围术期心血管不良事件风险评估量表
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
围术期心血管不良事件风险评估量表
围术期心血管不良事件风险评估量表
在上一个帖子中我们讨论到了病人如果能够登两楼则说明其心肺功能尚可，
那么有没有更加可靠的能够量化病人围术期危险的方法呢？
事实上目前这种量表还是比较多的，主要是以下几个。
1977年的Glodman评分1
1986年Detsky评分2
1999年的Lee评分3
2007年的NSQIP MICA评分4(American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, myocardial infarction or cardiac arrest)
2013年 American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator
Goldman 和Detsky两个评分由于时间过于久远现在已经很少用了，但是Lee 也称之为RCRI，NSQIP MICA和 NSQIP Surgical Risk Calculator是目前应用最
为广泛的三个评价量表
下表就是Lee评分表格，这个表格相对比较简单，总共6个危险因素，多一
个因素多一分风险。
Lee Index。
心脏病患者VTE风险评估表
心脏病患者VTE风险评估表背景心脏病是一种常见的疾病，而静脉血栓栓塞（VTE）是心脏病患者常见的并发症之一。
为了准确评估心脏病患者患VTE的风险，开发了心脏病患者VTE风险评估表。
VTE风险因素以下是心脏病患者患VTE的主要风险因素：1. 年龄：年龄越大，患VTE的风险越高。
2. 性别：女性患VTE的风险略高于男性。
3. 体重指数（BMI）：超重和肥胖增加了患VTE的风险。
4. 心脏病类型：某些心脏病类型（如心衰和冠心病）增加了患VTE的风险。
5. 心脏手术：心脏手术后，患VTE的风险增加。
6. 静脉导管：使用静脉导管（如中心静脉导管）也增加了患VTE的风险。
心脏病患者VTE风险评估表根据上述风险因素，制定了心脏病患者VTE风险评估表。
该评估表根据风险因素的数量和严重程度进行评分。
评分越高，表示患VTE的风险越高。
以下是心脏病患者VTE风险评估表的几个示例项：评估表还包括其他风险因素和对应的评分。
根据总分数，可以将患者的VTE风险分为低、中和高三个等级。
应用示例以下是使用心脏病患者VTE风险评估表的一个示例过程：1. 收集患者的相关信息，包括年龄、性别、BMI、心脏病类型、是否接受心脏手术以及是否使用静脉导管等。
2. 根据评估表，对每个风险因素进行评分。
3. 将各项评分相加，得到总分数。
4. 根据总分数，将患者的VTE风险分为低、中和高三个等级。
5. 根据患者的VTE风险等级，采取相应的预防措施，如抗凝治疗、机械预防等。
结论心脏病患者VTE风险评估表是一种有效的工具，可以帮助医生准确评估心脏病患者患VTE的风险，并采取相应的预防措施。
通过合理应用该评估表，可以降低心脏病患者患VTE的发生率，并改善患者的预后。
心血管系统疾病的风险评估
心血管系统疾病的风险评估择期进行关节外科手术的患者，进行术前评价包括多个方面：术前的疾病，既往手术史和手术自身有关的风险等。
研究显示，存在心血管疾病的患者的手术风险不仅存在于围手术期间，而且要持续几年，这种风险增加了心血管疾病发病率和病死率。
心脏的疾病和可能在围手术期中发生的疾病包括缺血性冠状动脉病、心力衰竭和心脏瓣膜的疾病。
随着人口的老龄化，围手术期的心血管疾病的发病率在不断上升。
高达18％的患者存在已知或者潜在的风险因素，如冠状动脉病。
在临床病例中，许多患者在术前都会由医生或麻醉师做出快速、粗略的心血管方面的评价。
许多内科医生却认为，这样做并不全面，得出的评价也不正确，不能最大限度地降低出现不良事件的风险，例如出现严重的心肌梗死事件；应该建立全面的测评程序，包括患者的多方面因素，只有这样才能处理好围手术期整个过程的心血管事件。
全面地测评程序可以为患者、社区医生、麻醉师、术者提供临床风险概况，并指导治疗方案。
随着围手术期处理知识的不断增加，不仅能够在术前鉴别出心血管不良事件的最大风险，而且可以形成减少风险的治疗策略。
在过去的几十年中，大量术前的心血管评价指南发展起来。
这些大量围手术期心血管评价的系统和指南都包括几个相同的部分。
例如，病史、体格检查、非负荷心脏超声心动图检查、非介入的心脏负荷试验，以及介入性的冠状动脉血管造影或者是介入性的心脏电生理检查。
同时从术前冠状动脉的再血管化、围手术期的治疗方法以及围手术期的监测这3个方面来减少围手术期心脏并发症。
这些指南也在不断进行完善，以后会加入新的知识来提高围手术期处理的能力。
一、心脏风险指数系统和术前检查的发展在过去25 a中发展了许多风险指数系统，也发展了基于多变量统计分析的计算方法，为非心脏手术患者的围手术期处理带来益处。
这些系统评价了心脏并发症的可能性以及需要进一步评价或治疗的条件。
术前评估要求医生对备术患者进行以下方面的工作：对患者目前健康状况进行临床评价以及提供一个临床风险评估；决定术前是否进一步进行心脏方面的检查；提出围手术期心脏并发症相关处理建议以及为降低风险而需要改变的治疗。
围术期虚弱患者的评估
虚弱的评估
一、Fried虚弱评估量 ▪ Fried于2001年首先提出并制定了5条诊断标准： ▪ 不明原因的体重减轻，肌力减退（握力下降），低体能，运动减
慢（步速减慢）和疲劳。 ▪ 符合3项以上，诊断为虚弱；1~2项，为虚弱前期；符合
二、虚弱指数（FI） ▪ 虚弱指数的评估选取包括躯体、功能、心理及社会等多维健康变量进行
综合评定。虚弱指数量表共包括以上４个方面７０种健康缺陷项目，每 个条目即为一种缺陷，当出现这种缺陷时记“１”，没有时计“０”。 ▪ 虚弱指数的计算公式为：虚弱指数＝存在的缺陷总数／测量缺陷总数。 FI≥0.25提示该老年人虚弱；FI：0.12～0.25为虚弱前期；FI<0.12为无虚弱 老人。
虚弱的评估
▪ 虚弱概念最早来源于老年医学。『虚弱』是指多个系统功能累积 下降，导致机体储备能力和抵御能力下降的状态，涉及神经肌肉 系统、代谢及免疫系统等多系统的生理学变化，这种状态增加了 死亡、失能、谵妄及跌倒、长期住院等不良事件的风险，体现了 老年人健康的异质性。
▪ 虚弱随着年龄的增长而增加，在人口中普遍存在。65岁以上老年 人中虚弱的患病率为7%，80岁以上老年人虚弱的比例高于20%， 90岁以上老年人的比例则高达30~40%。
健康缺陷项目检索表
虚弱的评估
三、虚弱筛查量表（FEAIL量表） ▪ 由国际老年营养学会提出，适用于临床老年虚弱人群的筛查。≥3
条为虚弱，0~3条为虚弱前期，0条为无虚弱健康老人。
虚弱的评估
四、临床虚弱量表 ▪ 在FI上发展而来的临床虚
弱量表是准确、可靠且敏 感的指标，按照功能状况 可分为9级，该量表可评估 老年痴呆患者，易于临床 应用。
高虚弱程度越重。
虚弱的评估
▪ 通过以上各种方法准确的评估老年人虚弱可尽早发现高危人群， 对其不良健康结局进行预测，从而提示医护人员重点关注相关的 高危人群，为不同虚弱程度老年人进一步评估、治疗、采取护理 措施提供参考依据。
心脏科常用风险评估量表
心脏科常用风险评估量表引言心脏疾病是全球范围内最常见的致死疾病之一，因此，心脏科医生常常需要使用风险评估量表来评估患者的心脏健康状态。
通过了解病人的风险因素和评估结果，医生可以制定个性化的预防措施和治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
本文将介绍一些常用的心脏科风险评估量表。
1. Framingham风险评估量表Framingham风险评估量表是一种用于评估患者心血管疾病风险的预测工具。
该量表基于心脏疾病流行病学研究，包括年龄、性别、血压、胆固醇水平、糖尿病等因素进行评估。
通过计算患者的风险分数，可分类患者的心脏疾病风险为低、中、高。
2. Reynolds风险评估量表Reynolds风险评估量表是一种用于评估中年女性心脏疾病风险的量表。
该量表基于大规模流行病学研究数据，包括年龄、家族史、吸烟、血压、胆固醇水平、C反应蛋白浓度等因素进行评估。
通过计算风险分数，医生可以确定中年女性心脏疾病的患病风险。
3. STS心脏外科风险评估量表STS心脏外科风险评估量表是用于评估心脏外科手术患者术后风险的工具。
该量表基于美国胸科医师协会（The Society of Thoracic Surgeons）的大型数据库，包括患者的年龄、性别、病史、心血管疾病情况等因素进行评估。
通过该量表，医生可以根据预测的风险，为患者提供适当的手术方案。
4. GRACE风险评估量表GRACE风险评估量表是一种用于评估急性冠状动脉综合征患者短期和长期死亡风险的工具。
该量表基于全球心脏病研究协会（Global Registry of Acute Coronary Events）的研究数据，包括年龄、心率、血压、糖尿病等因素进行评估。
通过计算患者的风险分数，医生可以对患者的风险进行分类和预测。
5. CHA2DS2-VASc风险评估量表CHA2DS2-VASc风险评估量表是一种用于评估房颤患者血栓栓塞风险的工具。
该量表基于临床研究，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素进行评估。
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。
亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。
日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。
围手术期栓塞风险评估表
围手术期栓塞风险评估表
目前主诊断：
拟手术名称：
风险级别：
▲分值的高低与心脑血管栓塞成正相关。
心脑血管栓塞可导致心肌梗塞、脑梗死，严重者可致死致残。
即使不行手术，分值越大心脑血管栓塞风险越高；如需手术，因手术时间、术前禁食、术中麻醉、术后出血、水电解质平衡紊乱、感染、止血药应用等情况极易诱发原有或潜在的疾病恶化，心脑血管栓塞风险更高。
防范风险措施：
1、大于45岁的择期手术病人，应在开具手术通知单前进行风险评估，由术前麻醉医师会诊时监督。
未评估的（未见本评估表）暂停手术，报告医疗不良事件。
2、预防性处置：2-1低危组病人要控制危险因素，加强健康教育管理。
2-2中危组病人要积极控制危险因素并完善血管B超、头颅CT/MRI、踝臂指数、肌钙蛋白等检测，完善风险告知。
可给予他汀类药物稳定斑块，对伴有房颤的病人，术前术后需有效抗凝。
2-3高危组病人应积极控制风险因素，完善2-2条中检查、告知并给予抗血小板聚集/抗凝、稳定斑块的治疗；如预期手术出血风险较大，术前应桥接治疗，必要时专科会诊处理。
3、中高危组病人手术应由“熟练程度”好的手术医生操作，减少损伤、出血、缩短手术时间。
4、麻醉医生应保障维持血压、容量稳定，保证足够的心脑灌注，尤其是对高危组病人必须进行有创监测。
5、评估人资质应为主治医及以上。
评估人签名：日期：年月日时分。
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围术期心血管不良事件风险评估量表
在上一个帖子中我们讨论到了病人如果能够登两楼则说明其心肺功能尚可，那么有没有更加可靠的能够量化病人围术期危险的方法呢？
事实上目前这种量表还是比较多的，主要是以下几个。
1977年的Gl odman评分1
1986年Detsky评分2
1999年的Lee评分3
2007年的NSQIP MICA评分4(American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, myocardial infarction or cardiac arrest)
2013年American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Cal culator
Gol dman 和Detsky两个评分由于时间过于久远现在已经很少用了，但是Lee也称之为RCRI，NSQIP MICA和NSQIP Surgical Risk Calculator是目前应用最为广泛的三个评价量表
下表就是Lee评分表格，这个表格相对比较简单，总共6个危险因素，多一个因素多一分风险。
Lee Ind ex
NSQIP MICA量表是目前比较流行的量表，有基于网页版的，也有for IOS和安卓系统的APP。
是开源的，但是计算相对复杂，不能手工计算。
基于web版的网址：http://www.surgicalriskcal /miorcardiacarrest
在这个网址上也能找到forIOS的链接。
这个量表基于>20万例病人的基础上计算出来的，计算的结果可以给出一个zhun 准确的百分比，但是只能计算心梗活心跳骤停的几率。
在这个量表中把手术种类进行了更细致的分类，加入了年龄，肌酐的标准为>1.5 mg/dL.加入了ASA分级，增加了病人是否能够独立生活这几项指标。
但是剔除了脑血管病和糖尿病这一指标。
NSQIP Surgical Risk Calculator5针对NSQIP MICA的缺陷进行了改进，包含的指标更多指标。
和Lee量表相比，同样增加了年龄，肌酐则变成了急性肾衰，外科手术类型则更加详细，可以根据CPT编码进行录入。
同样删掉了脑血管病，加入了ASA分级，伤口级别，腹水，脓毒症，呼吸机依赖，转移的肿瘤，激素应用，高血压，性别，呼吸困难，吸烟，COPD，透析，急性肾损伤,BMI和是否急诊手术。
网址：
者个量表给出的结果也非常丰富，下图是一个样表。
主要包括以下几个方面：
严重并发症，所有并发症，肺炎，心脏并发症，手术部位感染，尿道感染，静脉血栓，肾衰，死亡，出院后需要继续护理或者到康复机构的几率。
并且能够给出住院天数。
美国2014年的指南有以下两句话：
Class IIa
1. A validated risk-prediction tool can be useful in predicting the risk of perioperative MACE in patients undergoing noncardiac surgery (37, 114, 115). (Level of Evidence: B) Class III: No Benefit
For patients with a low risk of perioperative MACE, further testing is not recommended before the planned operation (34, 35). (Level of Evidence: B)
这两句话的意思就是
1、这些量表是有用的
2、对于评估出来是风险较低并且行择期手术的病人可以不进行其他的检查
个人观点：
这三个量表各有千秋，特别是第三个量表做的非常全面，但是个人认为其只能作为参考。
对于麻醉科医生来说掌握Lee这个简单的量表就可以了，也就是说总共6个危险因素，多一个就多一份风险。
这个比较靠谱一些！
参考文献
1. Gol dman L, Cald era DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, Burke DS, O'Malley TA, Goroll AH, Caplan CH, Nolan J, Carabello B, Slater EE: Multifactorial ind ex of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845-50
2. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR: Cardiac assessment for patients und ergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk ind ex. Arch Intern Med 1986; 146: 2131-4
3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, Sugarbaker DJ, Donal dson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE, Pedan A, Gol dman L: Derivation and prospective validation of a simpl e ind ex for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-9
4. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik M, Fang X, Miller WJ, Esterbrooks DJ, Hunter CB, Pipinos, II, Johanning JM, Lynch TG, Forse RA, Mohiud din SM, Mooss AN: Devel opment and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011; 124: 381-7
5. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, Hanson AC, Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS: Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Anesthesiol ogy 2008; 109: 596-604。