巩膜血管消失，其下的巩膜组织变为无灌注区，最终变为坏死组织。
穿孔性巩膜软化的病例，可在无任何先兆的情况下发生组织坏死。
坏死一旦发生则巩膜即变为菲薄透明，时或发生穿孔。
巩膜病
巩膜病[单项选择题]1、眼局部滴用10%苯肾上腺素紫红色充血不退者，可考虑为（）A.表层巩膜炎B.后巩膜炎C.结节性表层巩膜炎D.周期性表层巩膜炎E.泡性结膜炎参考答案：B参考解析：表层巩膜炎，其下面的巩膜没有炎症和水肿，为鲜红色充血，而巩膜炎为紫红色充血，局部滴用10%苯肾上腺素可使结膜和巩膜浅层毛细血管收缩，但不能收缩巩膜深层血管。
[单项选择题]2、关于前巩膜炎，何者不对（）A.不伴有疼痛B.巩膜可见弥慢性紫红色结节隆起C.可累及角膜、前葡萄膜D.可致继发性青光眼E.病变位于赤道部之前参考答案：A[多项选择题]3、巩膜炎的并发症有（）A.葡萄膜炎B.眼压升高C.周边角膜溃疡D.角膜基质炎E.眼底异常改变参考答案：A,B,C,D,E[单项选择题]4、坏死性巩膜炎明显的症状是（）A.畏光B.流泪C.眼痛D.充血E.视力下降参考答案：C[单项选择题]5、前巩膜炎与后巩膜炎的界线是（）A.直肌止点连线B.锯齿缘C.角巩缘D.赤道部E.涡静脉穿出巩膜处参考答案：D[多项选择题]6、表层巩膜炎的治疗，以下说法可行的是（）A.有自限性，可不加治疗B.皮质类固醇滴眼液C.非皮质类固醇抗炎剂D.对症处理E.病情发展较快，必须立即予以处理参考答案：A,B,C,D[填空题]7前巩膜炎分为_______、_______和_______。
参考答案：结节性；弥漫性；坏死性[填空题]8表层巩膜炎女性发病率是男性的_______倍，好发于_______岁，约_______的病人双眼同时或先后发病。
参考答案：2；20～50；1/3[填空题]9为什么巩膜炎通常表现为肉芽肿性增殖反应?参考答案：巩膜内细胞成分和血管很少，这种组织学特点决定了巩膜的病理改变比较单纯，通常表现为肉芽肿性增殖反应。
[填空题]10试述前巩膜炎的临床特点。
参考答案：前巩膜炎的病变位于赤道部之前，双眼先后发病。
眼部疼痛剧烈，有刺激症状。
病变位于直肌附着处时，眼球运动使疼痛加剧。
巩膜病
第一节概述巩膜为眼球壁最外层，质地坚韧、呈瓷白色。
巩膜主要由胶原纤维和少量弹性纤维致密交错排列而成，纤维束之间有少量成纤维细胞和少量色素细胞。
巩膜前表面有球结膜和筋膜覆盖，不与外界直接接触；内表面则毗邻脉络膜上腔。
巩膜内细胞成分和血管很少，这种组织学特点决定了巩膜的病理改变比较单一，通常表现为巩膜胶原纤维的变性、坏死、炎性细胞浸润和肉芽肿性增殖反应，形成炎性结节或弥漫性炎性病变。
由于巩膜血管和神经少，代谢缓慢，不易发病；但一旦发生炎症，病程易迁延反复，组织修复能力缓慢，对药物治疗反应不明显，此外，巩膜伤口也较难愈合。
巩膜病以炎症最常见，其次为巩膜变性。
巩膜炎容易发生在血管相对较多的巩膜表层结缔组织，即表层巩膜炎。
巩膜变性则主要发生于巩膜本身。
巩膜病的临床特点是病程长，反复发作。
发作症状为疼痛、畏光、流泪。
炎症后巩膜变薄，可透见其下的黑色葡萄膜，或在眼内压的作用下，形成巩膜葡萄肿。
巩膜炎症常可累及邻近组织，出现角膜炎、葡萄膜炎、白内障及继发性青光眼等并发症，对症状明显的患者多需采用非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗。
根据炎症累及部位巩膜炎可分为表层巩膜炎和巩膜炎。
第二节表层巩膜炎表层巩膜炎（episcleritis）是一种复发性、暂时性、自限性巩膜表层组织的非特异性炎症。
女性发病率是男性的3倍，好发于20～50岁青壮年，约1/3的患者双眼同时或先后发病。
患者可表现为眼红，但无明显刺激症状。
炎症常累及于巩膜赤道前，多见于角膜缘至直肌附着点的区域内，并以睑裂暴露部位最常见，复发病变可出现在原部位或在不同部位。
表层巩膜炎可反复发病，持续数年。
目前表层巩膜炎的病因尚未明了，多认为是外源性抗原抗体过敏反应。
患者可伴发红斑痤疮、类风湿关节炎、痛风、感染、或胶原血管病。
根据临床表现不同，表层巩膜炎可分为结节性表层巩膜炎和单纯性表层巩膜炎。
一、结节性表层巩膜炎结节性表层巩膜炎（nodular episcleritis）较常见，常急性发病，以局限性充血性结节样隆起为特征。
眼科学主治医师分类模拟题17含答案
眼科学主治医师分类模拟题171. 巩膜炎的病因是什么?答案：巩膜炎病因不明确，多属患者伴有全身免疫性疾病，与以下因素有关。
(1)自身免疫结缔组织疾病：如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Wegenter肉芽肿、结节性动脉炎等。
(2)多种全身感染性疾病：如麻风、梅毒、结核、带状疱疹有关。
(3)代谢性疾病：如痛风。
(4)其他：如外伤、结膜创面感染扩散或眶内组织炎症蔓延也可引起巩膜炎。
2. 临床上巩膜炎如何分类?答案：巩膜炎根据炎症部位分为前部巩膜炎和后部巩膜炎，一般后部巩膜炎诊断较困难。
(1)前部巩膜炎：又分为弥漫性前巩膜炎、结节性前巩膜炎、坏死性前巩膜炎、穿通性巩膜软化。
(2)后部巩膜炎：指发生于赤道后部及视神经周围巩膜的炎症。
其严重程度足以导致眼球后部组织的破坏，由于此病表现的多样性及在诊断时很少考虑，本病在未合并前巩膜炎，外眼又无明显体征，易漏诊。
3. 巩膜炎临床表现有哪些特点?答案：巩膜炎患者有剧烈疼痛，疼痛可向病变同侧头部放射。
部分夜间症状加重，甚至疼醒。
视力轻度下降，眼球敏感以致不配合检查。
(1)结节性前巩膜炎：以局限性结节形成为特征，起病缓慢，结节质硬，不能推倒。
部分患者有多个结节，可合并表层巩膜炎。
(2)弥漫性前巩膜炎：临床症状为突发性巩膜弥漫性充血，球结膜水肿。
炎症可累及1个象限或整个前部巩膜。
本病预后较好，相对于其他巩膜炎病情较轻，合并症较少。
(3)坏死性前巩膜炎：是巩膜炎中最具破坏性的一种，常双眼患病。
发病时眼痛明显，病情发展迅速。
本病多发生眼部和全身并发症，患者常并发角膜炎、葡萄膜炎、白内障、青光眼、黄斑部病变，导致视力下降或失明。
本病可以是全身血管性疾病的表现或前兆，部分患者可在发病后数年内因血管炎而死亡。
发病初期表现是局部炎性斑块，边缘炎症比中间明显。
另一种表现为巩膜和其上的表层巩膜组织无血管性肿胀。
如未及时治疗，巩膜病变将迅速向周围和赤道部蔓延扩散。
后期巩膜变薄，呈灰蓝色外观，且有粗大吻合血管围绕病灶区，如伴有高眼压，易于形成巩膜葡萄肿。
导致眼病的原因有那些
导致眼病的原因有那些眼睛是心灵的窗户，需要我们去爱护，可是不少人却出现了眼部疾病，这是怎么回事呢?为什么会出现眼病呢?下面店铺马上就告诉大家诱发眼部疾病的原因吧。
诱发眼病的原因感染(15%)俗称的“红眼病”是传染性结膜炎，又叫暴发火眼，是一种急性传染性眼病。
本病全年均可发生，以春夏季节多见。
红眼病是通过接触传染的眼病，如接触患者用过的毛巾、洗脸用具、水龙头、门把手、游泳池的水、公用的玩具等。
因此，本病常在幼儿园、学校、医院、工厂等集体单位广泛传播，造成暴发流行。
红眼病一般不影响视力，如果大量粘液脓性分泌物粘附在角膜表面时，可有暂时性视物模糊或虹视(眼前有彩虹样光圈)，一旦将分泌物擦去，视物即可清晰。
如果细菌感染影响到角膜，则畏光、流泪、疼痛加重，视力也会有一定程度的下降。
组织水肿(12%)由于眼睑皮肤松弛，皮下组织疏松，所以容易发生水肿。
造成眼睑水肿的原因有很多，但都是发生在毛细血管损伤的基础上。
常见的原因：⑴眼睑局部或周围组织的炎症;⑵血液或淋巴回流阻滞;⑶变态反应、全身性疾病等。
哭泣、失眠、俯卧、饮食太咸、睡前两小时内喝大量的水等，女性月经来潮前、怀孕都会造成早上醒来时眼睛浮肿。
长期的睡眠不足或过度用眼也是引起眼睛浮肿的常见原因。
另外，眼部的疾病如麦粒肿、霰粒肿、结膜炎、细菌性感染、眼睑炎、眼部肿瘤等也会引起眼睛浮肿。
疾病因素(20%)眼球突出是指眼球在眼眶内的位置前移使眼球前部过度暴露于眶外，是眼眶部炎症性和占位性疾病的重要体征。
眼球突出的方向一般与所在病变的部位及方向相反。
在临床上引起眼球外凸而且伴有充血发胀、视力下降的原因有很多，比如高度近视、甲状腺机能亢进、眼部疾病比如眼部肿瘤等都有可能，所以具体是什么原因必须到医院做专项检查才能明确。
刺激(5%)凡因眼部炎症、异物刺激、感情冲动等使泪液分泌过多者叫流泪。
凡泪道任何部分发生功能障碍，导致泪液外溢者为溢泪。
通常在眼角上特别是内眼角所见到的黏膜性分泌物就是眼眵，俗称眼屎。
眼科题库4
巩膜病一、A型题：（一）A1型题1、结节性表层巩膜炎的特征性表现是： AA．局限性结节样隆起B．畏光C．流泪D．疼痛E．局限性充血2、坏死性巩膜炎明显的症状是： CA．畏光B．流泪C．眼痛D．充血E．视力下降3、后巩膜葡萄肿位于眼底后极部及视盘周围，多见于下面哪种疾病：AA．高度近视眼B．青光眼C．巩膜炎D．角膜炎E．葡萄膜炎4、前巩膜炎与后巩膜炎以何处为界： A A．赤道部B．锯齿缘C．角巩膜D．直肌止点连线E．涡静脉穿出巩膜处5、巩膜炎易发生在： CA．直肌附着处B．筛板处C．前睫状血管穿出处D．赤道部E．角巩缘处6、巩膜最薄处位于： EA．视神经周围B．后极部C．赤道部D．涡神经穿出处E．眼外肌附着处7、关于前巩膜炎，下列哪项不对： C A．巩膜可见弥漫性紫红色结节隆起B．可累及结膜、前葡萄膜C．不伴有疼痛D．可导致继发性青光眼E．病变位于赤道部之前8、关于巩膜炎的治疗，下列哪项不正确： CA．针对病因处理B．禁行结膜下注射，以防巩膜穿孔C．禁用糖皮质激素D．可采用免疫抑制剂E．并发虹睫炎者，可用阿托品散瞳。
（二）A2型题9、女性，46岁，因左眼视力下降5月，眼球突出1月就诊。
检查：颞侧赤道部局限性暗红色充血，间有结节，压痛明显，眼底：视盘充血、水肿，黄斑轻度水肿。
初步诊断是： BA．表层巩膜炎B．后巩膜炎C．炎性假瘤D．眶蜂窝织炎E．海绵状血管瘤（三）A3型题女性，43岁，因右眼疼痛1月就诊。
检查：颞上方巩膜局限性紫红色充血，血管扭曲。
可见结节样隆起，压痛明显，不能推动。
眼底未见明显异常。
10、该患者最可能的诊断是： DA．泡性结膜炎B．炎性假瘤C．海绵状血管瘤D．结节性巩膜炎E．弥漫性巩膜炎11、巩膜炎可并发多种眼部疾病，下列哪一种除外： E A．白内障B．继发性青光眼C．葡萄膜炎D．角膜炎E．结膜炎二、B型题：（一）B1型题A．血管可推动B．滴肾上腺素血管迅速变白C．滴肾上腺素血管不易褪色D．以上均可能E．以上均不可能12、结膜血管： A13、深层巩膜血管： CA．浅层巩膜葡萄肿B．深层巩膜葡萄肿C．后巩膜葡萄肿D．前巩膜葡萄肿E．赤道部巩膜葡萄肿14、绝对期青光眼： E15、高度近视： C三、C型题：A．巩膜葡萄肿B．眼痛C．两者均有D．两者均无16、坏死性巩膜炎： C17、高度近视眼： A四、X型题：18、巩膜炎的治疗原则是： ABCDE A．病因治疗B．糖皮质激素治疗C．非糖皮质激素类抗炎药治疗D．免疫抑制剂治疗E．异体巩膜移植术19、巩膜炎患者需做下面哪些检查： ABCDEA、血常规B、血沉C、血清学分析D、胸部X线检查E、全身体格检查20、巩膜炎的常见病因有： ABCEA．与全身感染疾病有关B．与自身免疫性疾病有关C．与邻近组织的炎症蔓延有关D．与遗传有一定关系E．外伤五、名词解释：1、表层巩膜炎：一种复发性、暂时性、自限性巩膜表层组织的非特异性炎症，以无明显刺激症状的眼红为特征。
巩膜病
• 分类：1.前部巩膜炎(anterior scleritis→弥漫性
↘坏死性 2.后部巩膜炎(posterior scleritis)
• Clinical features:
– Granulomatous inflammation of the sclera.
– May present in association with systemic diseases i.e. rheumatoid arthritis, SLE, polyarteritis nodosa, or Wegener's granulomatosis.
(scleritis)、巩膜葡萄肿(staphyloma)。
• Episcleritis • Sectoral redness, engorged episcleral
vessels, mild pain
• Normal vision • Typically idiopathic, sometimes
collagen-vascular disease related
• Rx – topical steroids, REFER if recurrent • Episcleral redness with localized
tenderness, usually sectoral, may be nodular, blanches with topical epinephrine 2.5%, benign and selflimited
– Symptoms: ocular pain with or without decreased vision.
• May be self-limiting or progress to necotizing process that may
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病例介绍
• 患者，张某，男，70岁，既往体健。 • 主诉：右眼被木块击伤15天。 • 现病史：患者15天前不慎被木块击伤右眼，
当即出现眼红、眼痛伴视力下降，于当地 医院就诊，给予激素及抗生素全身及局部 应用，眼痛症状未缓解，为求进一步治疗， 来我院，门诊以“外伤性色素膜炎”收入 院。
病例介绍
入院治疗情况： 噻吗洛尔（备） od bid 典必舒眼水 od qid 普拉洛芬 od qid 阿托品眼膏 od bid 血塞通 200mg ivdrip qd 布洛芬 0.15 bid
病例介绍
• 入院4天 查体：右眼鼻侧结膜，距离角膜缘5mm处， 见直径2mm坏死灶，深达巩膜深层，中央 区见棕色物。 处理：考虑巩膜异物残留，遂行巩膜清创+ 探查术。
病例介绍
• 术中所见： 右眼鼻侧12点位-6点位，结膜变性，
巩膜大面积坏死，呈破布样，巩膜表 面几乎看不到血管，多个部位点状色 素膜暴露，因坏死面积过大，无法异 体巩膜修补，仅缝合球结膜。
病例介绍
讨论： 1，巩膜坏死原因？ 2，与外伤关系？ 3，如何治疗？
坏死性巩膜炎
坏死性巩膜炎是前部巩膜炎的一种，对 眼球的破坏性最大，可分为炎症性坏死性 和穿孔性巩膜软化。
坏死性巩膜炎为一种自身免疫性血管闭 塞的免疫复合物性血管炎。
病因
1. 全身结缔组织病的眼部表现：类风湿性关节炎、 Wegener，s肉芽肿、多发性脉管炎、系统性红 斑狼疮等。
2. 感染：全身性感染如梅毒和结核，眼部感染如 带状疱疹和假单胞菌属等均可引起坏死性巩膜 炎。
3. 手术创伤：白内障、斜视、翼状胬肉等。 因此，对患有胶原血管性疾病和全身血管炎的 患者，需要作有巩膜瓣的手术时，应考虑到术 后发生坏死性巩膜炎的可能。
• 关键在于早期诊断和治疗。 • 对坏死性巩膜炎患者进行随访是重要的，
因为即使症状缓解，坏死性巩膜炎仍可继 续进展。
谢谢
磷酰胺等。
治疗
手术治疗 手术治疗仅用于坏死性巩膜炎药物治疗
无效； 巩膜坏死穿孔；大范围的巩膜坏死 等情况。
修补巩膜的组织一般选用异体巩膜， 对 侧眼筋膜
小结
• 坏死性巩膜炎多数伴有全身结缔组织病， 巩膜坏死穿孔后，预后多不良。
• 如果巩膜坏死局限，全身状态良好，积极 进行全身及局部治疗，必要时手术清除病 灶和修补。
并发症
1 葡萄膜炎。约半数患者并发葡萄膜炎。 前葡萄膜炎一旦发生，持续时间长，治疗 困难。 2 继发性青光眼 3 白内障
治疗药物治疗： 1Fra bibliotek皮质类固醇 全身及局部应用，但注意禁
忌球结膜下注射。 2，非甾体类抗炎药 早期应用普拉洛芬眼水
和布洛芬等，有助于缓解炎症，减轻疼痛。 3，免疫抑制剂 环孢素眼水及全身应用的环
• 入院查体：V0.02(od）0.1（os）， IOP:9mmHg（od），15mmHg（os），右 眼结膜混合充血，角膜透明，kp（+），前 房稍浅，房水清，瞳孔圆，3mm，部分后 粘连，晶体混浊，眼底未见明显异常，左 眼晶体混浊，余（-）。
病例介绍
辅助检查： B超：双眼玻璃体混浊。 UBM：前房深度2.1mm，房角窄。 OCT:双眼黄斑区形态未见明显异常。
临床表现
症状： • 炎症性坏死性巩膜炎：眼红、眼痛、畏光、
流泪和视力减退（74%）。炎症性坏死性 巩膜炎时眼痛剧烈，可向眉弓及眶周放射， 常影响睡眠。 • 穿孔性巩膜软化：眼部可无任何自觉症状， 眼球无压痛。
临床表现
体征： • 炎症性坏死性巩膜炎：早期，巩膜局限性
炎性浸润，急性充血， 眼球压痛明显， 附 近的表层巩膜出现片状无血管区，这是炎 症性坏死性巩膜炎的一个可靠特征。 • 穿孔性巩膜软化：巩膜出现灰色或黄色斑， 严重者部分巩膜完全消失， 炎症变化轻微。 其它部位表层巩膜的血管明显减少，使眼 球呈现出瓷白色外观。