雾化共识解读-儿童慢性咳嗽的经验性治疗-2018-(1)

01 儿童慢性咳嗽的流行病学现状 02 儿童慢性咳嗽的疾病特征和病理机制 03 儿童慢性咳嗽的诊治策略
咳嗽反射增强的调节
CVA、典型哮喘、EB、AC、PIC、上呼吸道感染等各种病因
多种炎症细胞和炎症反应参与下，导致咳嗽敏感性增高，咳嗽反射增强
EB：嗜酸性粒细胞性支气管炎，AC：变应性咳嗽
Chung KF, et al. Lancet. 2008;371(9621):1364-74.
洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274
预先使用布地奈德组（n=6）： 抗原激发后气管黏液转运速度无 明显下降
气管黏液转运速度 （占基线%）
＊和其他组相比，P＜0.05
抗原组（n=13）：抗原激发 后气管黏液转运速度下降
抗原 抗原+布地奈德
PBS 仅布地奈德
时间（h） 气管黏液转运速度：黏膜纤毛清除能力的标志；PBS：磷酸盐缓冲液
血管扩张 新生血管形成
肥大细胞
神经激活
嗜酸性粒细胞 上皮脱落
嗜中性粒细胞
血浆渗出 水肿形成
上皮纤维化
感觉神经激活 胆碱能反射
成纤维细胞增殖和胶原合成
平滑肌细胞肥厚/增生
气道炎症导致黏液分泌过多、黏液排出受阻，血浆渗出等病理变化，引起黏膜 水肿，气道高反应性，气道阻塞。
纤毛细胞(n/mm2) 纤毛细胞
01 儿童慢性咳嗽的流行病学现状 02 儿童慢性咳嗽的疾病特征和病理机制 03 儿童慢性咳嗽的诊治策略
可作诊断性治疗，按CVA、 UACS、PIC、GERC顺序进行。 要考虑AC的可能
2
1
3
4
强调治疗后随访和再评估，即：观察（watch）、等待（wait）和随访（review）原则1,2
干性咳嗽可初始给予ICS[雾化布地奈德 (BUD) 1mg bid]治疗2~3周后再次评估，如果反应良好考虑 为激素敏感性咳嗽，可以继续ICS(如布地奈德，0.5~1mg bid,4-8周）对抗生素及止咳治疗无效的湿 性咳嗽，如果对SABA有反应或支气管舒张试验阳性，可考虑雾化吸入布地奈德诊断性治疗（如：布地 奈德，1mg bid,2周）。2,3
布地奈德治疗3个月后，气道炎症指标开始逐渐下降，且CVA组下降速度较典型哮喘组更快。
诱导痰IL-5水平变化情况
诱导痰EOS（%）变化情况
IL-5（pg/mL) 嗜酸性粒细胞（%）
最重要的 Th2相关性 细胞因子之 一，参与气 道炎症过程
随访时间（月）
典型哮喘组
（n=26）
CVA组
（n=35）
健康对照组
平滑肌细胞 β2受体增加 细胞因子释放减少
3. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:587-95 4. Hay DW, et al. Chest. 1997;111(2 Suppl)35S-45S.
• 慢性咳嗽患儿，以CVA患者为例
CVA患者的诱导痰IL-5和嗜酸粒细胞水平显著高于健康对照组。
• 没有证据表明咳嗽的诊疗管理 应取决于咳嗽的持续时间或严 重程度。
*使用2006 ACCP 儿童慢性咳嗽评估指南中的咳嗽临床路径， 其中雾化吸入ICS是儿童慢性咳嗽经验性推荐治疗方案
与延迟干预相比，患早者期百干分预比显著增加无咳患儿比例
60%
54.3%
P=0.0001
40%
29.5%
20%
无咳嗽患者比例(%)
慢性咳嗽的病理机制，多种炎症细胞和炎症反应参与下，导致咳嗽敏 感性增高，咳嗽反射增强1。
多种病因（CVA、EB、AC、PIC）引起的咳嗽与气道炎症相关2,3。 气道炎症可导致气道黏膜屏障损伤4，粘液分泌过多和血浆渗出等病理
变化5。慢性咳嗽患儿气道上皮纤毛细胞数量仅为健康对照者的1/3，且 与炎症程度负相关6。
香港地区对1660名中小学生（8-12岁）的父母完 成了呼吸道症状问卷调查（2001），结果显示最 近1年儿童慢性咳嗽（>3个月）患病率为6.4%
• 我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，
涉及全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。
ICS治疗组
1.80（1.36） 10.7（1.63） P<0.0001
• 一项研究观察CVA患者接受长期ICS治疗期间，诱导痰中炎 性介质水平和气道高反应性的改善情况。共包括35名CVA患 者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德 400μg/d治疗2。
PC20FEV1(mg/ml)
0% 早期干预
（平均干预时间：1.94周）
延迟干预 （平均干预时间：5.1周）
一项多中心随机对照研究，纳入272例慢性咳嗽儿童，分别接受使用咳嗽临床路径早期干预或晚期干预，主要终点为评估第 6周咳嗽痊愈和咳嗽特异性生活质量评分。
PC-QOL分值
*使用2006 ACCP 儿童慢性咳嗽评估指南中的咳嗽临床路径， 其中雾化吸入ICS是儿童慢性咳嗽经验性推荐治疗方案
• 结果显示，CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位（ 41.95% ）， PIC为第三位
（ 21.73% ）。 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究（2012）2
G列ER1C
11.00%其他
PIC
0.62%
CCVVAA
21.72U%ACS 41.95%
24.71%
CVA：咳嗽变异性哮喘；UACS：上气道咳嗽综合征； PIC：呼吸道感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽
CVA组
（n=35）
健康对照组
（n=24）
与治疗第1周相比，治疗1-3周患儿的日间和夜间症状评分显著降低，且持续 至第7周。
降低日间症状评分
*与前一时间节点相比 P <0.001
降低夜间症状评分
*与前一时间节点相比 P <0.001
*
*
*
*
*
*
• 为期7周，903名（≤5岁），全国多中心、开放、非干预临床研究， 雾化吸入布地奈德1-2mg/d，观察治疗第1、3、5、7周时，症状评分、疾 病控制、支扩剂的使用和症状控制改善情况
(n/mm2)×103
慢性咳嗽患儿气道上皮纤毛细胞数量 为健康对照者的1/3
2,400
纤毛细胞
2183.84
1,800
1,200 600
741.57
0
健康对照组 慢性咳嗽组
气道上皮纤毛数量 与炎性细胞显著负相关
r=-0.826 P<0.011
炎性细胞指数（%）
一项观察性研究，7例患有慢性咳嗽至少3个月的学龄儿童，2例健康人作为对照，检测支气管上皮纤毛细胞、炎症细胞等， 并评估其相关性。
慢性咳嗽
病程超过4周
• 特异性咳嗽（咳嗽为特定疾病的症状，如百日咳、肺结核、 呼吸道感染等）
• 非特异性咳嗽（通常所指的慢性咳嗽）：是指咳嗽为主要或唯 一的临床表现，病程>4周，胸部X线未见明显异常者2。
注：ICS雾化共识论述的慢性咳嗽侧重在非特异性咳嗽
激素敏感性咳嗽
EB
嗜酸粒细胞性 支气管炎
PIC
（n=24）
• 35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均予布地奈德400μg/d治疗 • 观察1年ICS治疗期间，诱导痰中炎性介质水平和气道高反应性的改善情况
Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868
随访时间（月）
典型哮喘组
（n=26）
7.2%
美国西雅图对2397名中学生（11-15岁）采用书 面和视频呼吸症状问卷进行了一项横断面调查 （2006），结果显示慢性咳嗽患病率为7.2%3
• 目前缺乏儿童慢性咳嗽大规模流行病学研究，地区性的调查表明我国慢性儿童咳嗽发病率高， 3~14岁儿童出现慢性咳嗽的发生率为4.6%~13.7%，6岁以前儿童发病率尤其高。
-
-
+ （或呈一过性）
-
-
+
+
总是 （基于定义）
少见
↑
不清楚
炎症细胞
基底膜
气道腔 上皮渗漏
血浆渗出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
毛细血管
内皮
毛细血管后微静脉渗漏
炎症刺激引起气道微血管和黏膜通透性增高，血浆渗出物可能导致上皮 脱落，黏膜纤毛运输障碍，小气道狭窄和粘液栓形成
巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞
粘液栓
粘液分泌过多
感染后咳嗽
CVA
咳嗽变异性哮喘
AC 变应性咳嗽
UACS
GERC
上气道咳嗽综合征
胃食管反流性咳嗽
基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童 在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽1。
澳大利亚儿童调查（1999）
美国西雅图中学生调查（2006）
35%
5-7岁 8-11岁
30%
雾化共识解读-儿童慢性咳嗽的经验性治疗2018-(1).pptx
01 儿童慢性咳嗽的流行病学现状 02 儿童慢性咳嗽的疾病特征和病理机制 03 儿童慢性咳嗽的诊治策略
• 咳嗽是儿童就诊的最常见的症状之一1
根据咳嗽持续的时间分类1,2：
急性咳嗽
病程在<2周 慢性咳嗽根据病因分类1：
迁延性咳嗽
病程在2～4周
多种病因引起的咳嗽与气道炎症相关，糖皮质激素多个环节多渠道抗炎， 抑制气道炎症损伤，减少粘液分泌过多和血浆渗出，修复气道黏膜。
巨嗜/树突状细胞
数量↓细胞因子释放↓
Th2细胞 数量↓
粘液腺 粘液分泌↓
过敏原
肥大细胞 细胞因子释放
↓