肱骨近端骨折的内置物治疗及适应症
钢板治疗肱骨近端骨折
钢板治疗肱骨近端骨折肱骨近端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是三部分骨折和四部分骨折的治疗较为困难，手术难度较大，骨折固定往往不牢固，术后的肱骨头坏死率、残疾发生率较高。
1可行性肱骨近端骨折，尤其是三部分骨折及四部分骨折由于大小结节的骨折移位，骨折后肱骨头的血运遭到破坏，肱骨头的坏死率较高，由于骨折的移位，骨折的复位也较困难。
以往对于肱骨近端的三部分及四部分骨折，认为是人工关节置换的适应证，但对于年轻的患者，人工假体置换并不适用。
关节置换存在着术后肩关节不稳，肩袖损伤，异位骨化，术后假体松动及使用寿命的问题，人工关节的结节重建是困扰人工关节置换手术的一个问题，术后肩关节的功能不尽如人意，少数患者还可出现假体周围骨折。
所以许多学者认为肱骨近端骨折还应采取坚强的内固定，Burstein研究显示，不负重的关节能在关节面塌陷前通过爬行替代完全完成骨长入，肱骨头坏死吸收的程度决定着术后肩关节的功能恢复情况，肱骨头缩小或部分吸收，仍能有较好的功能，只有肱骨头完全的坏死吸收，肩关节的功能才会较差。
肱骨近端骨折以往的内固定方法有克氏针固定、三叶钢板和T 型钢板固定，这些固定方法对于一部分骨折和二部分骨折固定较好，但对于三部分骨折和四部分骨折，由于骨折粉碎，骨折的固定往往不牢，术后不能早期锻炼，有时需要较长时间的外固定，术后肩关节功能往往恢复不好，并且手术的创伤较大。
克氏针加张力带固定的方法，虽然有手术创伤小的优点，但骨折固定不牢。
Ruch研究显示，对于复杂性的肱骨近端骨折，钢板的固定疗效好于克氏针加张力带固定。
钢板固定的方法虽然好于克氏针加张力带固定的方法，但以往的钢板，是靠骨折块与钢板之间的摩擦力来达到骨折固定的，螺钉与钢板之间没有成角稳定性。
肱骨近端三部分骨折和四部分骨折，骨折粉碎严重，骨折固定后骨折的稳定性难以保障，术后往往依靠较长时间的外固定来达到骨折的愈合，术后骨折移位较多，术后肩关节的功能恢复也较差，术后患者的肱骨头坏死率较高，肱骨近端重建钢板对于治疗肱骨近端骨折有着较好的疗效。
肱骨近端骨折的治疗方案
肱骨近端骨折的治疗方案肱骨近端骨折是指肱骨上端发生的骨折，常见于肱骨头或肱骨颈部位。
这种骨折通常由于外力直接作用于肱骨而引起，如跌倒、运动损伤或交通事故等。
肱骨近端骨折的治疗方案主要包括保守治疗和手术治疗两种方式。
保守治疗是指通过保守手段来治疗肱骨近端骨折，适用于一些稳定性较好的骨折类型。
保守治疗的主要目标是通过外固定或石膏固定来保持骨折部位的稳定，促进骨折的愈合。
在保守治疗中，医生通常会对患者进行详细的检查和评估，确定骨折类型和稳定性，并根据具体情况制定相应的治疗方案。
在保守治疗中，外固定是一种常用的治疗方法。
外固定通过将金属钢针或钢板插入受伤骨折部位的骨髓腔内，外固定器将骨折部位固定，使之保持稳定。
外固定可以有效地减少骨折的移位和早期并发症的发生，促进骨折的愈合。
外固定治疗的优点是操作简便、创伤小，但需要定期复查和调整。
另一种保守治疗的方法是石膏固定。
石膏固定通过将患肢置于适当的位置，并用石膏固定患肢，使骨折部位保持稳定。
石膏固定具有成本低、方便快捷等优点，适用于一些稳定性较好的骨折类型。
但石膏固定也存在一些缺点，如固定时间较长、关节僵硬等。
对于肱骨近端骨折中一些不稳定性较高或严重移位的骨折，手术治疗是更好的选择。
手术治疗可以通过内固定或外固定来实现骨折部位的稳定。
内固定通常采用金属板、钢钉或螺钉等器械，将骨折的骨片固定在一起，促进骨折的愈合。
手术治疗的优点是恢复快、功能恢复好，但需要较高的技术水平和手术风险。
在手术治疗中，外固定通常用于一些严重移位或骨折稳定性较差的病例。
外固定通过将金属钢针或钢板插入骨折部位，外固定器将骨折部位固定，使之保持稳定。
外固定可以有效地减少骨折的移位和早期并发症的发生，促进骨折的愈合。
外固定治疗的优点是操作简便、创伤小，但需要定期复查和调整。
总的来说，肱骨近端骨折的治疗方案包括保守治疗和手术治疗两种方式。
保守治疗适用于一些稳定性较好的骨折类型，通过外固定或石膏固定来保持骨折部位的稳定。
肱骨近端骨折的内置物治疗及适应症PPT课件
空心螺钉
克氏针
思考
Neer分型三部分骨折， 甚至是四部分骨折患者， 应选择何种内置物？
钢板内固定
接 骨 板 轮廓 与 肱 骨 近端 更匹配
钢板和骨面
不产生压力， 保留了骨折 去的血供
近端多向螺钉孔 的设计具有更强 把持力
锁定成角 稳定性更 好
MultiLoc髓内钉内固定
采用直钉设计
头端的螺孔有埋
Nijs教授通过临床 研究以及结合文献 回顾发现， MultiLoc髓内钉具 有生物力学优势， 发生并发症的概率 要明显低于使用锁 定钢板。
S. Nijs，M.H. Hessmann，Internal fixation of fractures of the proximal humerus with the MultiLoc nail.Oper Orthop Traumatol 2012 ·24:418–431
头设计
锁定螺钉设计上 采用钉中钉技术
设计有斜向内上 方的骨矩螺钉
适应分骨折，三部分骨折和 四部分骨折； 2）涉及肱骨干的近端骨折；
禁忌症
1）稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折； 2）肱骨头劈裂或者粉碎性骨折； 3）存在严重基础疾病，身体情况差； 4）局部软组织感染；
A B C
肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固 定已不是唯一选择 髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临 床医生的重视，其应用也越来越多 对于新技术的应用，应严格掌握其适应证 以及禁忌症
D
综合评估患者具体情况，选择合适的内置 物治疗
肩关节置换
半肩置换 （人工肱骨 头置换） 全肩置换 （反置式肩 关节置换）
半肩置换
1
四部分骨折伴或不伴脱位
图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术
图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术肱骨近端骨折是常见的损伤，在所有骨折中约占4-5%，65岁老年患者常伴有骨质疏松症。
切开复位内固定目前是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式。
本图文详解较为常见的三角肌胸大肌间隙入路肱骨近端骨折钢板内固定术。
分型肱骨近端骨折AO分型可分为A、B、C型：A型包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）B型为2处或3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折；C型包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。
适应症1.移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；2.涉及肱骨干的近端骨折。
禁忌症1.稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；2.肱骨头劈裂或者粉碎性骨折；3.存在严重的基础疾病，身体情况差；4.局部软组织感染。
手术步骤本病例是左侧肱骨近端外科颈骨折不伴肌腱的断裂。
1.体位：取沙滩椅位或仰卧位。
2.行消毒铺巾，露出患肢肩关节以下部分，左手绑无菌绷带。
3.切口：采用三角肌胸大肌间隙入路，从喙突外侧边缘开始做直线式皮肤切口，直到肱骨三角肌粗隆部位。
4.暴露三角肌，胸大肌界面及其间沟。
5.切开间沟筋膜，显露并保护头静脉。
6.拉钩将头静脉牵向外侧。
7.分离胸锁筋膜和松解近端的喙肩韧带。
8.以骨膜剥离子钝性分离肩峰下和三角肌下的间隙。
9.分离三角肌远端止点的前1/2将三角肌钝性牵开。
10. 冲洗血肿。
11. 复位外展内旋肩关节。
12. 点式复位钳固定。
13. 放置锁定钢板。
14. 使用2.5mm钻钻入骨折线远端的第一个螺钉孔（需打穿对侧皮质）。
15. 测深钻孔的深度。
16.用自攻钉攻丝，并用螺丝刀拧入螺丝钉。
17. 于骨折近端拧入第二颗螺钉以固定骨折部位。
18. X-RAY确认钢板放置合适。
19. 取下点式复位钳。
20. 拧入其余螺钉。
21. 拍片确认。
22. 脉压冲洗枪冲洗伤口。
23. 手术刀切开引流管切口，用止血钳放置引流管。
24. 缝合筋膜。
25.缝合皮肤以及皮下组织。
王浩+肱骨近端骨折的治疗
并发症包括针道感染、复位丢失、针易位。
CRPP不适合于解剖颈骨折、肱骨头粉碎或严重的外
翻嵌插骨折。
2、髓内钉固定
闭合复位、髓内钉针固定术。闭
合复位、髓内钉针固定术是治疗肱骨
近端骨折的有效方法，但髓内钉固定
技术对四部分骨折治疗效果尚不肯定。
肱骨近端的髓内钉，带有多向锁定，刃片固定近端 骨块，或者两者均有。这些内植物特别适用于伴有肱骨 干骨折的肱骨近端骨折。缺点包括潜在损伤肩袖和慢性 的肩痛。 肱骨顺行髓内钉建议采用肩峰前侧入路。
李XX，男，65 岁， 左肱骨近端骨折
饶XX，男，58岁，
左肱骨近端骨折
罗XX，女，85岁， 右肱骨近端骨折 骨折
4、肩关节融合术
肩关节融合手术是很早就采用的一种治疗严重肱 骨近端骨折的方法。虽然术后能明显减轻疼痛，但关 节活动受限，生活质量差，大多数患者难以接受。随 着生活质量的提高，肱骨近端骨折治疗水平的提高， 对于肱骨头严重粉碎的骨折多采用关节置换术，采用 关节融合术日趋减少。
结节的关系以及相关肩袖止点。接骨板不应该撞击肩 峰、二头肌腱或肩袖止点。螺钉的轨迹应该是有计划 的散开以优化其在肱骨头的把持力。 尤其锁定接骨板系统螺钉呈分散状打入，打入的 角度又是一定的,故可以从不同的角度固定肱骨头, 大 大增加了在松质骨中的把持力和抗拔出力, 具有固定 可靠，有效防止缩短，控制骨折旋转，成角稳定可以 避免螺钉松动及一期、二期骨折复位失败等明显优势 ，尤其是对骨质疏松患者提供坚强固定，为术后早期 功能锻炼提供条件。
肱骨近端骨折的治疗
王浩 张军
西安市红十字会医院创伤二科
定义
是指肱骨大节结基底以上部分的骨折。on-Jones据受伤机制将肱骨近端骨折分为外展型和 内收型。 Neer基于肱骨近端四 个解剖部分将肱骨 近端骨折分为：一、 二、三、四部分骨折。 AO将肱骨近端骨折分为：A、B、C四型及27个亚型。
钢板治疗肱骨近端骨折
注意事项
避免剧烈运动和过度负重， 防止骨折移位或内固定松动 。如有疼痛、肿胀或其他不 适，应及时就医。
随访计划与注意事项
随访时间
术后1个月、3个月、6个月和1 年进行随访，之后每年进行一
次随访。
随访内容
拍摄X线片，评估骨折愈合情况 ，检查肩关节活动范围和力量 ，了解患者疼痛、功能恢复等
情况。
注意事项
定义与分类
定义
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，是临床较为常见的一类 骨折。
分类
根据骨折的移位程度，肱骨近端骨折可分为稳定性骨折和不稳定性骨折两类 。
病因与病理生理
病因
肱骨近端骨折多由间接暴力引起，如摔倒时手肘着地受伤。 此外，骨质疏松、骨密度下降、骨折部位承受的剪切力等因 素也与骨折发生有关。
炼的经验以及注意事项。
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THANKS
诊断
结合患者病史、临床表现及影像学检查（如X线、CT等），医生可对肱骨近端骨 折作出诊断。根据骨折的移位程度和稳定性，医生会选择合适的治疗方法。
02
钢板治疗肱骨近端骨折的 适应症与禁忌症
适应症
01
02
03
04
05
Neer二部分及 三部分…
由于骨折断端移位明显， 手法复位难以维持良好的 对位，易发生再移位，因 此需要手术治疗。
03
钢板治疗肱骨近端骨折的 手术步骤与技巧
术前准备
详细检查
对患者的身体状况进行全面检 查，包括心、肺、肝、肾等重 要器官功能，以及骨折部位和
全身状况的评估。
术前准备
做好皮肤准备、抗生素预防性应 用、术中及术后可能需要的输血 准备等。
心理护理
对患者进行必要的心理疏导，减轻 其紧张、焦虑的情绪。
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧肱骨近端骨折是指肱骨上段发生骨折，常见于肱骨颈、大结节和小结节处。
骨折的治疗方法有多种，其中髓内钉手术是一种常用的治疗方法。
本文将介绍肱骨近端骨折髓内钉手术的技巧和注意事项。
髓内钉手术是将一根金属钉子插入骨髓腔内，通过固定骨折断端来实现骨折的复位和固定。
在进行肱骨近端骨折髓内钉手术时，首先需要对患者进行全身麻醉，确保手术过程的安全和患者的舒适。
然后，医生会在手术区域进行消毒，以减少手术感染的风险。
接下来，医生会使用X射线或CT等影像学检查手段对骨折部位进行定位和评估。
根据骨折的具体情况和患者的年龄、骨质等因素，医生会选择合适的髓内钉进行手术。
手术开始时，医生会通过皮肤切口将钢针插入肱骨近端骨折的骨髓腔内。
在插入钢针时，医生需要根据X射线或CT影像的指引，确保钢针正确穿过骨折断端，并固定在骨髓腔内。
插入钢针后，医生会通过旋转和推动钢针来复位和固定骨折断端。
在操作过程中，医生需要注意力和力量的掌握，以避免对肌肉、神经和血管造成损伤。
完成骨折复位后，医生会在骨折断端固定钢针的位置进行钉子的固定。
这个过程中，医生需要确保钉子的长度和角度适当，以达到最佳的骨折愈合效果。
手术结束后，医生会对手术切口进行缝合，并进行敷料包扎。
患者需要在术后严格按医嘱进行康复训练和药物治疗，以促进骨折的愈合和功能的恢复。
尽管肱骨近端骨折髓内钉手术是一种常用的治疗方法，但仍然存在一定的风险和并发症。
术前的全面评估和术中的准确操作是确保手术成功的关键。
此外，术后的护理和康复也是患者康复的重要环节。
肱骨近端骨折髓内钉手术是一种常用的治疗方法，通过插入钢针来复位和固定骨折断端。
手术需要医生具备丰富的经验和准确的操作技巧，同时也需要患者积极配合术后的康复训练。
通过科学合理的手术操作和综合治疗，患者可以获得良好的治疗效果和功能恢复。
《2021版老年肱骨近端骨折治疗指南》解读
《2021版老年肱骨近端骨折治疗指南》解读肱骨近端骨折是常见的老年骨质疏松性骨折之一，其发生率随着人口老龄化急剧上升。
最近Cochrane研究发现手术治疗与非手术治疗总体临床疗效类似。
由于缺乏循证医学证据支持，目前对如何治疗移位的肱骨近端骨折缺乏共识，因此，欧洲创伤和急诊手术协会（ESTES）订了《2021版老年肱骨近端骨折治疗指南》，以规范老年骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗。
1、肱骨近端骨折分型COdman把肱骨近端分为大结节、小结节、肱骨头和肱骨干等四个解剖部位，提出根据肱骨近端骨折累及的范围进行分型原则，成为现有肱骨近端骨折分型遵循的原则。
Neer肱骨近端骨折分型是目前最常用的分型。
骨折移位定义为肩关节创伤系列X线片上骨折块和肱骨头之间移位＞lcm或成角移位大于＞45。
即使借助肱骨近端CT三维重建技术，Neer肱骨近端骨折分型组间和组内可重复性差，无法开展大宗病例的随机双盲临床对照研究来比较非手术治疗和手术治疗的疗效。
自1987年以来，针对临床应用中存在的问题，对肱骨近端骨折AO分型进行了多次修改。
根据骨折是否累及关节面和粉碎性程度，常见的肱骨近端骨折可以简单分为关节外两部分骨折、关节外三部分骨折和关节内四部分骨折等，肱骨近端外翻压缩性骨折归为IlCl.I o Hertel二进制肱骨近端二分类(LEGO)分型系统将肱骨近端分为大、小结节，肱骨头和肱骨干等4个基本解剖平面。
不同骨折平面之间互相组合成12种基本肱骨近端骨折类型。
Hertel分型重视肱骨近端内侧距的完整性和形态。
内侧距长度、移位程度和粉碎性程度等是预测是否发生创伤性肱骨头缺血性坏死的重要参考指标。
短的内侧距、移位明显的内侧距提示伤后发生肱骨头创伤性坏死可能性较大；单用内侧距螺钉难以维持内侧距粉碎性骨折的复位。
2、重视骨质疏松性骨折的诊断骨质疏松性骨折特点是骨力学强度下降、骨骼脆性增加，轻微外力作用就可能超过骨骼形变极限导致骨折的发生。
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S. Nijs，M.H. Hessmann，Internal fixation of fractures of the proximal humerus with the MultiLoc nail.Oper Orthop Traumatol 2012 ·24:418–431
肩关节置换
半肩置换 （人工肱骨 头置换） 全肩置换 （反置式肩 关节置换）
肱骨近端骨折的内置物选择及适应症
黄泽鑫 刘洪亮 陈伯健 许树柴
广东省中医院二沙骨科
肱骨近端骨折的内置物 趋势
概述
肱骨近端骨折是较常 见的骨折之一，主要 发生于老年人，占全 身骨折的4%-5%。 肱骨近端由4个部分组 成，即肱骨头、大结 节、小结节和肱骨干
Neer分型
AO分型
治疗方案
保守治疗
80%
内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或 髓内钉内固定） 手术治疗
20%
人工关节置换（半肩置换或反肩置换）
微创内固定
空心螺钉 克氏针
思考
Neer分型三部分骨折， 甚至是四部分骨折患者， 应选择何种内置物？
钢板内固定
接 骨 板 轮廓 与 肱 骨 近端 更匹配
钢板和骨面
不产生压力， 保留了骨折 去的血供
近端多向螺钉孔 的设计具有更强 把持力
锁定成角 稳定性更 好
MultiLoc髓内钉内固定
采用直钉设计
头端的螺孔有埋
头设计
锁定螺钉设计上 采用钉中钉技术
设计有斜向内上 方的骨矩螺钉
MultiLoc髓内钉适应症与禁忌症
适应症
1）移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和 四部分骨折； 2）涉及肱骨干的近端骨折；
国外文献
Derek J. Cuff 对比半肩与反肩置换的临床疗效，认为：对 于老年粉碎性肱骨近端骨折，反置式肩关节置换具有较低的并 发症发生率，更好的临床疗效，患者可获得更好的前屈功能和 更高的结节骨折块愈合率。
Stefaan Nijs 提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则
根据这些因素在三角两边的对应点，连接最高的两个对应 点，分布在连线附近的治疗方式就是最终可供选择的内置物。
总结
A B C
肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固 定已不是唯一选择 髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临 床医生的重视，其应用也越来越多 对于新技术的应用，应严格掌握其适应证 以及禁忌症
D
综合评估患者具体情况，选择合适的内置 物治疗
禁忌症
1）稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折； 2）肱骨头劈裂或者粉碎性骨折； 3）存在严重基础疾病，身体情况差； 4）局部软组织感染；
国外文献
Nijs教授通过临床
研究以及结合文献 回顾发现， MultiLoc髓内钉具 有生物力学优势， 发生并发症的概率 要明显低于使用锁 定钢板。
半肩置换
1
四部分骨折伴或不伴脱位
严重的三部分骨折合并 骨质疏松 解剖颈骨折或肱骨头劈裂 骨折 肱骨头压缩塌陷>40%
2
3
4
反肩关节置换
1）rotator cuff arthropathy（CTA）：肩 袖损伤关节病 2）巨大肩袖撕裂不伴骨 性关节炎 3）风湿性关节炎 4）一线治疗失败的肱骨 近端骨折 5）首次肩关节置换失败