2011ASM慢性咳嗽经验性治疗
慢性咳嗽的经验性治疗
慢性咳嗽的经验性治疗病因诊断是慢性咳嗽诊治成功的基础，但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。
因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。
慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。
经验性治疗应遵循以下几条原则。
1. 推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC 和GERC。
对于无明显临床特征提示潜在病因者，建议采用以常见病因为导向的阶梯性、序贯性治疗策略（2C）。
2. 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。
了解患者的咳嗽时相及伴随症状对慢性咳嗽病因诊断有一定的参考价值（2B）。
如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA 进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC 的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。
咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。
3. 建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB 及AC）、UACS 和GERC 进行经验性治疗（2C），有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率。
建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗（2C）。
怀疑激素敏感性咳嗽者，建议口服小剂量激素治疗5~7 d 或吸入ICS 治疗4 周，症状缓解后采用吸入ICS 维持治疗8 周以上（2C）。
4. 咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕慢性咳嗽患者，建议使用抗菌药物治疗（2D）。
多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。
慢性咳嗽的经验一体化治疗
如何进行有效的治疗？
内容
慢性咳嗽以及主要病因 慢性咳嗽的经验一体化治疗 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗
慢性咳嗽经验性治疗的概念
病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的 盲目性，提高治疗成功率
UACS的诊断
- 咳嗽为最常见的主诉，有滴流物入喉的感觉、需要清喉、咽喉痒、鼻充血或鼻涕、 常伴声嘶
- 体格检查鼻咽部显示粘液或粘液脓性分泌物或粘膜的鹅卵石样表现 - 上述标准中没有一个是敏感或特异性的，在一些患者中，慢性咳嗽可能是UACS唯
一的症状，被称为沉默的UACS - UACS常以经验性治疗作为诊断基础。因为鼻后滴流和清喉为大多患者的主诉。当
病史表现
咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴 流感 夜间刺激性咳嗽
咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心
干咳，无气道高反应性
可能的病因
UACS CVA GERC EB
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.
UACS诊断以经验性治疗为基础
ACCP指南和中国《咳嗽诊治指南》 关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程
ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂; NAEB：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎
1. Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl): 1S-23S. 2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.
中医治疗慢性咳嗽的思路及经验总结
2016.11论著·论述47●甘肃省五级中医药师承教育工作支持项目。
中医治疗慢性咳嗽的思路及经验总结樊 敏1 宋华平1 童亚芳1 蒋文生21甘肃医学院 甘肃省平凉市 744000 2平凉市人民医院 甘肃省平凉市 744000【摘 要】咳嗽是人体祛邪外达的一种表现，治疗时不能单纯地见咳止咳，必须按照不同的病因病机辨证施治。
本文从病因病机、治疗思路等方面总结中医治疗慢性咳嗽的经验，为临床治疗慢性咳嗽提供了可靠的依据。
【关键词】中医；慢性咳嗽；经验总结慢性咳嗽是以咳嗽为惟一或主要症状，时间≥8周、胸部X 线检查无明显异常的一类咳嗽[1]。
临床治疗中存在滥用中枢性镇咳药、抗生素、激素及停药后咳嗽易复发的情况。
中医药或中西医结合治疗慢性咳嗽具有一定的优势，笔者有幸师从蒋文生主任医师，收获颇多。
现将蒋老师以中医治疗慢性咳嗽的思路及经验进行总结如下。
1 外感咳嗽外感咳嗽为六淫之邪从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，或因吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降，多发于天气冷热失常、气候突变的情况下，外邪客于肺而致咳嗽。
常由风寒、风热、风燥引发[2]。
1.1 风寒袭肺证证见咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
临床用疏风散寒、宣肺止咳之法。
方以三拗汤合止嗽散加减。
麻黄5g ，甘草6g ，杏仁5g ，前胡10g ，白前8g ，百部10g ，紫苑8g ，橘红5g ，款冬花12g ，生姜3片，紫苏10g 。
1.2 风热犯肺证证见咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头身痛楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
临床用疏风清热，宣肺止咳之法。
方以桑菊饮加减。
杏仁10g ，连翘15g ，薄荷6g ，桑叶10g ，菊花10g ，苦梗10g ，甘草3g ，苇根30g 。
1.3 风燥伤肺证证见干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
辨治慢性咳嗽经验探要
辨治慢性咳嗽经验探要洪广祥教授从医近60年，临床经验丰富，尤甚于肺系疾病的诊治，率先提出“痰瘀伏肺”为哮病宿根、“治肺不远温”等学术观点，获得同行广泛认同。
有幸随师侍诊，受益匪浅。
现就导师辨治慢性咳嗽的经验总结如下，以飨同道。
总属内伤咳嗽慢性咳嗽是指以咳嗽为主，或惟一症状，咳嗽时间持续超过8周，且X线胸片无明显异常，是呼吸系统常见病、多发病，临床以咳嗽、痰少为主要症状，相当于中医学“咳嗽”病中“久咳”“顽咳”“难治性咳嗽”等范畴。
对于咳嗽的分类，现代多遵张景岳之内伤、外感两类论。
洪教授认为本病应属内伤咳嗽，其理由有：①患者往往病程较长，少有几月，多则数年。
②患者多有气阳虚弱、咽喉不利、过敏体质等内在因素，这才是发病的关键，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。
③尽管慢性咳嗽患者有时可见咽痒、鼻塞、脉浮等外感之象，但这只是导致疾病发作的诱因，只能算是慢性咳嗽的标证或兼症。
确定慢性咳嗽属内伤咳嗽，有助于认识慢性咳嗽病因病机的复杂性和治疗的艰难性；确定慢性咳嗽属内伤咳嗽，强调内因治疗的重要性，有利于减少本病的复发。
病因病机1.外感六淫是发病最主要的诱因六淫外邪还包括烟雾、各种过敏原、雾霾等。
风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，或挟寒、或挟热、或挟湿，其中尤以风邪挟寒居多，正如张景岳说“六气皆令人咳，风寒为主”。
2.失治、误治、调护失宜是发病的重要环节若过食生冷、过饮冷饮、误服清热苦寒之品及大量使用抗生素等，则风寒、寒湿积久不散，易从体表而渐人里，直至深伏肺脏；或邪热被遏，寒热错杂，伏着于肺，致咳嗽难愈。
徒用、过早使用敛涩、镇咳之品，致邪遏肺气，兜涩其邪，则久咳不愈。
3.内因是发病的关键3.1 气阳虚弱多由素体禀赋不足，或多病体弱，或反复咳嗽所致。
洪老师认为气阳虚弱是慢性咳嗽最常见的内因。
肺阳不足，外邪侵袭易搏于经络，留积于体内，邪正相并，气道不利，致久咳不止。
正如《诸病源候论》所言：“久咳嗽者，是肺气极虚故也”。
慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析
慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析【摘要】目的探讨慢性咳嗽的经验性诊断和治疗。
方法通过详细询问病史、查体、基本的实验室及辅助检查，对慢性咳嗽患者64例进行经验性诊断及相应治疗。
结果64例患者初步确定病因：GCSC 36例，占56.3%、PNDs 23例，占35.9%、GERC 5例，占7.8%。
经过第一步的治疗后显效24例(37.5%)，有效15例(23.4%)，总有效39例(60.9%)。
最终治疗有效者50例(78.1%)。
根据治疗反应确定最终诊断情况为GCSC 33例(51.6%)，PNDS 22例(34.4%)，GERC 4例(6.3%)，复合病因5例(GCSC +PNDS 3例，GCSC +GERC 1例，PNDS+GERC 1例(7.8%)，与初步诊断基本一致。
结论引起慢性咳嗽的病因较为复杂，容易被误诊误治。
在客观条件有限或患者拒绝检查时，经验性诊断和治疗就变得愈加重要。
【关键词】慢性咳嗽;经验性诊断慢性咳嗽可以造成许多危害，包括心血管、胃肠道、呼吸系统等的并发症，影响生活质量。
其病因复杂，容易被误诊误治。
特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。
本文对64例慢性咳嗽患者进行了经验性诊断和治疗，现分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料64例患者均来自2008年1月至2011年3月在我院门诊就诊的患者，其中男33例，女31例，年龄16~72岁，平均(34±8.2)岁。
均符合中华医学会呼吸病学会分会于2005年版的《咳嗽的诊断与治疗指南》慢性咳嗽诊断标准。
除外孕妇、近期服用激素、ACEI药物和吸烟者，除外慢性支气管炎、肺部器质性病变患者，除外合并有糖尿病、心衰、肿瘤者等。
1.2 经验性诊断要点慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘(CV A)，鼻后滴流综合征(PNDs)，胃一食管反流性咳嗽(GERC)，嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)，变应性咳嗽(AC)，感染后咳嗽(PIC)等等。
支气管激发试验联合经验性治疗在慢性咳嗽诊治中的临床意义
支气管激发试验联合经验性治疗在慢性咳嗽诊治中的临床意义【摘要】支气管激发试验联合经验性治疗在慢性咳嗽诊治中的临床意义摘要：本文旨在探讨支气管激发试验联合经验性治疗在慢性咳嗽中的临床意义。
通过介绍支气管激发试验的原理和方法，以及经验性治疗在慢性咳嗽中的应用，深入分析了支气管激发试验联合经验性治疗的优势和临床研究结果。
文章对于该治疗方法的潜在应用前景进行了探讨，并展望了未来研究的方向。
这些研究成果对于提高慢性咳嗽的诊治水平具有重要意义，为临床实践提供了有益的参考。
【关键词】支气管激发试验、慢性咳嗽、经验性治疗、临床意义、应用前景、研究背景、研究目的、原理、方法、优势、临床研究结果、探讨、结论、未来研究展望1. 引言1.1 研究背景慢性咳嗽是一种常见的症状，临床上常见于哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症等多种疾病。
虽然慢性咳嗽通常被认为是特定疾病的症状，但有些患者在排除了常见的致咳因素后仍然持续咳嗽，这种情况被称为难治性咳嗽。
慢性难治性咳嗽不仅影响患者的生活质量，还可能导致严重的并发症。
目前，对于慢性咳嗽的诊治仍存在一定的困难。
支气管激发试验是一种新的诊断工具，通过刺激呼吸道黏膜来诱发咳嗽反应，从而帮助医生进一步诊断患者的咳嗽原因。
经验性治疗是指根据医生的经验和临床症状进行治疗，而非根据特定疾病的诊断进行治疗。
本文旨在探讨支气管激发试验联合经验性治疗在慢性咳嗽诊治中的临床意义。
通过深入研究支气管激发试验的原理和方法、经验性治疗在慢性咳嗽中的应用、支气管激发试验联合经验性治疗的优势以及临床研究结果分析，将有助于更好地理解慢性咳嗽的病因和治疗策略，为临床实践提供更有效的指导。
1.2 研究目的本研究旨在探讨支气管激发试验联合经验性治疗在慢性咳嗽诊治中的临床意义。
具体包括以下几个方面：1. 分析支气管激发试验的原理和方法，为进一步研究提供基础；2. 探讨经验性治疗在慢性咳嗽中的应用情况，评估其对患者的疗效及安全性；3. 比较支气管激发试验联合经验性治疗与传统治疗的优劣，寻找可能的优势；4. 分析临床研究结果，从统计学角度评价治疗效果；5. 探讨支气管激发试验联合经验性治疗在慢性咳嗽中的临床意义，为临床医师提供参考依据。
以经验性治疗为主的慢性咳嗽诊治研究
拟诊 胃食 道 相 关 性 咳 嗽 （ ａｔ —ｓｐ ａｅｌ ｅｕｇｔ ｉ ｏｇ ，Ｇ Ｒ ｌ ｇｓｏｅｏｈｇａ ｒｇ ｒｉｔ ｎｃｕｈ Ｅ Ｃ） ７例 （ ６ ８ ，７ １ １ ｒ ａｏ １． ％ １／ ０
ｐｔ ｎｓ ｉ ｅｆｌｗｎ ｈｒｃ ｒ ｔ ｓ ａｉ ｔ ｗｔ ｔ ｌ ｉｇｃａａｔ ｓ ｃ：① ｃｒｎｃｃｕｈｍｏｅｔ ｎ８ｗ ｅ ｓ ② Ｘ ｒｙｎｒ ａ； ｅ ｈ ｈ ｏｏ ｅ ｉ ｉ ｈｏｉ ｏｇ ｒ ｈ ｅｋ ； ａ — ｏｍ ａ ｌ ｃｒ ｎ ａｇ ｔ ｓ —ｏｖｎｎ ｎｙ ｅｉｈｂｔ Ａ Ｅ ）ｄｕｓｔ ａ ｅｔ ｕｒ ｔ ｎｉｅ ｉ ｃｎｅ ｉｇｅ ｚｍ ｉ ｏ ｅ ｏｎ ｎ ｎ ｉ ｒ（ Ｃ Ｉ ｒｇ ｒ ｔ ｎ；④ ｂｅ ｔ ａｃｒ ⑤ ｅｍ ｒａ ｎｅ ； ｓ ｃ ｃｒｎ ｅｒ ａｄｌｎ ｉ ａｅ ⑥ ｃｒ ｎ ｏ ｉｇｍ ｒ ｔａ ０ ｄ ⑦ ｗｔ ｕｔ ｎ ｃｕ ａ ｏａ ｈｏｉ ｈ ａｔ ｎ ｇｄｓ ｓ ； ｃ ｕ ｅ ｕｒ ｔ ｍ ｋ ｏｅ ｈｎ１／ ； ｅ ｓ ｎ ｉ ｄ ｓ ａｄｏｃｐ ｔｎ ｈ ｉｌ
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趔 堡旦 — 生 第３卷第６期 Ｃ ｉＪ【 Ｄｓ１ｅｒ ｉＥｉｏ） ｈ ｊ ｉ（ｌａｏ ｃ ｄ ｎ ． ｎ ｍ ￣ ｎ ｔ ｉ
大学生慢性咳嗽38例经验性治疗分析
1．一般资料38例均为本校在读本科大学生，男17例，女21例，年龄17~23岁，病程2~6个月。38例患者血常规和X线检查均正常，无吸烟史，均用抗生素治疗2周以上，咳嗽症状无改善。根据详细询问病史，仔细查体，结合笔者近30年的临床经验，初步诊断：鼻后滴流综合征或称上气道咳嗽综合征21例，约占55%；胃食管反流征5例，约占13%；咳嗽变异型哮喘或称过敏性气管炎、变应性咳嗽12例，约占32%。
经验性治疗并非无的放矢，而是在常见病因比较清楚的情况下给予病因和针对性治疗[1]，既可以让大学生患者避免花费比较昂贵的检查费，尽快缓解咳嗽症状，还能够避免单纯性镇咳或长期滥用抗生素。
大学生鼻咽部疾病是我们校医院门诊常见病和多发病，虽然鼻咽部疾病患者并不一定会引起鼻后滴流综合征，但是有些鼻后滴流综合征患者咳嗽可能是其主要或唯一症状。本组38例慢性咳嗽患者中22例，约占55%，因此应该加强大学生鼻咽部疾病的防治。咳嗽变异型哮喘12例，约占32%，主要病因与过敏体质和诱发因素有关，，诱发因素主要有以下几方面:一方面是本校地处沿海，昼夜温差较大，另一方面，大学生们因考研和就业压力大，精神紧张，加之于大环境的粉尘花粉和空气污染等，导致咳嗽变异型哮喘发病较多，据近几年临床观察有逐年增多趋势，应引起广泛重视。
3．治疗：对于患有基础病的慢性咳嗽患者，主要针对基础病的治疗，咳嗽症状较重的患者辅助对症治疗；对于咳嗽变异型哮喘治疗原则是：避免接触过敏原，根据患者临床症状给予抗变态反应药和平喘药，如抗组胺药，酮替芬或茶碱类治疗，症状严重患者，可联合吸入或短程小剂量口服糖皮质激素，有心理因素者给予心理辅导。
结果
疗效标准：治疗7天后咳嗽症状明显减轻或消失为3例，占86.8%；无效5例，占13.2%。
参考文献
[1]黄漾,魏为利,丘忠民。慢性咳嗽的经验性治疗.中华全科医师杂志[J].2009,2:112-113.
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病因导向治疗分类(test all, then treat)
赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009
病因导向治疗分类(step by step)
慢性咳嗽 起病前上呼吸道感染史 ACEI
咳嗽无改变
停服 ACEI
咳嗽消失
感染后咳嗽
咳嗽无改变 或减轻
组胺支气管激发试验
诱导痰中嗜酸粒细胞
有
无
+
ACEI相关咳嗽 支气管扩张剂
慢性咳嗽的经验性治疗
南京医科大学第一附属医院
殷凯生
慢性咳嗽概述
定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上 且胸片未见明显异常者 发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40%
Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654
危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能 造成负面影响，降低生活质量
阳性率低，非首选检查
缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非
酸性反流,结果如何解释未达共识 阳性不能预测抗反流治疗效果
经验性治疗是目前推荐的首选诊断和治疗方法
1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727
EB
吸入糖皮质激素为标准治疗
起效慢, 2周以上起效,最大疗效几个月
主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改 为吸入 泼尼松 25-30mg/天 1-2周，后改为吸入
口服激素2周无效，可排除该病
GERC
慢性咳嗽，伴或不伴反流症状 上消化道钡餐：钡剂反流 胃镜：食管炎 食管24小时pH监测 优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助
经验性治疗的实施基础
慢性咳嗽的常见病因已经比较明确
常见病因都有相应治疗措施
UACS CVA EB GERC －抗组胺药物 －支气管扩张剂和糖皮质激素 －糖皮质激素 －质子泵抑制剂
常见病因无恶性疾病
慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)
咳嗽病因 构成比
PNDS
CVA GERD 慢支 支扩
41%
缩短初始治疗时间,尽快缓解症状
减少有创检查痛苦,提高依从性
经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件 经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围
常见病因慢性咳嗽的经验治疗
UACS
CVA
EB
GERC
UACS
病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史 典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉动作 体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡 增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌 物 鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增 厚>6 mm和窦腔液平
上海交通大学附属第一人民医院呼吸科
同济大学附属同济医院呼吸科 中国医学科学院北京协和医院呼吸科
周新
邱忠民 许文兵
中山大学第一附属医院消化内科
沈阳军区总医院呼吸科 浙江大学第二附属医院呼吸科
陈旻湖
陈萍 沈华浩
病因导向治疗的分类
test all, then treat 先全面检查,后针对性治疗
step by step 边检查,边治疗
肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道 反应性增高
支气管扩张剂（β 受体激动剂）治疗有效为确诊 依据 临床怀疑但无法行气道反应性检查证实时，经验 性治疗有助于明确诊断和控制咳嗽
Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S
CVA
支气管扩张剂（口服或吸入）1周，如有效， 继续维持
24% 21% 5% 4%
其它
5%
慢性咳嗽的病因
咳嗽病因
(Brightling CE,1999)
例数（构成比）
PNDS CVA 病毒感染后咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 GERD 原因不明 COPD 支扩 ACEI相关咳嗽 肺癌 肺间质纤维化
20 （24%） 16 （17.6%） 12 (13.2%) 12 (13.2%) 7 (7.7%） 6 (6.6%) 6 (6.6%) 5 (5.5%) 4 (4.4%) 2 (2.2%) 1 (1.1%)
赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006
慢性咳嗽病因分布
咳嗽病因 咳嗽变异性哮喘 病因分布（%） 62.3%（66例）
上气道咳嗽综合征
胃食管反流性咳嗽 感染后咳嗽 ACEI相关 嗜酸细胞性支气管炎
14.1%（15例）
10.4%（11例） 3.8%（4例） 2.8%（3例） 1.9%（2例）
病因未明
4.7%（5例）
GERC
大剂量质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑20-40mg Bid po，或同等效价的PPI
部分患者需辅以促胃动力药（吗丁啉等） 调整生活方式：戒烟、酒和减肥等 用药至少8周才能判断效果，疗程3月以上 药物治疗无效并不能完全排除此病 多数患者1-2周起效，超过4周见效者很少
经验性治疗的策略
临床线索导向策略 常见病因导向策略 诊断流程和经验性治疗相结合策略
病因导向治疗的局限性
明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以 开展 较多辅助检查增加医疗费用 部分有创辅助检查会带来一定痛苦 完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治 周期 少数患者经全面检查仍可能无法确诊 如只能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗 效
经验性治疗
定义：
无病因诊断依据时，根据病情和可能病 因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确 立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治 疗疾病
嘶和胸骨后疼痛等）
临床线索导向策略
虽然疑似病因的经验性治疗取得成功的可能性较大，但 仍应注意其局限性 鼻后滴流感或咽喉清洁感并非UACS所特有，也见于 GERC Pawar S, Am J Rhinol, 2007, 21: 695-701
部分患者缺乏对病因诊断有参考价值的其它症状或体征
20%的UACS可无鼻后滴流感和咽喉清洁感
王志虹等，中国医学科学院学报,2007
940例慢性咳嗽病因分布
咳嗽病因 咳嗽变异性哮喘Байду номын сангаас上气道咳嗽综合征 嗜酸细胞性支气管炎 胃食管反流性咳嗽 感染后咳嗽 病因分布（%） 46%（437例） 32%（304例） 9%（87例） 9%（83例） 6%（60例）
ACEI相关
其他
5%（46例）
1%（6例）
临床线索导向策略
根据病史和临床表现，推测慢性咳嗽的可能病因， 并给予针对性治疗
各种病因的典型临床表现如下：
UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清洁感 CVA：以干咳为主，运动时或夜间咳嗽明显，不伴有喘 息或呼吸困难 EB：以干咳为主，或伴少量黏痰 GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流症状（反酸、烧心、声
French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998
难题：病因复杂，部分病例到处求医，仍然诊 断不明，咳嗽症状无法控制
治疗方法
病因导向治疗：
先明确病因，治疗基础疾病. 标准方法
经验性治疗：
针对可能病因给予试验性治疗. 补充手段
病因导向治疗
定义：
在明确引起慢性咳嗽病因的基础上
中美咳嗽诊治指南研讨会（2005, 广州）
与会专家：Irwins（美国胸科医师学会主席）Fujimura M（日本咳嗽研究会主席）等
广州会议2008.4.3
苏州会议2008.6.27
参加指南修订的单位
卫生部中日友好医院呼吸科 广州呼吸疾病研究所 第三军医大学新桥医院呼吸科 江苏省人民医院呼吸科 南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科 首都医科大学附属同仁医院 林江涛 陈荣昌、赖克方、钟南山 王长征 殷凯生 王秋萍 张罗
Pratter MR, Ann Internal Med, 1993, 119: 977-983
75%的GERC可缺乏典型的烧心和胸骨后疼痛
Irwin RS, Chest 1998; 114:133S–181S
虽有相应病史及临床表现，但不是慢性咳嗽的病因
慢性鼻炎或反流性食管炎, 无症状EB
余莉,邱忠民等, Lung 2010.
表现无特异性,没有确诊检查手段,经验性治疗有 诊断和治疗双重作用
Pratter MR, Chest, 2006, 129: 63S–71S
UACS
第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物 口服数天至1周起效 变应性鼻炎可鼻内吸入激素 伴脓涕脓痰者：加用抗生素
CVA
症状:以干咳为主，日轻夜重，常咳醒，无喘息 体征：肺部无哮鸣音
如不能完全控制,可联合吸入糖皮质激素
无法吸入或吸入激素加重咳嗽时,可先短程 口服激素控制症状,再改吸入 停药又复发,需要较长时间的吸入激素
EB
干咳
无气道高反应性
诱导痰中嗜酸粒细胞增多（≥2.5%）
糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂无效
临床表现提示，但无法行诱导痰检查，可 试用糖皮质激素
Brightling CE，Chest, 2006, 129:116S–121S
慢性咳嗽的病因
咳嗽病因
特应性咳嗽(AC) 咳嗽变异型哮喘(CVA) 副鼻窦支气管综合征(SBS) AC+哮喘 AC+ SBS ACEI相关咳嗽
(Fujimura M, 1999) 例数(构成比)
89 (49. 4%) 28 (15. 5%) 20 (11. 1%) 11 (6. 1%) 10 (5. 6%) 6 (3. 3%)
病因导向治疗
test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵 先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发 试验、诱导谈细胞分析、 24小时食管pH监测、 纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针 对性治疗来确诊 step by step 费用相对少,诊治时间长 先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗 效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检 查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽