第十六章 临床决策分析
临床决策分析
临床决策分析在医学领域中，临床决策分析是一项重要的工具，帮助医生们在诊断疾病、制定治疗方案和评估患者风险时做出明智的决策。
通过运用统计学、经济学和决策科学的方法，临床医生能够更好地理解和分析医学数据，从而更准确地作出决策，提供更好的医疗服务。
在临床决策分析中，医生们面临着许多不确定性的因素。
例如，患者的病情可能难以准确评估，不同疾病可能有类似的症状，患者可能对不同治疗方案的反应也不同。
这些因素使得医生们需要借助数据和统计分析来辅助决策。
通过对大量患者数据的收集和分析，医生们可以发现疾病模式和治疗效果的规律，从而作出更准确的临床决策。
临床决策分析的一个关键工具是决策树。
决策树是一种图形化的表达方式，表示在不同条件下可能发生的事件和可能的决策路径。
医生们可以利用决策树来评估不同诊断、治疗方案的优劣，选择最适合患者的治疗方案。
通过对决策树进行概率和成本效益分析，医生们可以评估不同决策的风险和收益，进而做出明智的决策。
除了决策树，临床决策分析还常常使用决策矩阵和决策模型。
决策矩阵是一种表格，将不同决策方案的优劣进行分析和比较。
决策模型则是一种数学模型，用于量化不同决策的风险和效益。
这些工具的使用使得临床医生能够根据数据和系统分析，做出更准确、客观的决策，而不是单凭主观判断。
临床决策分析的另一个重要应用是评估患者的风险。
通过收集和分析大量患者的数据，医生们可以建立风险评估模型，预测患者未来可能发生的并发症或疾病。
这些模型可以帮助医生更好地制定治疗方案，早期预防并发症的发生，提高患者的生活质量和医疗效果。
尽管临床决策分析在医学领域中具有重要的应用价值，但也存在一些挑战和限制。
首先，数据的获取和质量是一个关键问题。
临床数据常常来自多个来源，如医院记录、实验室测试和患者报告，处理这些数据并保证其准确性是一个复杂的任务。
其次，建立准确、可靠的模型和算法也是一个挑战。
医学领域的数据常常具有复杂性和多样性，如何处理这些数据、建立适合的模型仍然是一个研究热点。
临床流行病学(1章)
6、临床流行病学(临床科研设计.衡量与评价) 主编 王家 良 上海科技出版社 2001，（第二版） 7、临床流行病学 主编 黄悦勤；北京人民卫生出 版社 2002 8、临床流行病学 主编 王家良 人民卫生出版社 (卫生部规划教材)2004.（第二版） 9、流行病学 主编 李立明 人民卫生出版社 2006.7 (第五版) 10、流行病学 主编 蓝绍颖 东南大学出版社2003.12 11、现代临床流行病学 主编 林果为、沈福民 复旦大学出版社 2005.3第二版
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第一 章 临床流行病学概论
• 第一节 流行病学发展简史 一、国际
• 临床流行病学起源于：20世纪30年代John Paul 将现代流行病学、生物统计学、临床经济学、医学社 会学的理论与方法应用于临床，解决临床上碰到的问题。 是研究临床医学的一门重要的方法学，从而深化了对 疾病发生、发展和转归的宏观认识，提高对疾病诊断和 治疗水平。 临床流行病学的精华“设计、测量、评价” 简称“DME”
床边流行病学
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临床流行病学常研究的问题
项目 *正常/不正常 疾病诊断 疾病频率 危险因子 预 后 研究的问题 是病人？是正常人？正常范围？ 诊断方法和手段的真实性、可靠性如何？ 该病在人群中发生的频率多少？常见，不常见？ 分布？ 有那些因素与疾病发生有联系？其危险度的估 计？ 疾病发生的结局？病人在一定时间内存活的可 能性大小？
2012-10-22
practice
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• 1970-80‘s(对现代临床流行病学 有贡献的几位学者） –Sackett DL –Feinstein AR –Fletcher RH
2023年循证医学知识点总结
循证医学:是遵照科学证据旳医学,指旳是临床医生在获得了患者精确旳临床根据旳前提下,根据自己纯熟旳临床经验和知识技能,分析并抓住患者旳重要临床问题,应用最佳旳和最新旳科学证据,作出科学旳诊治决策,联络详细旳医疗环境,并获得患者旳合作和接受,以实践这种诊治决策旳详细医疗过程。
循证医学旳基础:①素质良好旳医生;②目前最佳旳研究证据;③临床流行病学旳基本措施和知识;④患者旳参与及合作;⑤必要旳医疗环境和条件。
循证医学实践旳目旳:①弄清疾病发病旳危险原因,为疾病旳防治提供根据;②提供可靠旳诊断根据;③协助医生为患者选择目前最科学、合理旳治疗措施;④分析和应用增进患者康复旳有利原因,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理旳最佳研究证据,增进管理决策科学化。
医学实践旳基本环节:①提出明确旳问题;②系统检索有关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践深入提高。
证据旳质量旳分级:①第一级:按照特定病种旳特定疗法搜集所有多种质量可靠旳随机对照试验后所作旳系统评价;②第二级:单个旳大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机措施分组旳研究(如设计很好旳队列研究、病例—对照研究或无对照。
④第四级:无对照旳系列病例观测⑤第五级:专家意见。
医学怎样评价证据与否最佳?①首先是分析评价证据旳真实性;②另一方面是评价其对于临床医疗实践与否具有重要价值;③最终是分析与否能合用于面临旳临床问题。
Meta分析旳目旳是:①增长记录学检查效能;②定量估计研究效应旳平均水平;③评价研究成果旳不一致性;④寻找新旳假说和研究思绪。
Meta分析旳指征是:目前认为Meta分析重要合用于随机化对照试验(RCT成果旳综合,尤其存在如下指征:①需要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新旳试验;②目前没有能力开展大规模旳临床试验;③有关药物和其他治疗,尤其是副作用评价措施旳研究;④研究成果矛盾时。
Meta分析旳基本环节:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入原则旳研究;④纳入研究旳质量评价;⑤提取纳入文献旳数据信息;⑥资料旳记录学处理;⑦敏感性分析;⑧形成成果汇报。
临床决策的影响因素与决策分析方法
临床决策的影响因素与决策分析方法临床决策是医生在面对疾病诊断、治疗及预后等问题时所作出的决策。
这些决策直接影响着患者的健康状况和治疗效果。
然而，临床决策并非只依赖于医生的临床经验和专业知识，还受到许多其他因素的影响。
本文将探讨临床决策的影响因素，并介绍几种常用的决策分析方法。
一、影响临床决策的因素1. 患者因素患者的个体特征、病情及态度等因素对临床决策有着重要影响。
个体特征包括性别、年龄、遗传因素等，这些因素会对疾病的发病率、临床表现及预后等方面产生影响。
此外，患者的病情也是决策的重要考虑因素，病情的轻重程度、复杂性以及合并症等都会影响医生制定治疗方案的选择。
患者的态度也是影响决策的一个重要因素，不同的患者对治疗方式有着不同的偏好和期望，这需要医生在决策时兼顾患者的意见与诉求。
2. 医生因素医生的知识水平、临床经验和专业背景等因素对临床决策起着至关重要的作用。
医生的专业知识需要不断更新，尤其是在快速发展的医学领域，及时了解最新的治疗方法和疗效评价是做出科学决策的基础。
临床经验也同样重要，只有经过大量的实践和患者管理，医生才能积累出丰富的经验并对不同情况做出正确的判断。
此外，医生的个人价值观和对医学伦理的把握也会对临床决策产生影响。
3. 医疗资源与政策因素医疗资源的充足与否、医保政策以及治疗费用等因素也会影响临床决策。
在医疗资源匮乏的情况下，医生可能需要根据优先级和紧急程度来制定治疗方案。
医保政策和患者的经济能力也会限制医生在治疗选择上的自由度。
这些因素需要医生在决策时全面考虑，确保在资源有限的情况下取得最佳的治疗效果。
二、决策分析方法1. 决策树分析法决策树是一种直观的分析工具，通过将决策问题分解为一系列连续的决策节点和结果节点，帮助医生系统地分析不同可能性的结果并制定最优决策。
决策树分析法不仅适用于复杂的医疗决策，也可用于风险评估、临床路径规划等方面。
2. 概率统计分析法概率统计分析法通过收集和分析大量的患者数据，帮助医生评估不同治疗方案的效果和风险。
临床决策分析课件
如果选择手术，虽然有益于解决问题，减少发生脑卒中的 可能性，但是却有围手术期间发生脑卒中和死亡的风险
（二）确定各种备择方案，构建决策分析框架
决策目的是进行决策分析的前提要素；
例如： ① 确定疑难疾病的最佳诊断或治疗措施 ② 决定是否要进一步检查以明确诊断 ③ 为某一个体病例选取最佳的诊治方案。
（二）决策变量
决策变量即为决策依据，也就是最佳临床研究证 据。
最佳临床研究证据是指应用临床流行病学有关原 理和方法，并参照医学研究的质量评价标准，确 定为真实可靠、当前最新、且有重要临床应用价 值的成果或证据。
复杂的临床问题数量化，并选出最佳行动方案的过程。 实质是临床医生利用流行病学和临床研究等的信息资料来选
择最优临床诊疗方案的过程。 临床决策分析的常见方法有决策树分析法、阈值分析法等。
二、临床决策分析的基本要素
决策目的 决策变量 决策主体 决策环境
（一）决策目的
决策目的是指需要通过临床决策分析来帮 助临床医生解决的具体问题。
确立解决该临床问题的各种决策备选方案、可能出现的各 种健康状态，如“检查和不检查”、“手术治疗和保守治 疗”、“显效和无效”等。
通过了解与决策有关的各种客观情况，如病人的具体病情、 家庭经济状况、副作用、疾病的可能转归等，构建决策分 析的框架，如构建决策树。
在决策框架中，还要勾画出各个备选方案的中间状况及可 能的结局情况。
（三）决策主体
临床医生几乎要参与所有的过程，因而高 素质的临床医生是临床决策的主体。
临床决策分析的应用培训课件
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临床决策分析的应用
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患者面临多种选择和多个结局
① 接受检查：A 排队诊断，顺利生下正常婴儿， 或引起流产或胎儿损伤；B 发现异常，终止妊 娠。
② 不接受检查：A 自然流产; B 生产正常婴儿；C 生产畸形婴儿。 医生在面临这种多个选择方法，且有多个不 确定性结果的决策时，甚为困难，如何为患者 提出建议？
学习目的
熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问 题检索临床决策分析
掌握评价临床决策分析质量的方法 掌握如何运用临床决策解决具体临床问题
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临床决策分析的应用
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病案
39岁孕妇，G1P015+2 ,宫内孕活胎 曾因不育治疗5年，产科检查正常 孕妇及家人对即将出生的婴儿非常期盼，
但担心胎儿是否正常
策证据
3、决策分析研究结果是否真实？ （1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结
局？
（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确 的、敏感的方法？
（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用 值？
（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？
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临床决策分析的应用
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临床决策分析的应用
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临床决策分析的应用
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临床决策分析的应用
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Cost utility of diagnosis and the
risk-based threshold
▪ Background
Prenatal testing guidelines recommend offering amniocentesis or chorionic villus sampling to women aged 35 years or older, or who have been found by screening to be at a similarly high risk of giving birth to an infant with Down's syndrome or another chromosomal abnormality. This threshold was chosen, in part, because 35 was the approximate age at which amniocentesis was cost beneficial when testing guidelines were developed in the USA in the 1970s. We aimed to assess the economic validity of thresholds based on age or risk for offering invasive prenatal diagnosis
循证医学—临床决策分析
循证医学—临床决策分析循证医学是基于证据的医学实践方法，旨在促进临床决策的科学和准确性。
其中一个重要的分支是临床决策分析，它通过对不同治疗方案的评估和比较，帮助医生做出合理的治疗选择。
本文将介绍循证医学和临床决策分析的基本概念和方法，并探讨其在实际临床中的应用。
一、循证医学的概念循证医学是一种基于科学证据进行医学实践的方法。
它强调医疗决策应该基于最新、最可靠的临床研究证据，而不是依赖于个人经验或旧有的观点。
循证医学通过系统地收集、评估和应用临床研究的结果，帮助医生做出更可靠和适合特定患者的决策。
二、临床决策分析的原理临床决策分析是循证医学的重要组成部分，它基于经济学和决策分析的原理，帮助评估和比较不同的治疗方案。
其核心思想是通过系统地收集和整合各种证据，以支持医生选择最适合患者的治疗策略。
临床决策分析一般包括以下步骤：1. 提出问题：明确需要做出决策的具体问题，并确定评估的目标。
2. 收集证据：通过系统回顾和分析相关研究文献，获取有关治疗方案的相关信息。
3. 评估证据质量：评估所收集证据的质量和可靠性，包括样本规模、研究设计和结果的统计学显著性等因素。
4. 数据合成：将不同研究的结果进行综合和比较，以获得全面和可靠的结论。
5. 建立模型：根据收集到的证据和数据，建立数学模型或决策树来比较不同治疗方案的效果和成本。
6. 分析结果：通过计算不同方案的效用、成本效益比或其他评价指标，进行结果的分析和解释。
7. 做出决策：根据评分结果，结合临床经验和患者偏好，最终做出决策。
三、循证医学在实际临床中的应用循证医学和临床决策分析在实际临床中有着广泛的应用价值。
以下是几个常见的例子：1. 药物治疗选择：对于某些疾病，存在多种不同药物治疗方案。
循证医学和临床决策分析可以帮助医生评估不同方案的疗效、安全性和成本效益，从而选择最佳治疗策略。
2. 高风险手术决策：对于一些高风险手术，循证医学可以提供有关手术效果和术后并发症的证据。
循证医学考试重点总结
循证医学考试重点总结第01章绪论1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。
因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。
2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。
3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。
4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。
前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。
7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。
8、循证医学有着强烈的临床性9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。
e、改善患者预后。
F、促进卫生管理决策。
G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
第02章提出临床需要解决的问题1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。
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定性决策存在的问题
定性分析难以全面考虑和准确衡量各方面 因素对决策的影响，难以给出确切答案。
特别是在面对可能危及患者生命、严重影 响患者健康、给患者带来沉重精神压力或 经济负担等重大决策问题时，经验的决策 就显得不够科学和慎重。
3
医生面对诊断和治疗决策问题
是否需要使用昂贵的或对患者有损害的诊断技术 以进一步明确诊断？
手术摘除？放射疗法？还是保守的药物治疗？ 立即手术？还是进一步观察，待明确诊断后再安
排治疗？ 哪一种诊断或治疗方案更符合费用效益原则？是
否需要增大投入以获得更好的效果？
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医生通常进行定性决策
医生 备选方案
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效用（utility）？
问题：
1. 你愿意接受为了避免残疾而需冒死亡危险的治 疗措施吗？死亡危险的概率是多大时你可能接 受，10%、5%、还是其他？
2. 你愿意用10年完全健康的生命换取20年需半卧 床处于患病状态的生命吗？若不愿意，多少年 你能接受？
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效用（utility）？
答案不同反映了人们因心理、感受和意愿不同而 造成对风险所抱态度不同，更深入地说是造成在 价值判断上的差别。
有一个明确具体的目标（objective） 有两个及以上可选方案（project） 由谁做出决策即决策者（decision maker） 现有条件或环境（condition）
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决策的基本特征
是基于已知进行的理论推断，而非真实的 实验研究。
受决策者的影响。在临床决策中，诊治方 案的好坏应取得患者的认同，患者是重要 的决策者。
7
决策分析（decision analysis）
充分利用收集到的信息或证据，通过建立 数学模型，将各备选方案的利弊和不确定 性有机地整合在一起加以比较，定量地确 定优劣，以实现科学决策。
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临床决策分析（Clinical Decision Analysis）
是指在临床诊断和治疗实践中，为实现预 定目标，在充分收集和认识现有信息的基 础上，通过建立数学模型，对各种备选方 案及其可能产生的各种结局做出定性的分 析和定量的计算，依此选择和决定最佳诊、 治方案的过程。
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第二节 评价指标与 效用理论
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评价指标
临床上评价治疗效果的指标很多： 有效率、治愈率、病死率、生存率、期望寿命等
具体选用哪个指标，取决于决策所确定的目标。 决策目标应考虑全面和长远，治疗效果既应包含
对寿命的影响，也应包含对生活质量（包括精神 心理因素）的影响，故应注意选用与之相适应的 评价指标。
第十六章
临床决策分析
Clinical Decision Analysis
Dr. Aizhong Liu School of Public Health, Central
South Univerity
1
第一节 概述
2
什么是决策（decision）？
决策者
目标
途径
决策是指为实现预定目标， 在现有条件（环境）下，从 若干可选方案中选择最佳方 案的过程。
效用虽然是主观的价值判断，但这种判断是基于 客观实际做出的，只不过同时加载了个人的心理 因素。
用效用作为评价指标，更符合决策本身的内在特 征，使决策分析结果更具说服力。
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效用——确定方法
效用是一个无计量单位的指标 习惯上，常常赋予各种结局中最好的一个效用值 为1，最坏的一个为0，居于中间的按其好坏依次 赋予1到0之间的值。
受现有条件或环境的影响
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决策的类型
确定型：备选方案实施后只可能出现一种结局， 即该结局发生的概率是100%。
风险型：备选方案实施后可有多种结局，实施前 不能肯定出现哪一结局，但是可以利用已有信息 和相关方法预先估计各结局发生的概率。
不确定型：备选方案实施后可有多种结局，实施 前不能肯定出现哪一结局，而且无法预先估计各 结局发生的概率。
9
什么是最佳诊、治方案？
准确的诊断和好的治疗效果 时间短、花费低、患者痛苦少 准确的诊断是为了获得好的治疗效果；治
疗效果既包含对寿命的影响，也包含对生 活质量（包括精神心理因素）的影响，应 考虑全面和长远。
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决策的基本框架
面对 决策者
方案A 方案B 方案C
┇
选择
最佳 方案
实现 标
现有条件或环境
在医学领域，身心完全健康和死亡常被看作最好 和最坏的结局，分别取效用值为1和0。
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感染乙型肝炎病毒后各种结局的效用标尺（模拟）
效用 1
0.8 0.6 0.4
结局 1 最好结局（无症状一过性感染） 0.98（无症状病毒携带） 最 0.9好0（结慢局性（迁无延症型状肝一炎过）性感染） 最好结局（无症状一过性感染） 0.75（慢性活动型肝炎） 最好结局（无症状一过性感染）
III 最 优 化 选择求解方法，求出最优解。
IV 解的评价 通过灵敏性分析，对求得的解进行分析和评价。
V 决 策 最后，确定最佳方案。
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什么是好的决策？
是否同时考虑了现在和将来 是否包括了所有的重要方案和结局 是否注重了决策者的心理、感受和意愿 是否充分利用了现有可靠的信息 是否考虑了证据不确定性的潜在影响
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决策分析的基本方法
对现有信息的充分收集和认识是基础 基本理论是运筹学和概率论 建立模型是核心 相关计算机软件应用是手段 卫生经济学评价是重要内容
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决策分析的基本步骤
I
提出问题
提出需要解决的问题，确定目标，并分析问题 所处的环境和约束条件。
II
建立模型
用数学语言描述问题，建立模型，并确定各有 关参数。
决策者的主观因素——反映在对具体事物的价值 判断上——自然会渗透在决策的过程中，必然影 响对方案的选择。
在临床决策中，患者是重要的决策参与者，必须 考虑他们的心理、感受和意愿，并基于他们的价 值判断来选择最佳方案。
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效用（utility）？
效用就是决策者对具体事物的主观价值判断。它 是决策者对当前处境的体会、对未来的预期、对 风险所抱态度以及个人性格特征等多种心理因素 的综合反映。
基于
书本知识 自己的经验 同事的意见
决策
直觉的（intuitive） 经验的（empirical） 定性的（qualitative）
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决策问题往往比较复杂
各备选方案均有利弊，需要权衡、折中后 方可确定最佳方案。
实施某方案后其结局往往是不确定的
每项诊断技术并非百分之百准确，均会产生假 阳性和假阴性。