结合雌激素辅助克罗米酚促排卵治疗中对子宫内膜及宫颈黏液的作用

结合雌激素辅助克罗米酚促排卵治疗中对子宫内膜及宫颈黏液的作用
陶欣，张滨，张新玲，臧志军
(中山大学附属第三医院不育与性医学科，广东广州510630)
摘要：【目的】探讨结合雌激素辅助克罗米酚(CC)促排卵治疗中对子宫内膜及宫颈黏液的作用。

【方法】对6o例服克罗米酚促排卵治疗不孕的妇女，随机分为对照组30例，月经周期第5天服克罗米酚50mg／d，连服5d；治疗组30例，月经周期第5天服克罗米酚50mg／d，连服5d，月经周期第8天加服结合雌激素0．625mg／d，连服10d。

卵泡成熟时观察子宫内膜厚度及宫颈黏液评分。

【结果】治疗组子宫内膜厚度及宫颈黏液评分均高于对照组(P<0．05)。

【结论】结合雌激素辅助克罗米酚促排卵治疗可改善子宫内膜厚度及提高宫颈黏液评分，有利于受精卵着床，提高促排卵治疗的临床疗效。

关键词：倍美力；克罗米酚；子宫内膜；宫颈黏液
中图分类号：R711.6文献标识码：A文章编号：1672．3554(2005)3S-0179-02
克罗米酚(clomiphene，CC)是具有弱雌激素和
抗雌激素双重作用的三苯已烯消璇混合物，用于促
排卵已有30余年历史，因其价格便宜，使用方便，
相对安全，至今仍已是为无排卵不孕症促排卵治疗
首选药。

其诱导排卵的成功率可达70％～80％，但
其妊娠率只有30％～40％[1]
，其原因可能是由于多
种因素引起，一方面是影响卵母细胞成熟及使卵泡未破裂黄素化：另一方面是在于对子宫内膜受容性和宫颈黏液的抗雌激素作用[2]。

为此我们使用天然结合雌激素辅助克罗米酚促排卵治疗，以提高子宫内膜厚度及宫颈黏液评分．来提高临床疗效。

现报道如下。

1资料与方法
1．1研究对象
选自2004年1月至2004年10月在我院不育与性医学科就诊的不孕妇女，年龄22～36(27+3)岁，不育年限2～7(2．5±2)年，有正常月经周期，基础性激素水平(月经第2～5天抽血)在正常范围，近3个月未服用过激素类药物及无宫腔操作，治疗超检查盆腔无异常发现。

将60例克罗米酚促排卵成功者作为研究对象，随机分为2组，对照组30例为单独服用克罗米酚组；治疗组30例为克罗米酚/结合雌激素组，两组研究对象的年龄、身高、体质量及基础性激素水平均无差异。

1．2用药方法
对照组于月经周期第5～9天口服克罗米酚（广州康和药业有限公司）50mg／d；治疗组于月经周期第5~9天口服克罗米酚50mg／d，第8～17天加服结合雌激素0．625mg／d。

1．3观察指标
阴道B超监测：5.0MHz经阴道探头监测卵泡发育。

从服克罗米酚后卵泡直径>14mm开始隔日或每日检测卵泡发育，排卵前1d或LH阳性日，测得卵泡最大切面时，取垂直线3次测量平均值。

子宫内膜厚度的测量：中间矢状平面显示子宫剖面，测量垂直于中线发射波的子宫前后肌层与内膜交界问的最大距离，即两层子宫内膜厚度。

尿LH 监测及排卵：B超出现卵泡接近成熟时，每日用尿LH试纸（美国ABI公司）监测排卵，以反应线颜色相当或深于控制线日期定为尿LH阳性日。

宫颈黏液评分：按Insler宫颈评分法观察宫颈．以黏液量、拉丝度、羊齿状结晶、宫颈口情况共5项，每项满分3分，总分<8分为功能不良；≥8分为功能良好。

1．4统计学方法
应用SPSS10．0软件进行统计分析。

计量资料用均数±标准差(x+j)，采用t检验。

记量资料用x检验。

2结果
2．1卵泡的发育
阴道治疗超检测卵泡大小，对照组卵泡最大直径(20．9±2．1)mm；治疗组卵泡最大直径(19．6+1．7)mm，两组比较差异无显著性(P<0．05)。

2．2子宫内膜厚度
对照组与治疗组子宫内膜厚度有显著性差异(P<0．05)。

对照组中43．33％内膜厚度≤6mm，治疗组加用结合雌激素后有76．7％的内膜厚度集中在7～13mm。

见表1。

表1对照组与治疗组子宫内膜厚度分布情况例(％)
组别例数≤6mm7~13mm≥14mm
对照组3013（43.3）17（56.7）0
治疗组306（20.0）1）23（76.7）1）1（3.3）与对照组比较1）P<0.05
2．3宫颈黏液评分
对照组有43．3％宫颈评分<8分，为功能不良；治疗组有80．0％官颈评分≥8分，功能良好。

宫颈黏液评分两组比较
表2对照组与治疗组宫颈黏液评分情况
组别例数<8分≥8份
对照组3013（43.3）17（56.7）
治疗组306（20.0）1）24（80.0）1）
与对照组比较1）P<0.05
有显著性差异(P<0.05)。

见表2。

3讨论
3.1克罗米酚作用机制及对子宫内膜和宫颈黏的影响
克罗米酚为一种非甾体类抗雌激素药物，其化学结构与雌激素相似。

克罗米酚具有顺式和反式两种同分异构体,均具有抗雌激素和弱雌激素作用，顺式化合物的抗雌激素作用较反式化合物强5倍,促排卵作用强。

其作用机制为克罗米酚具有抗雌激素和弱雌激素的双重活性，一方面,克罗米酚作为抗雌激素可直接作用于下丘脑GnRH神经元,与其胞浆中雌激素受体结合,进人细胞核,其受体复合物消耗了胞浆内雌激素受体,导致雌激素缺乏,GnRH 神经元对循环中的雌激素不敏感,通过抑制内源性的雌激素对下丘脑的负反馈作用,间接促进GnRH 的释放,刺激乃FSH、LH的分泌,兴奋卵巢的活性,促进卵泡的发育。

另一方面,克罗米酚的弱雌激素活性,可直接作用于垂体和卵巢,提高其敏感性和反应性,并促进卵巢激素合成酶系统活性,增加性激素的合成和分泌,促进雌激素的正反馈效应。

由于排卵前出现E2峰,对HPO对照起正反馈效应,诱发垂体LH峰而促发排卵。

使用克罗米酚有两个先决条件:克罗米酚必须在体内有一定内源性雌激素水平的作用下才能发挥促排卵作用；其二,HOP A 有健全的正反馈功能团。

由于克罗米酚的抗雌激素作用,一方面,克罗米酚和雌激素竞争结合子宫内膜受体位点,减少受体含量,改变受体平衡使之成为不活动状态,在组织学上表现为腺体发育不良,在临床表现为子宫内膜变薄、生长不良,不利于受精卵着床。

另一方面,导致宫颈黏液量减少和质变稠,宫颈评分低下,影响精子的活动、储存、成活和获能,不利于精子通过宫颈和受精。

本研究资料中对照组单独使用克罗米酚后有43.3%内膜厚度≤6mm及宫颈黏液评分<8分,说明使用克罗米酚促排卵周期由于其抗雌激素的作用而影响子宫内膜的厚度和宫颈黏液的功能。

3.2结合雌激素对克罗米酚周期宫颈黏液和子宫内膜的影晌
有学者[4]服告排卵前子宫内膜厚度渗g lun者妊娠率升高,<9mm时妊娠率降低,<6mm时妊娠不易生。

认为克罗米酚阻断了雌激素对宫颈和子宫内膜的作用,但可以被外源性雌激素所逆转,主要是诱导雌激素含量的产生来弥补克罗米酚的缺陷。

结合雌激素为孕马尿中提取的结合雌激素,主要成分为雌酮。

本研究显示,治疗组使用结合雌激素辅助克罗米酚促排卵治疗,其子宫内膜厚度和宫颈黏
液评分均明显优于对照组单独用克罗米酚促排卵治疗,表明结合雌激素可改善克罗米酚促排卵治疗时引起的子宫内膜发育不良和宫颈功能不良,增加子宫内膜厚度和提高宫颈黏液评分。

由此认为,在克罗米酚促排卵周期中加用结合雌激素,可改
善宫颈黏液质量,增加子宫内膜厚度,有利于精子穿透宫颈黏液和获能,有利于孕卵的着床。

为一种安全有效、简便经济的促排卵方法。

参考文献:
[1]Biljan MM，Mabutte NG,Tulandi T,et al. Prospective randomized double-blind trial of the correlation between time of administration and antiestrogenic effects of clomiphene citrate on reproductive end organs[J].Fertil Steril,1999,71(4): 633-8.
[2]周士平,王树玉,黄醒华.辅助生育技术常用促排卵药物[J].中国优生与遗传杂志,2003,11(1): 78-80.
[3]罗丽兰.不孕与不育[M].北京:人民卫生出版社,1998.218~20.
[4]Ohno Y,Fujimoto Y.Endometrial oestrogen and progesterone receptors and their relationship to sonographic appearance of the endometrium[J].Hum Reprod Update,1998,4(5):560-4.。