2014ADA糖尿病指南、高血压指南、2013 ACCAHA血脂指南内容解读
盘点2014年ADA糖尿病指南中值得关注的变化
学诊疗标准”已在线发表于《Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ》 杂志２０１４年１月增刊上。一直被视为全球风向标 的ＡＤＡ指南早在２０１ ３年的指南中，就基于证据 显示进一步将收缩压降至１４０ｍｍＨｇ以下不能带 来额外获益反而增加风险，将糖尿病患者降压治 疗的收缩压目标值由原来的＜１３０ｍｍＨｇ放宽至 ＜１４０ｍｍＨｇ。２０１３年年底刚发布的权威高血压指
生风险，故识别更多的ＧＤＭ患者具有重要意义。 ＧＤＭ一步诊断法：妊娠２４—２８周直接进行７５９ 葡萄糖耐量试验，分别测定空腹血糖、服糖后１小 时和２小时血糖，无需检测５小时血糖。诊断界值 为ＦＢＧ≥５．１ｍｍｏｌ／Ｌ，服糖后１』Ｊ、时血糖≥ｉ
０．０ｍｍｏｌ／
Ｌ、２小时血糖≥８．５ｍｍｏｌ／Ｌ，三个血糖值有任何一 项超标即可诊断为ＧＤＭ。 【点评】ＨＡＰＯ研究只是一项观察性试验，目 前并无一步法或两步法ＧＤＭ筛查能改善孕产妇及 新生儿临床结局的随机临床试验证据。但非常有趣 的是，ＩＡＤＰＳＧ与ＮＩＨ的指南写作组是在对相同的 数据进行评估与审查后得出了各自不同的推荐。而 ＡＤＡ认为其无法抉择出上述两个专家共识小组的 推荐哪一个更为合适，所以决定二选一。两种推荐
｛
２。为保证奖品的｜正＿常寄送，请参与答题的箧生留 下您的准确通讯地址积电话（最好是手机）ｊ。
３．近日收到的信件答题中一些医生没有写明联系
方式或联系电话，请尽快与编辑部联系。
万方数据
盘点2014年ADA糖尿病指南中值得关注的变化
刊名： 英文刊名： 年，卷(期)： 糖尿病临床 Diabetes World 2014,8(2)
Ｃａｒｅ》上，名为《糖尿病成人营养治
疗建议》。新增的医学营养治疗部分同样强调了个 体化治疗理念，指出需要尊重患者的饮食习惯及喜 好，而不是给出特定的饮食处方。我们在２０１３年１０ 月刊对其进行了简单介绍，详细译文将在今后的杂 志中刊出。 【点评】事实上，这部分内容中并没有使 用“饮食（ｄｉｅｔ）”这一词，而是用的“饮食 计划（ｅａｔｉｎｇ ｐｌａｎｓ）”或“饮食习惯（ｅａｔｉｎｇ ｐａｔｔｅｒｎｓ）”。该做法旨在与患者一起努力，帮助 他们实现个体化的健康目标。只要方法得当，各种 饮食习惯都能发挥作用，而患者显然更易于坚持符 合自己习惯的饮食计划。
国际三项血脂治疗指南异同的初步解读
国际三项血脂治疗指南异同的初步解读李建军【摘要】近年来，血脂领域十分活跃。
2013年初至今，国际动脉粥样硬化学会(IAS)和美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)及美国脂质学会(NLA)相继推出了血脂异常与降低心血管风险的治疗指南或建议便是其具体体现之一，也引起了心血管及相关学科的高度关注。
三篇稿本均内容丰富且特点鲜明。
其基本方向和实质性概念与策略并无冲突，但其间也不乏相当数量的争议之处。
本文就此三项指南之异同进行初步比较，以期为国内相关领域同行提供参考。
【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】2页(P1-2)【关键词】指南;动脉粥样硬化;低密度脂蛋白胆固醇;他汀【作者】李建军【作者单位】100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外心血管病医院心血管疾病国家重点实验室血脂异常与心血管病诊疗中心【正文语种】中文【中图分类】R541看似相对简单的血脂领域近年来颇为活跃，究其原因除与人类长期以来的科学与知识积累充分表明脂代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生与发展极为相关外，也与新近血脂领域的诸多研究带来的困惑不无关系。
全球范围内最新血脂治疗指南与建议的频繁问世便是其佐证之一。
本文分析2013年国际动脉粥样硬化学会（IAS）和美国心脏病学会 (ACC) /美国心脏协会 (AHA)发表的血脂指南及2014 年美国脂质学会（NLA）公布的胆固醇水平管理建议草案[1-3]，仅就最新血脂治疗指南的相同点与争议之处作一简析，以期为国内相关领域同行提供参考。
事实上，最新血脂指南最重要的共同特征，首先仍是继续沿用了ASCVD之学术名称，并再度肯定了低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 在ASCVD发生与发展中的核心作用，强调降低ASCVD风险为血脂管理的主要目标; 其次, 新指南均主张临床决策应以患者为中心, 减少动脉粥样硬化是降低ASCVD事件的关键环节; 提出他汀类药物治疗是血脂干预的主要手段。
2014-13美国降脂指南
5 他汀类药物管理建议
• 5.1 他汀类药物疗效及安全性监测 • 5.2 优化他汀类药物治疗 • 5.3 改Байду номын сангаас药物疗效
2 他汀类药物的应用建议
• 2.1 ASCVD患者二级预防 • 2.2 年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一 级预防 • 2.3 1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者 的一级预防 • 2.4 1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L非糖尿病 患者的一级预防 • 2.5 心力衰竭与血液透析患者
3 他汀类药物安全性建议
• 3.1 不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平 （Ⅲ，A） • 3.2 他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平 （ⅠB） • 3.3 初发糖尿病的筛查 • 3.4 其他
4 非他汀类药物安全性建议
• • • • • 4.1 烟酸类药物 4.2 胆酸隔置剂（BAS）（如降胆宁） 4.3 胆固醇吸收抑制剂 4.4 贝特类药物 4.5 ω-3脂肪酸
2013ACC/AHA成人降胆固醇治 疗指南
《2013版成人降胆固醇治疗降低动脉 粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风 险指南》美国心脏病学院（ACC）与 美国心脏协会（AHA）联合颁布
1 指南要点
• 1.1 强调他汀类药物降胆固醇可降低ASCVD 风险 • 1.2 LDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇 （non-HDL-C）治疗目标值缺乏证据 • 1.3 更新他汀类药物一级预防风险评估 • 1.4 药物安全性建议 • 1.5 生物标记物与无创性检测的作用
2014ADA糖尿病指南概述
福建医科大学附属协和医院内分泌科
王林曦 主治医师
糖尿病的分型包括四种临床类型：
1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对胰 岛素缺乏所致）
2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的 胰岛素缺乏所致）
有CVD病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂 量75 mg/d）。B
发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗一年是合理的。B
心血管疾病
筛查 对于无症状的患者，
不推荐常规筛查冠心 病，因为只要心血管 危险因素给予治疗， 常规筛查冠心病并不 会改善结局。A
治疗
确诊伴有CVD的患者，考虑使用 ACEI C、阿司匹林和他汀A治疗 （如果没有禁忌证）以减少心血 管事件的风险。
治疗推荐与目标
糖尿病患者为改善 血脂，建议生活方 式干预，主要包括： 减少饱和脂肪、反 式脂肪和胆固醇的 摄入；增加n-3脂肪 酸、粘性纤维、植 物甾烷醇/甾醇的摄 入；减轻体重（如 有指征）；增加体 力活动。A
所有下列糖尿病患者，无 论基线血脂水平如何，应 该在生活方式干预的基础 上使用他汀类药物：
糖尿病并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康 和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110～ 129/65～79 mmHg。妊娠期间，ACE抑制剂和 ARB类均属禁忌。E
血脂异常／血脂治疗
筛查 大多数成人糖尿病患
者至少每年检测1次空 腹血脂。B 处于血脂低危的成人 （LDL-C<2.6mmol/L， HDL-C>1.3mmol/L， TG<1.7mmol/L），可 以每两年评估1次血脂。 E
有明确的CVD。A
2014年ADA糖尿病诊疗指南(中文版)
·摘译·2014美国糖尿病指南：糖尿病诊疗标准梁峰 胡大一 沈珠军糖尿病是一种复杂的慢性疾病，除控制血糖外需要持续的医疗服务管理和多重危险因素控制的综合策略。
患者自我管理的持续性教育和支持是预防急性并发症和降低长期并发症风险的关键方法。
证据显示系统性干预可改善糖尿病患者的预后。
美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准的意图是，提供给临床医师、患者、科研工作者、医疗费用支付方以及其他感兴趣的个人，关于糖尿病治疗的细节、总体治疗目标和评价医疗质量的工具。
治疗推荐标准不排除临床医师判断，必须应用于良好的临床治疗背景中，以及依据个体需求、并发病和其他患者因素进行适当调整。
有关糖尿病治疗更详细的信息可查阅参考文献。
推荐包括筛选、诊断和治疗策略，并已明确或认为对糖尿病患者的健康预后具有益处。
多数也显示其具有良好的成本效益。
ADA 临床推荐的证据级别分类：A：明确的证据来源于良好实施并可推广的随机对照试验，证据具有足够强的效力，包括：良好实施的多中心试验获得的证据，荟萃分析结合试验质量评级分析获得的证据。
令人信服的非实验性证据，即，由牛津大学循证医学中心制定的“全或无”规则。
支持性证据来源于良好实施的随机对照试验，证据具有足够强的效力，包括：1个或1个以上医疗机构良好实施的试验获得的证据，荟萃分析结合试验质量评级分析获得的证据。
B：支持性证据来源于良好实施的队列研究：良好实施的前瞻性队列研究或注册研究获得的证据，良好实施的队列研究的荟萃分析获得的证据。
支持性证据来源于良好实施的病例对照研究。
C：支持性证据来源于对照不良或非对照研究：证据来源于随机临床研究，有1个或一个以上主要DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.06.042基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261）作者单位：102600北京，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科（沈珠军）通讯作者：沈珠军，Email: zhujun66shen@的方法缺陷，或3个或3个以上次要的方法缺陷，致使结果无效；证据来源于观察性研究，具有高度偏差的可能性（如病例系列研究，与历史对照比较）；证据来源于病例系列研究或病例报告。
解读最新ACC血脂治疗指南
1
美国血脂治疗指南的发展
1998年 ATP I
1993年 ATP II
2002年 ATP III 2004年 更新
2013年
ACC/AHA 联合制定 了新指南
Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]
Meta分析： 他汀治疗可显著降低冠心病和卒中的风险
风险率下降（%） 风险率下降（%）
一级预防 Cochrane Database系统回顾
（18项研究，n=56 934）
所有 CHD 0
所有卒中
-5
-10
-15
-20
-22
-25
-27
-30
二级预防 荟萃分析 （11项研究，n=43 193）
任何心梗 0
5
6
7 8年
• 在 2965 例弗雷明汉后代研究队列的成员中，测量了颈总动脉的平均内膜中层厚度以及颈内动脉的最大内膜中层厚 度，平均随访7.2年，评估颈动脉壁内膜—中层厚度与新发心血管事件风险的相关性。斑块定义为最大内膜中层厚度 ≥1.5mm。
12
Polak JF, et al. N Engl J Med. 2011 July 21; 365(3): 213–221.
≥4.14 (n=177) (n=273)
女性
LDL-C水平（mmol/L）
18
Wang W, et al. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2010 Dec;38(12):1118-22.
随着LDL-C 水平升高，冠心病风险增加
总体冠心病风险率
ADA指南解读
ACCORD与ADVANCE
V. 糖尿病管理--控制目标
将微血管和大血管疾病风险降到最低
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, J标值的个体化
HbA1c
目标
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、 Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram 综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养 不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它
V. 糖尿病管理—2型糖尿病的药物治疗
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
指南推荐弹性的血糖目标值
2014年美国糖尿病协会
糖尿病诊治指南
Section
I.
糖尿病的分型和诊断
II.
无症状患者糖尿病的筛查
III.
妊娠糖尿病的筛查和诊断(GDM)
2014ACC专家幻灯——高血压、血脂
肾交感神经射频消融术用于血压未把握的高血压患者：SYMPLICITY HTN 3 试验的结果
全球SYMPLICITY注册争论:
诊室收缩压的变化
* 3个月及6个月时距基线的变化P<0.0001† 3个月时P=0.14，6个月时P=0.0006
全部患者*
<140 mm Hg*
140-159 mm Hg†
≥160 mm Hg*
6个月时诊室收缩压的变化:
GSR与SYMPLICITY HTN-3
* 使用≥3种抗高血压药物† 使用≥3种最大可耐受剂量的抗高血压药物
全球SYMPLICITY注册争论:
动态收缩压的变化
* 3个月及6个月时距基线的变化P<0.0001† 3个月时P=0.007，6个月时P=0.0004
全部患者*
<140 mm Hg†
140-159 mm Hg*
≥160 mm Hg*
Deepak Bhatt, MDExecutive DirectorInterventional Cardiovascular Programs Brigham and Women’s Hospital
SYMPLICITY HTN-3: 肾交感神经射频消融术
肾
主动脉
治疗由远及近
≥ 5 mm距离
SYMPLICITY HTN-3: 试验设计
Bhatt DL et al. N Eng J Med. 2023 [Epub before print]
解读2014最新指南,个体化管理血脂异常
烟酸
HPS2-Thrive
烟酸
未见
DalOUTCOMES Dalcertapib
获益
潜在不良反应
第1年
缺 血 性 心 脏 病 及 非 致 死 性 心 梗
第2年
第3~5年
第6年
患者使用他汀时间越长，越是受益！
*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.
BMJ. 2003;326(7404):1423.
风险分层
• 3 个主要风险分层：CHD或CHD风险等同；≥2个风险因 • 4 类他汀获益人群: 确诊ASCVD； 素且10年CHD风险≤20%；0-1个风险因素且10年CHD 原发性 LDL–C ≥190 mg/dL (≥4.9 风险 <10% mmol/L)；无ASCVD的糖尿病 ； • CHD风险等同：糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、 无糖尿病或CVD 且10年ASCVD风 外周动脉疾病 险≥7.5%
2013ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C 目标值作为治疗目标的理由
• RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而 不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：
1. 2. 3. 当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。 我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的 额外降低幅度。 为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证 据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。
• ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值
• NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯
2013ACCAHA最新血脂治疗指南
原发性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L） 临床无ASCVD的糖尿病，40~75岁、LDL-C 70~189mg/dl（1.8~4.9mmol/L） 临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70~189mg/dL， 但其10年ASCVD风险≥7.5%者
HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止
迄今规模最大探索HDL-C水平升高与心血管获益相关性的研究， 纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者
主要终点*累计发生率(%)
P>0.05
单个观察终点只有冠脉血运重 建一项刚刚达到统计学显著意义 其他终点均无差异 不良事件发生风险显著性增加
辛伐他汀
10 mg
LDL-C 降幅% 30% 38% 41% 47% 55%
-----
10 mg
80 mg
2 mg
40 /80 mg
40 mg
20 mg
5 mg 10 mg 20 mg
20 mg 40 mg 80 mg
-------------
4 mg
80 mg ---------
80 mg ---------
新指南:明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群
ASCVD他汀获益组(>21岁)
心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且 LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险 ≤75岁
LDL-C降幅
是
– 对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他 汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应 风险、药物之间相互作用、患者依从性（Ⅱa,B）
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2014ADA糖尿病指南、高血压指南、2013 ACC/AHA血脂指南内容解读
2014ADA指南变更：
Section I.B. 糖尿病的诊断：明确指出HbA1c是诊断糖尿病的三个指标之一。
Section II.C.1型糖尿病筛查：推荐更具体，特别针对在临床研究中心对1型糖尿病进行筛查。
Section III. 妊娠期糖尿病的筛查检测和诊断：与国家卫生研究所（NIH）近期发布的共识指
南一致，（相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐），新版提供两种筛查和诊断妊娠
糖尿病的方法。
Section V.C. 血糖监测：加入对动态血糖监测系统的相关推荐，如最近获批的对低血糖感应
增强的阈值停泵适用于经常发生夜间低血糖和/或无症状低血糖的糖尿病患者。
Section V.D.2. 2型糖尿病高血糖药物治疗：以往推荐非胰岛素降糖药物的单药治疗3-6个
月无效可加用第二种药物，改为“3个月”。
Section V.E. 医学营养治疗：加入对成人糖尿病患者营养治疗共识声明的最新推荐。
Section VI.A.3. 抗血小板药物：以往推荐表述为“使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗”，改为“使用双联抗血小板治疗方案”。
Section VI.B. 糖尿病肾病：不再使用“微白蛋白尿”和“大量白蛋白尿”术语，分别用白
蛋白尿30-299mg/24h和≥300mg/24h来代替。
Section VI.C. 视网膜病变：以往推荐无视网膜病变的患者每2~3年检查一次，改为每2年
检查一次眼底。
Section VI.D. 糖尿病神经病变：为神经性疼痛的治疗提供了更具描述性的治疗选择。
Section VIII. 特殊人群的糖尿病护理：补充当前对甲状腺和腹腔检查标准的更新推荐。
并纳
入来自SEARCH研究的发病率和患病率新数据。
Section IX.A. 院内糖尿病护理：劝阻住院医疗机构使用滑动胰岛素注射法（sliding-scale insulin，SSI）进行单一治疗。
2014美国高血压指南（JNC8）发布新指南内容简介
（1）60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，
包括糖尿病和肾脏病患者。
（2）噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，
黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内
酯同等地位。
（3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）[The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP]。
（4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了[Some committee members recommend]，而是“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略都可以。
（5）肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中）。
《2013 ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》内容变更与简介
【指南大变化】
新指南的最大变化为取消了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的推荐目标，即对合并有心血管疾病的患者不再推荐LDL-C低于 100 mg/dL、70 mg/dL
的达标值和理想值。
新指南还包括了美国成人胆固醇教育计划指南（ATP 3）的一些实质性变化。
【专家点评】
指南制定专家组主席Neil Stone博士指出，既往指南设定的胆固醇治疗目标目前存在一些
临床应用问题，并且在已接近但尚未达到目标的患者中尤为显著。
此外，LDL-C目标的应
用可能导致非他汀类药物过渡治疗的情况出现，而这些药物尚未被证明能降低动脉粥样硬
化性心血管疾病风险。
心血管风险评估指南制定副主席Donald Lloyd-Jones博士表示，虽然新指南放弃了胆固醇
治疗目标，但并不意味无需重复测定LDL-C，原因在于胆固醇水平仍为患者能否从耐受剂
量的他汀药物中实现最大获益的最佳标志物，并且是患者依从性的重要标志物。
【指南推荐要点】
由于缺乏来自于随机对照试验的证据，更新指南不再对动脉粥样硬化性心血管疾病的一级
和二级预防推荐LDL-C或非HDL-C特定目标。
为使LDL-C水平相对降低，新指南确定了适
当他汀类药物治疗的四组一级和二级预防患者，并要求临床医生专注于减少此类患者的心
血管疾病事件。
上述四组患者及治疗推荐包括：
①伴有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，对其采用瑞舒伐他汀（20—40 mg）或阿托伐他汀（80 mg）等高强度治疗，使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌
证或出现他汀类相关不良事件；
②LDL-C >190 mg/dL，包括家族性高胆固醇血症患者，治疗推荐同上；
③糖尿病患者，年龄40～75岁、LDL-C介于70～189 mg/dL之间、无动脉粥样硬化性心血
管疾病证据，采用中等强度他汀类治疗使LDL-C水平降低30%～49%；
④无心血管疾病或糖尿病证据但LDL-C介于70～189 mg/dL之间且动脉粥样硬化性心血管
疾病10年风险>7.5%的患者，采用中等或高强度他汀类治疗。
对于动脉粥样硬化性心血管
疾病10年风险>7.5%的患者中，高强度他汀类药物治疗则为合理选择。